周海燕，單 莉，沈紅良，賈 亮

(1.西北婦女兒童醫(yī)院婦科，陜西 西安 710061;2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710061)

開腹子宮肌瘤剔除術(shù)是傳統(tǒng)的子宮肌瘤治療方式之一，適用于有生育需求、月經(jīng)異常及影響妊娠的患者[1]。難以控制的術(shù)中大出血是導(dǎo)致行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者子宮切除的主要原因。由此可見，臨床急需明確開腹子宮肌瘤剔除術(shù)中出血相關(guān)因素，為采取預(yù)防措施提供依據(jù)。鑒于開腹子宮肌瘤剔除術(shù)中出血量難以測量，越來越多研究以手術(shù)前后血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)下降值作為評價(jià)術(shù)中出血量的指標(biāo)[2-3]，而關(guān)于術(shù)后Hb下降值的影響因素如何，有待明確，相關(guān)研究鮮有報(bào)道。另外，下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis in the lower extremities,LDVT)形成被公認(rèn)為開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后的最常見并發(fā)癥，可影響下肢功能，甚至導(dǎo)致血栓致死性事件[4]。既往臨床主要依靠下肢靜脈彩超、D-二聚體(D-Dimer，D-D)結(jié)合臨床表現(xiàn)，用于診斷LDVT，存在早期漏診率高的缺點(diǎn)，下肢靜脈造影是診斷LDVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，屬于有創(chuàng)檢查，難以廣泛推廣?，F(xiàn)階段，臨床急需尋找能用于預(yù)測子宮肌瘤剔除術(shù)后LDVT的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。近年來，國外研究[5]顯示，開腹子宮肌瘤剔除術(shù)中出血多是術(shù)后LDVT的危險(xiǎn)因素。術(shù)后Hb下降值能否用于預(yù)測LDVT，仍存在廣泛爭議。對此，本研究目的在于分析開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后Hb下降值對LDVT的預(yù)測價(jià)值及其影響因素，期望為臨床制定診治方案、預(yù)防術(shù)中出血和減少LDVT提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院自2016年1月至2021年1月接診的148例行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者作為研究對象，年齡29～46歲，平均(36.86±3.36)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者簽署知情同意書，配合治療和隨訪，根據(jù)術(shù)后Hb下降值是否≥15 g/L進(jìn)行分組，其中≥15 g/L組(46例)、<15 g/L組(102例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中單純行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)；②經(jīng)術(shù)前彩超及術(shù)后病理活檢，確診為子宮平滑肌瘤；③重要臟器功能在耐受手術(shù)范圍內(nèi)；④無附件區(qū)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病及可能影響Hb的疾病者；②存在血栓形成的高危因素；③有血栓病史或盆腔手術(shù)史者；④術(shù)中發(fā)生其他臟器損傷者。

1.2 研究方法 所有患者均行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，于患者下腹正中位置行切口，探查肌瘤在子宮內(nèi)的位置、肌瘤大小、數(shù)量等情況，較大肌瘤者用止血帶阻斷供血，剔除肌瘤，用可吸收線縫合子宮肌層，檢查無出血后，進(jìn)行關(guān)腹處理。在術(shù)前及術(shù)后1 d，抽取清晨空腹肘靜脈血5 ml，放置于抗凝管中，使用日本希森美康SYSMEX pocH-100i全自動(dòng)血液分析儀及其配套試劑檢測Hb、血小板(PLT)、紅細(xì)胞壓積(PCV)水平，并計(jì)算手術(shù)前后差值。使用美國沃芬ACLTOP 300CTS全自動(dòng)血凝分析儀及其配套試劑檢測血漿D-D水平。在術(shù)后隨訪監(jiān)測期間，使用美國GE Voluson730彩色超聲診斷儀對患者下肢血管進(jìn)行掃查，以顯示下肢各深靜脈的血管腔情況，以血管腔呈現(xiàn)擴(kuò)張、壓縮不完全或形成陰影，結(jié)合臨床表現(xiàn)、凝血相關(guān)檢測，定義為血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前盆腔超聲測量的子宮大小、最大肌瘤直徑，術(shù)中剔除肌瘤數(shù)、直徑≥5 cm肌瘤的數(shù)量、最大肌瘤生長部位(前壁、后壁、宮底、其他)、最大肌瘤位置(肌壁間、漿膜下、黏膜下)、術(shù)中進(jìn)宮腔、手術(shù)時(shí)間、輸血、使用止血帶，術(shù)后住院時(shí)間、PLT及PCV下降值、血漿 D-D水平。使用單因素方差和多因素Logistic回歸分析術(shù)后Hb下降值的獨(dú)立影響因素。隨訪觀察LDVT發(fā)生情況，比較LDVT組與非LDVT組的血液相關(guān)指標(biāo)，分析LDVT的獨(dú)立預(yù)測因素，通過受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)評價(jià)術(shù)后Hb下降值對LDVT的預(yù)測效能。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較 見表1。

