龔 晨，張 賢，林 穎，董忻悅，徐曉華

（復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血功能受損的臨床綜合征[1]。其病程多表現(xiàn)為急性加重期和慢性穩(wěn)定期交替連續(xù)，呈現(xiàn)慢性遷延性特征。研究顯示，2000—2015年，我國心力衰竭患病率增長了44%[2]。心力衰竭控制不佳表現(xiàn)為癥狀加重，導(dǎo)致反復(fù)住院等不良后果，不僅增加了患者的醫(yī)療負擔，還嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。因此，做好心力衰竭患者的健康教育，提高其自我管理能力對于心力衰竭疾病管理至關(guān)重要[4]。本研究將“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育應(yīng)用于慢性心力衰竭患者，旨在評價其對患者心力衰竭知識掌握度、自我護理能力和生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象2020年3月至2021年1月，采用便利抽樣法選取收治于復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科的患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②診斷為慢性心力衰竭；③腦鈉肽（NT-proBNP）＞125 ng/L；④配有智能手機并熟練使用微信功能；⑤簽署知情同意書。排除標準：①意識障礙、精神異?；蚧杳哉?；②嚴重器官功能障礙者；③處于慢性心力衰竭急性發(fā)作期者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查（B2021-317R）。根據(jù)既往研究[5]數(shù)據(jù)，采用樣本量計算工具Power and Sample Size 進行樣本量計算，觀察組和對照組均數(shù)分別取24.45 和9.66，設(shè)α=0.05（雙側(cè)），β=0.10，預(yù)設(shè)兩組樣本量相等，計算得出兩組樣本量均為69，考慮30%樣本失訪率，計算得出兩組樣本量均為99。本研究共納入慢性心力衰竭患者287例，根據(jù)患者所在病區(qū)將A病區(qū)患者納入觀察組（n=146），B 病區(qū)患者納入對照組（n=141）。隨訪過程中，失訪77 例（觀察組41 例、對照組36 例），失訪原因為未按時到門診接受調(diào)查或拒絕電話隨訪，最終兩組各105例患者完成6個月干預(yù)。兩組患者的性別、年齡、文化程度、心功能分級及病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對照組患者入院后接受常規(guī)線下健康教育。心內(nèi)科護士向患者發(fā)放紙質(zhì)版心力衰竭患者健康教育手冊，并教會患者使用紙質(zhì)版心力衰竭自我管理隨訪手冊。患者住院期間，?？谱o士根據(jù)健康教育手冊對患者進行疾病相關(guān)指導(dǎo)，內(nèi)容包括6 個部分。①入院宣教：介紹心力衰竭的常見誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、NYHA 心功能分級、疾病分期、6 min 步行試驗等。②用藥指導(dǎo)：解釋常用藥物的作用機制、不良反應(yīng)及注意事項。指導(dǎo)患者將藥物按服用時間放在藥盒不同小格里，并記錄服藥情況。③自我監(jiān)測：講解正確記錄出入水量、判斷有無水腫、監(jiān)測運動耐量和夜間呼吸情況（使用睡眠檢測儀）等方法。④血壓管理：指導(dǎo)患者每日定時間、定部位、定體位、定血壓計監(jiān)測血壓，每日自測血壓3次，每次間隔5 min，并將3次測量結(jié)果均記錄在心力衰竭自我管理隨訪手冊中。⑤心率管理：指導(dǎo)患者每日自測心率1 次，將一手食指、中指及無名指指端按在對側(cè)橈動脈上，按壓力度以感到搏動即可，計時1 min，測量前1 h 停止運動、禁食刺激性食物，測量前至少休息5 min，測量結(jié)果記錄在心力衰竭自我管理隨訪手冊中。⑥飲食管理：嚴重低鈉血癥患者每天液體攝入量應(yīng)＜2 L，嚴重心力衰竭患者每天液體攝入量應(yīng)限制在1.5～2 L；輕、中、重度心力衰竭患者每天食鹽攝入量應(yīng)分別小于5 g、2.5 g 和1 g；飲食應(yīng)少量多餐，睡前避免進食、飲水?；颊叱鲈汉蟾鶕?jù)自身情況進行隨訪。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上接受“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育，干預(yù)時間為6個月。具體方法如下。

1.2.1.1 成立“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性心力衰竭患者健康教育團隊“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性心力衰竭患者健康教育團隊共10名成員，包括心力衰竭?？谱o士2名，心內(nèi)科主治醫(yī)師、心內(nèi)科護士長、心內(nèi)科護士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師、宣傳科干事各1 名。其中，護士長負責健康教育團隊成員的協(xié)調(diào)及工作內(nèi)容分配；心力衰竭專科護士基于2017年美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心力衰竭協(xié)會（HFSA）報告的心力衰竭管理指南[6]制訂心力衰竭自我管理相關(guān)教育內(nèi)容、制作紙質(zhì)版和電子版心力衰竭患者健康教育手冊；醫(yī)師和?？谱o士對團隊成員進行統(tǒng)一培訓；康復(fù)治療師根據(jù)心肺運動試驗評估患者心臟儲備功能和運動耐力，制訂相應(yīng)的運動方案；營養(yǎng)師根據(jù)患者在小程序中上傳的水腫、出入量和體質(zhì)量變化情況，實時給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)；藥劑師通過對患者使用的藥物不良反應(yīng)進行全面評估，告知患者服藥注意事項，以確保用藥安全性；心理咨詢師對患者心理狀態(tài)進行評估，以減輕焦慮、抑郁患者的負面情緒；宣傳科干事對團隊成員就如何科學傳播健康教育內(nèi)容和管理互聯(lián)網(wǎng)各平臺進行相關(guān)培訓，建立完善的心力衰竭健康教育管理規(guī)范及制度，設(shè)置教育專員崗位并制訂詳細的崗位職責及工作流程。

