田小艷，王英莉，朱新娟

延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院超聲科，陜西 咸陽(yáng) 712000

在中國(guó)，小肝癌的標(biāo)準(zhǔn)為肝細(xì)胞癌的單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm；多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)兩個(gè)，其最大直徑綜合應(yīng)≤3 cm[1]。目前臨床發(fā)現(xiàn)少數(shù)小肝癌患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦、乏力、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)肝性腦病，甚至死亡。然而早期小肝癌癥狀具有隱匿性，如發(fā)現(xiàn)肝區(qū)隱痛再行檢查，往往已為晚期。因此，及時(shí)診斷小肝癌及其分化程度對(duì)于臨床治療具有重要意義。既往臨床常采用手術(shù)切除、穿刺活檢等方式確認(rèn)小肝癌的分化程度，但穿刺活檢屬于有創(chuàng)檢查，如操作不當(dāng)可對(duì)患者機(jī)體造成損傷，且易導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移，具有一定的局限性[2]。隨著影像學(xué)的發(fā)展，超聲造影是近十幾年在國(guó)內(nèi)外逐漸開展的一項(xiàng)檢查技術(shù)，可清楚反映各個(gè)組織的血流灌注變化[3]。有研究指出，在早期小肝癌分化程度診斷方面，超聲造影優(yōu)于常規(guī)超聲和螺旋CT，但臨床缺乏循證依據(jù)，其觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一[4]?；诖耍狙芯刻接懗曉煊皩?duì)直徑≤3 cm小肝癌分化程度的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月至2021年5月延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院收治的經(jīng)肝穿刺活檢/病理檢查確診為小肝癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)符合《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》[5]中小肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往無(wú)肝癌治療史；③臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心理障礙或精神疾病；②合并其他器官并發(fā)癥和免疫系統(tǒng)疾?。虎鄹瓮廪D(zhuǎn)移；④妊娠期或哺乳期女性。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入89例小肝癌患者（共96個(gè)病灶），其中男性59例，女性30例；年齡35～78歲，平均（66.74±8.26）歲；病灶直徑 1～3 cm，平均（2.16±0.57）cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者均行超聲造影檢查。造影劑磷脂微囊六氯化硫與生理鹽水制成混懸液，應(yīng)用注射器抽取2.4 ml，通過(guò)肘靜脈注射。造影前采用彩色多普勒超聲檢查病灶數(shù)量、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等情況，然后選擇低機(jī)械指數(shù)狀態(tài)（機(jī)械指數(shù)＜0.1）的造影模式下，將病灶顯示切換成超聲造影模式，觀察并統(tǒng)計(jì)不同時(shí)相狀態(tài)下病灶及周圍正常肝組織回聲強(qiáng)度，評(píng)估其超聲造影圖像特征。造影完成后，進(jìn)行回放，經(jīng)自動(dòng)追蹤增強(qiáng)定量分析軟件，將固定大小的取樣框放置于病灶區(qū)域，與病灶區(qū)域周圍面積相等的正常肝組織進(jìn)行對(duì)比，繪制時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線（time signal intensity curve，TIC），每個(gè)病灶通過(guò)其獲得定量參數(shù)，主要包括開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、消退時(shí)間。

小肝癌的分化程度：所有患者均于超聲造影后10天內(nèi)行手術(shù)切除或穿刺活檢獲得組織樣本，先使用40 g/L甲醛固定，再使用石蠟包埋切片，后行蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色，由兩名專業(yè)且經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師通過(guò)鏡檢分析其病理特征，確定其分化程度。

1.3 觀察指標(biāo)

以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析直徑≤3 cm小肝癌的分化程度。對(duì)比不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌的超聲造影定量參數(shù)水平。對(duì)比不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌的回聲增強(qiáng)模式。分析超聲造影診斷直徑≤3 cm小肝癌的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

89例小肝癌患者（共96個(gè)病灶）病灶直徑均≤3 cm，其中13個(gè)病灶為低分化，32個(gè)病灶為中分化，51個(gè)病灶為高分化。

2.2 不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌超聲造影定量參數(shù)水平的比較

不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌患者開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌患者消退時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；其中，高分化的直徑≤3 cm小肝癌患者消退時(shí)間長(zhǎng)于中、低分化患者，中分化的直徑≤3 cm小肝癌患者消退時(shí)間長(zhǎng)于低分化患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌患者超聲造影定量參數(shù)水平的比較（s，±s）