由表1可見，≥15 g/L組術(shù)中剔除肌瘤數(shù)、直徑≥5 cm肌瘤的數(shù)量多于<15 g/L組，術(shù)中進(jìn)宮腔率、輸血率、使用止血帶率、血漿D-D水平均高于<15 g/L組，手術(shù)時(shí)間長于<15 g/L組，PLT及PCV下降值均大于<15 g/L組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2 術(shù)后Hb下降值的獨(dú)立影響因素分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析，術(shù)中剔除肌瘤數(shù)、直徑≥5 cm肌瘤數(shù)量，術(shù)中進(jìn)宮腔、使用止血帶均是術(shù)后Hb下降值的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表2。

2.3 非LDVT組與LDVT組血液相關(guān)指標(biāo)比較 在148例患者中，LDVT發(fā)生率為22.97%(34/148)；LDVT組術(shù)后Hb、PLT及PCV下降值均大于非LDVT組，血漿D-D水平高于非LDVT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 非LDVT組與LDVT組血液相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 多因素Logistic回歸分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析，Hb及PLT下降值、血漿D-D均是開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后LDVT的獨(dú)立預(yù)測因素(均P<0.05)，見表4。

2.5 術(shù)后Hb下降值預(yù)測LDVT的ROC曲線分析 經(jīng)ROC曲線分析，術(shù)后Hb下降值預(yù)測LDVT的特異性為92.68%、敏感性為91.47%，最佳診斷截值為19.86 g/L，AUC為0.912(SB：0.018，95%CI：0.256～0.967)，大于術(shù)后PLT下降值的0.634(SB：0.425，95%CI：0.258～0.724)和血漿D-D的0.714(SB：1.425，95%CI：0.561～8.178)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.153、2.678，P=0.016、0.012)，見圖1。

3 討 論

開腹子宮肌瘤剔除術(shù)是可靠、有效的子宮肌瘤術(shù)式之一，常用于治療肌瘤數(shù)目多、直徑大及位于黏膜下的患者，減少術(shù)中大出血是避免子宮切除的關(guān)鍵所在。國外研究表明，開腹子宮肌瘤剔除術(shù)前患者陰道出血量大及術(shù)中出血量超過500 ml均與術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥存在密切關(guān)聯(lián)，以術(shù)后Hb下降值可有效評估術(shù)中出血情況[6]。本研究以術(shù)后Hb下降值評價(jià)術(shù)中出血量，結(jié)果提示術(shù)中剔除肌瘤數(shù)、直徑≥5 cm肌瘤的數(shù)量，術(shù)中進(jìn)宮腔、使用止血帶均是術(shù)后Hb下降值的獨(dú)立影響因素，與駱文香等[7]的研究結(jié)果相似，究其原因，考慮在于肌瘤生長不可避免地引起血管增生、剔除肌瘤對瘤腔損傷引起的出血，多個(gè)肌瘤，尤其是直徑≥5 cm肌瘤的剔除，均明顯增加了術(shù)中出血量，導(dǎo)致術(shù)后Hb下降值較大。本研究結(jié)果證實(shí)，≥15 g/L組術(shù)中進(jìn)宮腔率為41.30%，明顯高于<15 g/L組的22.55%，與Liu等[8]研究證實(shí)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)中進(jìn)宮腔患者術(shù)后Hb下降明顯的這一觀點(diǎn)相吻合，原因可能在于需進(jìn)入宮腔剔除肌瘤，說明肌瘤體積較大并侵及黏膜，或肌瘤位置較深，近黏膜下，延長手術(shù)時(shí)間，勢必增加出血量，繼發(fā)Hb下降。

