高黎穎
(中國(guó)電建中南勘測(cè)設(shè)計(jì)研究院有限公司,湖南 長(zhǎng)沙 410014)
水利水電工程建設(shè)過(guò)程中,事故的發(fā)生在所難免。住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部數(shù)據(jù)顯示,2018年高處墜落事故383起,占事故總數(shù)的52.2%;2019年高處墜落事故415起,占事故總數(shù)的53.69%。國(guó)家能源局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,2018年高處墜落事故死亡16人,占死亡人數(shù)的40%;2019年,高處墜落造成14起事故20人死亡,占事故總數(shù)的37%,死亡人數(shù)占死亡總?cè)藬?shù)的47%。針對(duì)高處墜落事故,國(guó)內(nèi)學(xué)者采用了諸多不同方法進(jìn)行研究和探討。仇國(guó)芳等[1]采用ISM方法研究了2013—2018年123起高處墜落事故的調(diào)查報(bào)告,選取了19種致因要素,確定了一般事故和較大事故中人和物的影響程度。李彥鋒[2]采用物元可拓理論進(jìn)行分析,并結(jié)合工程實(shí)例,對(duì)高處墜落產(chǎn)生的原因進(jìn)行了排序。孫世梅等[3]運(yùn)用“2-4”模型對(duì)10起典型高處墜落事故從一次性行為和習(xí)慣性行為到運(yùn)行行為等方面進(jìn)行了分析。劉輝等[4]采用“2-4”模型對(duì)107起高處墜落事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì),分析了建設(shè)單位、施工單位、勞務(wù)分包單位、監(jiān)理單位和監(jiān)管單位的不安全行為發(fā)生的次數(shù)以及發(fā)生率,并提出了相關(guān)預(yù)防建議。施式亮等[5]基于AHP-Fuzzy評(píng)價(jià)方法結(jié)合實(shí)例對(duì)高處墜落危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析,結(jié)果表明該評(píng)價(jià)方法對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析具有一定的指導(dǎo)意義。宋少卿等[6]基于人因失誤理論框架(HFACS)的方法研究了建筑施工高處墜落發(fā)生的主因,確定了教育培訓(xùn)不到位等7類主因。通過(guò)梳理文獻(xiàn)資料,國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于高處墜落事故主要關(guān)注于導(dǎo)致事故的因素分析,對(duì)于實(shí)際建設(shè)施工過(guò)程中產(chǎn)生這些因素的更深層次的原因未進(jìn)一步探究,未提出建設(shè)性指導(dǎo)意見。
本文通過(guò)分析高處墜落事故報(bào)告,統(tǒng)計(jì)了各類致因要素發(fā)生的頻率,采用定性與定量相結(jié)合的方法計(jì)算了每類致因要素對(duì)事故的影響程度,并對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),從企業(yè)和社會(huì)層面提出建議,為防范此類事故提供了參考。
通過(guò)查詢?nèi)珖?guó)各地政府和應(yīng)急管理部門網(wǎng)站公布的高處墜落事故調(diào)查報(bào)告,選取了2018—2020年57起高處墜落事故,其中2018年26起、2019年27起、2020年4起,主要對(duì)調(diào)查報(bào)告中敘述的導(dǎo)致高處墜落的直接原因和間接原因進(jìn)行分類和提取,確定了17類致因要素,并按照“人-物-環(huán)-管”4個(gè)方面進(jìn)行分類,見圖1。
圖1 高處墜落事故致因要素
對(duì)57起事故17類致因要素進(jìn)行統(tǒng)計(jì),其出現(xiàn)頻率見表1。
表1 事故致因要素統(tǒng)計(jì)
a.通過(guò)比較致因要素累計(jì)頻率,人的不安全行為C1和管理不到位C4是導(dǎo)致事故發(fā)生的頻率最高的兩類因素,其中未佩戴安全防護(hù)用品S3和安全教育培訓(xùn)不到位S11是導(dǎo)致高處墜落事故發(fā)生頻率最高的兩類致因要素,表明對(duì)作業(yè)人員佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品進(jìn)行督導(dǎo)和開展安全教育培訓(xùn)是預(yù)防事故發(fā)生的管控重點(diǎn)。