表1 不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌患者超聲造影定量參數(shù)水平的比較（s，±s）

注：a與低分化比較，P＜0.05；b與中分化比較，P＜0.05

分化程度高分化（n=51）中分化（n=32）低分化（n=13）F值P值開始增強(qiáng)時(shí)間14.88±4.72 13.26±3.71 12.96±2.49 2.120 0.125達(dá)峰時(shí)間30.05±9.75 28.63±8.28 26.42±6.37 0.920 0.400消退時(shí)間99.42±18.53a b 70.42±15.18a 42.73±10.26 72.390＜0.01

2.3 不同時(shí)相狀態(tài)下不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌回聲增強(qiáng)模式的比較

在門脈相和延遲相中，不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌患者的回聲增強(qiáng)模式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 不同時(shí)相狀態(tài)下不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌患者回聲增強(qiáng)模式的比較[n（%）]*

2.4 符合率

超聲造影診斷≤3 cm小肝癌分化程度的結(jié)果與病理結(jié)果的符合率為88.54%（85/96）。（表3）

表3 超聲造影診斷≤3 cm小肝癌分化程度的結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照

3 討論

目前診斷小肝癌主要通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查，其中病理學(xué)檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。在肝臟超聲造影引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺活檢，可精確定位腫瘤并辨別病灶性質(zhì)，同時(shí)還可清晰顯示腫瘤內(nèi)部微血管分布，但其是有創(chuàng)操作，故不作為首選檢查手段[6-7]。

超聲造影是一種超聲增強(qiáng)技術(shù)，主要通過(guò)造影劑的增強(qiáng)效應(yīng)，使二維超聲不易顯像的微小病灶及周圍血管信息得以清晰顯示[8]。其中選取的造影劑是一種微氣泡，其直徑小于紅細(xì)胞，不通過(guò)肝腎代謝，對(duì)人體無(wú)明顯不良反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)，且無(wú)輻射，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，是一種非侵入性的顯示血流和微循環(huán)的影像診斷方法，特別是在腫瘤、血管疾病的診斷中發(fā)揮著非常重要的作用[9]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，原發(fā)性肝癌患者超聲造影參數(shù)水平發(fā)生異常改變，這是因?yàn)楦闻K本身是一種血流豐富的器官，而肝癌組織中的血管生成可使血管造影劑隨循環(huán)血液到達(dá)腫瘤組織的時(shí)間縮短[10-11]。同時(shí)另有研究報(bào)道，肝細(xì)胞癌的超聲造影定量參數(shù)和特征與其分化程度具有一定聯(lián)系[12]。本研究顯示，高分化的直徑≤3 cm小肝癌患者的消退時(shí)間長(zhǎng)于中、低分化患者，且在門脈相、延遲相中，不同分化程度的直徑≤3 cm小肝癌患者的回聲增強(qiáng)模式具有顯著差異，說(shuō)明分化程度越高，超聲造影劑消退時(shí)間越長(zhǎng)，間接證實(shí)超聲造影定量參數(shù)與分化程度密切相關(guān)；推測(cè)其原因是不同分化程度的小肝癌患者病灶血流灌注情況大不相同，而TIC通過(guò)分析和觀察病灶及周圍肝組織在同一時(shí)間尺度的超聲信號(hào)強(qiáng)度信息，經(jīng)定量計(jì)算TIC各個(gè)參數(shù)值，可掌握病灶內(nèi)獨(dú)特的血管形狀和血流供應(yīng)狀況[13-14]。同時(shí)本研究結(jié)果也說(shuō)明多數(shù)高分化小肝癌患者呈現(xiàn)“快進(jìn)慢出”模式，超聲造影回聲特征對(duì)于分化程度也提供相應(yīng)依據(jù)，該結(jié)果與以往研究觀點(diǎn)一致[15]。另一方面，曾有學(xué)者指出超聲造影診斷直徑＜2 cm的微小病灶，其實(shí)時(shí)性、安全性均高于CT和MRI檢查[16]。本研究結(jié)果顯示，超聲造影診斷≤3 cm小肝癌分化程度的結(jié)果與病理結(jié)果的符合率為88.54%（85/96），說(shuō)明對(duì)于直徑≤3 cm小肝癌分化程度的診斷，超聲造影具有較高的準(zhǔn)確率。綜上所述，超聲造影診斷直徑≤3 cm小肝癌分化程度具有重要價(jià)值，可為其臨床診斷和后續(xù)治療提供可靠資料。