本研究結(jié)果表明術(shù)前查體、盆腔彩超評估肌瘤數(shù)目、大小，預(yù)計(jì)是否要進(jìn)宮腔和使用止血帶，及時(shí)制定預(yù)防措施，以控制術(shù)中出血量，有助于減小術(shù)后Hb下降值。對于術(shù)中剔除肌瘤數(shù)和直徑≥5 cm肌瘤的數(shù)量較多者，應(yīng)預(yù)先考慮到術(shù)中進(jìn)宮腔的可能性較大，積極做好止血準(zhǔn)確，如注射垂體后葉素、備自體血回輸、使用止血帶等，以預(yù)防術(shù)后貧血[9-10]。國內(nèi)外文獻(xiàn)對開腹子宮肌瘤剔除術(shù)中止血方法的應(yīng)用仍存在廣泛爭議，如術(shù)前應(yīng)用米索前列醇、促性腺激素釋放激素和術(shù)中輸血能否減小術(shù)后Hb下降值，尚未明確[11-12]。本研究結(jié)果表明，使用止血帶是術(shù)后Hb下降值的保護(hù)性因素，對于減少術(shù)中出血量具有重要意義。有研究認(rèn)為，開腹子宮肌瘤剔除術(shù)中使用止血帶并不必然減小術(shù)后Hb下降值[13]，與本研究結(jié)果不同，可能與兩項(xiàng)研究病例的肌瘤病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)。當(dāng)然，也有研究證實(shí)了在開腹子宮肌瘤剔除術(shù)中結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，在減小術(shù)后Hb下降值上優(yōu)于使用止血帶[14]。但后者可環(huán)扎子宮血管，僅暫時(shí)阻斷子宮血流，具有操作簡便、安全，手術(shù)時(shí)間較短，無需特殊器械和手術(shù)技巧，一方面可快速控制術(shù)中出血，還為下一步處理爭取最佳時(shí)間，另一方面術(shù)野清晰，可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確地縫合創(chuàng)面的目的，最終有效止血，減小術(shù)后Hb下降值。

LDVT是開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后典型且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，早期癥狀多不明顯，易被術(shù)后狀態(tài)所掩蓋，急需尋找有效易行的監(jiān)測指標(biāo)[15]。既往研究認(rèn)為，血液高凝狀態(tài)、血流異常和靜脈壁損傷均可能導(dǎo)致LDVT，然而常規(guī)凝血指標(biāo)并不能反映開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后初期的真實(shí)情況，難以早期預(yù)測LDVT[16]。新近研究表明，開腹子宮肌瘤剔除術(shù)LDVT的主要原因是手術(shù)對血管損傷引起的術(shù)中大出血，不僅形成微小血栓使血液處于高凝狀態(tài)，還激活高凝及纖溶系統(tǒng)[17]。由此可見，能反映術(shù)中出血量的Hb下降值較血漿D-D更能預(yù)測術(shù)后早期的LDVT。本研究發(fā)現(xiàn)Hb及PLT下降值，血漿D-D均是開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后LDVT的獨(dú)立預(yù)測因素；表明開腹子宮肌瘤剔除術(shù)LDVT可能是多機(jī)制共同作用的結(jié)果，主要原因在于術(shù)中出血多，需輸血、注射垂體后葉素，激活了凝血系統(tǒng)，造成了血液高凝狀態(tài)，增加血液黏稠度。為定量評價(jià)術(shù)后Hb下降值對LDVT的預(yù)測效能，本研究通過ROC曲線分析，結(jié)果顯示，術(shù)后Hb下降值預(yù)測LDVT的最佳診斷截值為19.86 g/L，AUC為0.912，大于術(shù)后PLT下降值的0.634和血漿D-D的0.714；提示術(shù)后Hb下降值對LDVT的預(yù)測效能較好。由此可見，根據(jù)關(guān)于LDVT防治的研究報(bào)道[18-20]，對于術(shù)后Hb下降值≥19.86 g/L，應(yīng)及時(shí)使用抗凝藥物治療，預(yù)防LDVT的效果如何，是今后需要進(jìn)一步研究的重要課題。

綜上所述，開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后Hb下降值受剔除肌瘤數(shù)、肌瘤直徑≥5 cm數(shù)量、術(shù)中進(jìn)宮腔的影響，術(shù)中使用止血帶是保護(hù)性因素，其預(yù)測LDVT的效能較好，值得臨床予以重視。當(dāng)然，本研究尚存在一些不足，如樣本量不多，未動(dòng)態(tài)監(jiān)測術(shù)后Hb的變化，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，有待日后優(yōu)化研究設(shè)計(jì)，增加樣本統(tǒng)計(jì)量，以深入分析手術(shù)前后Hb變化的機(jī)制及對LDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，以探討減少術(shù)中出血量及LDVT的防治方案。