b.回顧事故調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn),高處墜落往往導(dǎo)致的是一般事故,傷亡人員較少,企業(yè)重視程度不足,不能按照“四不放過(guò)”原則真正有效落實(shí),導(dǎo)致事故屢有發(fā)生。企業(yè)應(yīng)定期開展現(xiàn)場(chǎng)和管理方面全面隱患排查,梳理隱患清單,查找薄弱環(huán)節(jié),并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),重點(diǎn)管控。
事故樹中涉及的與門和或門,其傳統(tǒng)計(jì)算式如下[7]:
(1)
(2)
將上述模糊數(shù)的代數(shù)運(yùn)算帶入可得模糊事故樹的與門和或門計(jì)算式:
(3)
(4)
式中pi——事件發(fā)生的概率;
Pand——與門事件發(fā)生概率;
Por——或門事件發(fā)生概率;
ai、mi、bi——三角模糊數(shù)的參數(shù)。
根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理理論和實(shí)踐基礎(chǔ),采用等風(fēng)險(xiǎn)法和事件發(fā)生概率來(lái)判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。具體描述標(biāo)準(zhǔn)見表2[8]。
表2 高處墜落事故風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)
假設(shè)底事件之間互相獨(dú)立,且發(fā)生概率相同。選取高處墜落為頂事件(T),通過(guò)閱讀文獻(xiàn)資料[9-10],對(duì)上述提取的17類致因要素進(jìn)一步分類和分解,構(gòu)建事故樹,見圖2。
圖2 高處墜落事故樹
頂事件T=M1+M6+M9+M10,通過(guò)布爾代數(shù)法求得:
上式表明導(dǎo)致高處墜落事故發(fā)生的最小割集共有23個(gè),即有23種可能性導(dǎo)致高處墜落事故發(fā)生。其中,一階割集有21個(gè),表示該底事件發(fā)生時(shí)將導(dǎo)致頂事件發(fā)生,屬于重點(diǎn)防控對(duì)象;二階割集2個(gè),表示兩個(gè)事件同時(shí)發(fā)生時(shí)將導(dǎo)致頂事件發(fā)生。
結(jié)合歷年高處墜落原因統(tǒng)計(jì)估計(jì)和專家評(píng)判獲得了各基本事件的模糊概率。模糊數(shù)的左右兩側(cè)分布參數(shù)ai、bi,根據(jù)工程誤差范圍取為±5%,即ai=0.95mi,bi=1.05mi[11],計(jì)算結(jié)果見表3。
表3 各基本事件的概率中值及左右分布參數(shù)模糊概率
根據(jù)表2和表3,計(jì)算頂事件和中間事件發(fā)生概率分布及其風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),結(jié)果見表4。
表4 頂事件和中間事件發(fā)生概率分布及其風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)
a.中間事件M3(違反勞動(dòng)紀(jì)律)、M10(管理不到位)、M11(管理層履職不到位)均屬于中等風(fēng)險(xiǎn),頂事件T(高處墜落)屬于高風(fēng)險(xiǎn)。因此,事故預(yù)防過(guò)程中,現(xiàn)場(chǎng)重點(diǎn)查違反勞動(dòng)紀(jì)律行為,管理上重點(diǎn)查管理層履職不到位的現(xiàn)象。
b.2018年2月能源局發(fā)布的《2017年全國(guó)電力安全生產(chǎn)情況及2018年電力安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作安排》中對(duì)2017年的死亡事故按事故原因進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析顯示:違反操作規(guī)程32起,造成40人死亡,占事故總起數(shù)的60%,死亡人數(shù)占死亡總?cè)藬?shù)的64.5%,違反操作規(guī)程是導(dǎo)致事故的最主要原因。由此可見,本文分析得到的結(jié)論與能源局發(fā)布的事故調(diào)查原因分析一致,符合實(shí)際情況。
