許雨喬，宋為娟，夏文穎，倪 芳，陸燕飛

金黃色葡萄球菌是血流感染常見的病原菌之一，占所有血流感染病原菌的20%～25%[1]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）因攜帶多種耐藥基因和毒力基因，對(duì)常用抗菌藥物不敏感，具有較高的發(fā)病率和死亡率，是金黃色葡萄球菌血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。早期預(yù)測(cè)和及時(shí)有效的抗菌藥物治療能顯著改善患者預(yù)后[4-5]。因此本研究回顧性分析了2015—2020 年南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院MRSA 血流感染患者的臨床特征及預(yù)后危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)師早期診斷治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015 年1 月—2020 年12 月本醫(yī)院門診及住院146 例患者血液標(biāo)本分離的MRSA 共146株（剔除同一患者分離的相同菌株），其中4 例患者因資料不全被排除，共142 例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血流感染的診斷參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；②至少一次血液培養(yǎng)出MRSA。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不完整患者。根據(jù)患者治療28 d 預(yù)后將MRSA 血流感染患者分為生存組和死亡組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2 方法

1.2.1 菌株分離鑒定及藥敏試驗(yàn)

血培養(yǎng)采用FX400 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀（Becton Dickinson，美國）及配套的Bactec Plus/F 樹脂需氧培養(yǎng)瓶和Bactec Lytic/10 含溶血素厭氧培養(yǎng)瓶。細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)均采用VITEK-2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（BioMérieux，法國）。藥敏結(jié)果按照美國CLSI M100-S30 標(biāo)準(zhǔn)判讀[8]。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25913。

1.2.2 臨床資料

收集患者臨床資料，包括年齡、性別、就診和出入院日期、入院診斷、入住科室、基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作、MRSA 感染部位及時(shí)間、抗菌藥物使用、實(shí)驗(yàn)室檢查及預(yù)后。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、血清總蛋白、血清白蛋白、D-二聚體、C 反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞采用全自動(dòng)模塊式血液體液分析儀XN-10[B1]（Sysmex，日本）檢測(cè)；PCT 采用IMMAGE800特定蛋白儀（Beckman，美國）檢測(cè)；CRP 采用Cobas e602（Roche，瑞士）檢測(cè)；血清總蛋白和白蛋白采用AU5800 全自動(dòng)生化分析儀（Beckman，美國）檢測(cè)，D-二聚體采用全自動(dòng)血凝分析儀Sysmax CS-5100（Sysmex，日本）檢測(cè)。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素分析，采用logistic 二元回歸模型對(duì)MRSA 血流感染的危險(xiǎn)因素和預(yù)后影響因素進(jìn)行多因素分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受試者工作特征（ROC）曲線確定最佳診斷界值，分析診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 藥敏結(jié)果分析

MRSA 對(duì)青霉素、氨芐西林均耐藥，對(duì)喹諾酮類抗菌藥物耐藥率在50%以上，對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺和萬古霉素均敏感。

表1 MRSA 對(duì)常用抗菌藥物敏感率及耐藥率Table 1 Susceptibility of MRSA strains to antimicrobial agents （%）

2.2 預(yù)后危險(xiǎn)因素的單因素分析

142 例MRSA 患者中男性110 例，女性31例，年齡16～92 歲，平均（60.1±17.5）歲，主要分離自監(jiān)護(hù)病區(qū)和腎內(nèi)科?；颊叨嗪喜⒒A(chǔ)疾病，依次為高血壓（50 例，35.2%）、惡性腫瘤（32例，22.5%）、心血管疾?。?2 例，22.5%）、慢性腎臟病（22 例，15.5%）和腔隙性腦梗死（16 例，11.3%）等。惡性腫瘤以胃癌（11 例）和胰腺癌（6例）為主；心血管疾病主要為瓣膜性心臟病（9 例）和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟?。? 例）。

患者治療28 d 后生存99 例，死亡43 例，死亡率為30.3%。兩組患者在基礎(chǔ)疾病（高血壓、腔隙性腦梗死、合并感染性休克）、醫(yī)院事件（輸血和入住ICU）、侵襲性操作（手術(shù)和氣管插管）、合并呼吸系統(tǒng)感染和感染前經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物均存在差異（P＜0.05）。見表2。合并呼吸系統(tǒng)感染的患者中88.0%（22/25）為呼吸系統(tǒng)感染繼發(fā)血流感染。

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中死亡組患者血清PCT 水平高于生存組（P＜0.05），總蛋白低于生存組（P＜0.05），白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白蛋白、D-二聚體兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 血清PCT 對(duì)預(yù)后診斷的價(jià)值