結(jié)合上述定性和定量分析,為有效改進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)狀況,降低中間事件風(fēng)險(xiǎn),減少高處墜落事故發(fā)生,從企業(yè)和社會(huì)層面提出以下四項(xiàng)建議:
a.健全管理層安全履職考核制。管理層對(duì)安全的重視程度與企業(yè)整體安全管理狀況密切相關(guān)。除簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書,企業(yè)還應(yīng)建立管理層人員可量化的年度安全履職清單,按照考核要求,由上級(jí)管理部門或?qū)B毴藛T對(duì)管理層人員年度安全履職情況進(jìn)行打分和評(píng)價(jià),嚴(yán)格績(jī)效考核[12]。
b.打造社會(huì)和企業(yè)雙重安全文化。企業(yè)安全文化與全體員工的整體素質(zhì)密切相關(guān),員工的安全素養(yǎng)主要來(lái)源于培訓(xùn)和宣傳,重點(diǎn)針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員、監(jiān)督管理人員進(jìn)行專門培訓(xùn)和宣傳,杜絕走馬觀花和淺嘗輒止,切實(shí)提升其安全素養(yǎng)。同時(shí),倡導(dǎo)政府主導(dǎo)、企業(yè)負(fù)責(zé)、全員參與的安全文化建設(shè)理念,借助公共媒體進(jìn)行廣泛宣傳,推出新穎、簡(jiǎn)短、吸引力強(qiáng)的宣傳教育片,加大宣傳教育的力度和頻率,打造全社會(huì)參與的安全文化氛圍[13]。
c.推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建。安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是提升安全生產(chǎn)管理水平的有效途徑,其覆蓋面廣、全員參與性強(qiáng)。地方政府部門應(yīng)將推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)作為企業(yè)參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的重要衡量標(biāo)準(zhǔn),使得安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)和安全生產(chǎn)許可證一樣成為企業(yè)生存的必備證件。
d.嚴(yán)格事故調(diào)查處理。高處墜落一般不會(huì)造成重大人員傷亡,影響范圍有限,導(dǎo)致社會(huì)重視程度不夠。因此,在“四不放過(guò)”的基礎(chǔ)上,一是加大事故處罰力度,重點(diǎn)對(duì)事故責(zé)任人、相關(guān)人員和管理層進(jìn)行強(qiáng)制封閉式安全培訓(xùn)和考核;二是限制企業(yè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng),只給發(fā)生事故企業(yè)一年內(nèi)最低等級(jí)參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的資格;三是全社會(huì)共同監(jiān)督,發(fā)生事故企業(yè)在其網(wǎng)站顯著位置公布整改計(jì)劃,開展為期一年的隱患整治,讓全社會(huì)共同監(jiān)督,進(jìn)一步提高企業(yè)事故處理成本,推動(dòng)企業(yè)重視安全生產(chǎn)工作。
a.通過(guò)搜集和分析57份事故報(bào)告,統(tǒng)計(jì)得到了17類致因要素發(fā)生頻率,確定了未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品和安全教育培訓(xùn)不到位是發(fā)生頻率最高的致因要素,為后續(xù)模糊事故樹分析奠定了基礎(chǔ)。
b.結(jié)合模糊事故樹模型,將17類致因要素進(jìn)一步分類和分解為25項(xiàng)事故因素,得到了違反勞動(dòng)紀(jì)律、管理不到位和管理層履職不到位為中等風(fēng)險(xiǎn),為現(xiàn)場(chǎng)和管理中控制事故提供依據(jù)。
c.針對(duì)高處墜落高發(fā)、頻發(fā)態(tài)勢(shì),從企業(yè)和社會(huì)發(fā)展層面提出了四點(diǎn)建議,可為營(yíng)造社會(huì)安全文化,建立社會(huì)安全心理提供參考。