死亡組患者PCT 水平顯著高于生存組，P＜0.001（見表2）。ROC 曲線顯示血清PCT 值預(yù)測(cè)MRSA 血流感染患者預(yù)后具有較高AUC值（0.723），診斷界值為1.08 μg/L，靈敏度73.3%，特異度66.2%。見圖1。

2.4 預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素logistic 回歸分析

表3 結(jié)果顯示合并感染性休克和合并呼吸系統(tǒng)感染是MRSA 血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表3 MRSA 血流感染患者死亡危險(xiǎn)因素多因素分析Table 3 Multivariate analysis of factors for death of patients with MRSA bloodstream infection

3 討論

本研究從血液標(biāo)本中分離MRSA 的患者以男性、老年檢出率高，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]，老年患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，對(duì)病原菌的抵抗力弱，臨床醫(yī)師應(yīng)給予重視。MRSA 血流感染患者主要來自監(jiān)護(hù)病區(qū)和腎內(nèi)科，與患者基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。因細(xì)菌耐藥狀況的地域差異性，本院藥敏試驗(yàn)顯示MRSA 對(duì)喹諾酮類抗菌藥物耐藥率在50%以上，高于全國水平[9]，未發(fā)現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺和萬古霉素耐藥菌株。

PCT 是臨床反映患者炎性反應(yīng)的生物標(biāo)志物，在炎性早期即顯著升高，且與患者感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)[11]。已有研究表明PCT 可作為判斷血流感染的觀察指標(biāo)[12]，本研究結(jié)果證實(shí)PCT 值與MRSA 血流感染患者預(yù)后也呈正相關(guān)，MRSA 血流感染患者血清PCT 值高于1.08 μg/L 時(shí)，提示患者可能預(yù)后不佳。患者在炎癥狀態(tài)下白蛋白的合成降低，分解加速，從而引發(fā)低蛋白血癥[13]。死亡組患者血清總蛋白和白蛋白含量均低于生存組，血清白蛋白降低導(dǎo)致蛋白與藥物結(jié)合位點(diǎn)減少，游離藥物濃度增加，從而影響藥動(dòng)學(xué)參數(shù)和臨床療效[14]。目前，替考拉寧和萬古霉素作為臨床治療MRSA 感染的常用抗菌藥物，低蛋白血癥可導(dǎo)致患者治療失敗[15-16]，因此對(duì)于嚴(yán)重MRSA 血流感染患者，臨床醫(yī)師應(yīng)充分觀察血清蛋白水平，合理調(diào)整抗菌藥物劑量。

MRSA 血流感染能顯著增加患者死亡率，本研究中MRSA 死亡率為30.3%，高于金黃色葡萄球菌血流感染死亡率（12.2%）[17]?；颊咚劳鑫ｋU(xiǎn)因素分析顯示合并感染性休克和合并呼吸系統(tǒng)感染是MRSA 血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MRSA 血流感染患者容易合并呼吸系統(tǒng)、軟組織和腹腔等部位感染，其中以合并呼吸系統(tǒng)感染最為常見，也是MRSA 血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。金黃色葡萄球菌的表面蛋白使其易定植于鼻腔、胃腸道等部位，在宿主免疫防御系統(tǒng)被破壞時(shí)可引起感染。死亡組患者多存在氣管插管等侵襲性操作，顯著增加了患者呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，與其他研究報(bào)道一致[18]。有效預(yù)防呼吸道感染能顯著降低患者死亡率。MRSA 進(jìn)入血液系統(tǒng)后，可產(chǎn)生溶血素等毒力因子，抑制補(bǔ)體活性，損傷組織細(xì)胞，最終發(fā)展為感染性休克，是MRSA 血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，顯著增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。抗菌藥物雖可殺滅MRSA，其毒力因子所引發(fā)的臨床問題難以解決，且抗菌藥物的反復(fù)作用可促進(jìn)MRSA 釋放更多的毒力因子，加重膿毒血癥。現(xiàn)有研究報(bào)道在抗菌藥物的基礎(chǔ)之上聯(lián)合使用抗體類藥物可在高效殺菌的同時(shí)中和并清除毒素，改善患者預(yù)后[19]。

綜上所述，合并感染性休克和合并呼吸系統(tǒng)感染是患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期預(yù)防可有效改善患者預(yù)后。血清PCT 值對(duì)預(yù)測(cè)MRSA 血流感染患者預(yù)后有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究為回顧性、單中心研究，樣本數(shù)量偏少，可能存在偏倚，尚需大樣本多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。