1.2.1.2 開展“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性心力衰竭患者健康教育包括線上與線下健康教育。線下健康教育同對照組；線上健康教育以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)構(gòu)建智慧科普體系，提升雙向互動有效性，實時了解患者訴求，充分發(fā)揮心內(nèi)科醫(yī)療科普資源優(yōu)勢，使傳統(tǒng)線下健康教育形式加速切換至線上、線下“兩線作戰(zhàn)”科普新模式，實現(xiàn)資源共享。線上健康教育包括微信公眾號、小程序、醫(yī)患微信群、線上患者教育會5 種形式，由“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性心力衰竭患者健康教育團隊成員共同創(chuàng)建。心力衰竭?？谱o士擔任互聯(lián)網(wǎng)各平臺管理維護專員，定期對團隊成員進行心力衰竭?？浦R培訓、制訂規(guī)范化管理內(nèi)容及制度、加強督查頻率和健全督查機制，保證干預(yù)質(zhì)量。①微信公眾號：集健康教育、指導(dǎo)、咨詢、患者自我管理（藥物管理、容量管理、運動管理等）、延續(xù)性護理干預(yù)為一體，包括“?？苿討B(tài)”“評估工具”和“關(guān)于我們”3 個模塊?！皩？苿討B(tài)”包括以往工作回顧、最新科普知識；“評估工具”包括每周自我監(jiān)測項目、常用量表等；“關(guān)于我們”包括心力衰竭?？茍F隊簡介、門診預(yù)約、患者反饋信箱等內(nèi)容。②小程序：包括患者端和醫(yī)師端兩種模式?；颊叨丝刹樵冸S訪記錄、記錄自我管理情況、了解疾病知識；醫(yī)師端可查看患者隨訪記錄及相關(guān)指標變化。③醫(yī)患微信群：由團隊成員擔任醫(yī)患微信群小助手，聯(lián)合專家資源提供在線咨詢，共同解答患者疑惑。④線上患者教育會：通過音頻或視頻會議軟件開展線上患者教育會，垂直向患者輸出系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)化的心力衰竭教育內(nèi)容?；颊叱鲈簳r，教會其使用隨訪小程序記錄自我監(jiān)測項目，添加患者微信并將其加入醫(yī)患微信群?；颊叱鲈汉蟠嬖谌魏我蓡枺瑘F隊成員可通過微信進行實時答疑。

1.2.2 評估工具

1.2.2.1 亞特蘭大心衰知識問卷(Atlanta Heart Fail?ure Knowledge Test-V2，AHFKT-V2)AHFKT-V2由Reilly 等[7]編制，我國學者錢海蘭[8]編譯，共30 個條目。每個條目答對計1 分，答錯計0 分，總分0～30 分，得分越高代表心衰知識水平越高。其中，＜18 分提示患者疾病知識掌握水平較低，18～24分為中等水平，＞24分為高水平。中文版AHFKT-V2 內(nèi)容效度為0.92，重測信度為0.86，Cronbach’s α 系數(shù)為0.72，具有良好的信效度[8]。本研究通過計算得分率來評價患者心力衰竭知識掌握情況。心力衰竭知識得分率=問卷實際得分/30×100%。得分率越高提示患者對心力衰竭知識掌握得越好。

1.2.2.2 心力衰竭自我護理指數(shù)量表(the Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI)SCHFI 由Riegel等[9]編制、郭金玉等[10]漢化，用于評估心力衰竭患者自我護理能力水平，包括3個子量表，共22個條目。問卷滿分88 分，分數(shù)越高，代表自我護理水平越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.836，內(nèi)部一致性良好[10]。

1.2.2.3 堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(Kansa City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ)KC?CQ 由Green 等[11]編制，鄧艷紅等[12]漢化，包括軀體受限、自我評價、臨床癥狀、社會功能及生活質(zhì)量5 個維度，共23個條目。問卷滿分100分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。該量表及各維度Cronbach’s α 系數(shù)均≥0.80，內(nèi)部一致性良好[12]。

1.2.3 資料收集方法?？谱o士向患者解釋調(diào)查目的，在取得患者知情同意后，于干預(yù)前和干預(yù)6 個月后在病房或門診進行現(xiàn)場調(diào)查或電話隨訪。數(shù)據(jù)由雙人核對錄入，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.2.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，二分類資料組間比較采用卡方檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者心力衰竭知識得分率比較結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的心力衰竭知識得分率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個月后，兩組患者心力衰竭知識得分率均高于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組心力衰竭知識得分率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者心力衰竭知識得分率比較（%，±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者心力衰竭知識得分率比較（%，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)105 105干預(yù)前46.09±6.43 45.17±6.43 1.057 0.292干預(yù)6個月后67.09±6.43 57.40±6.22 11.046＜0.001 t值23.544 14.253 P值＜0.001＜0.001

2.2 干預(yù)前后兩組患者自我護理能力得分比較結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的自我護理能力得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個月后，兩組患者自我護理能力得分均高于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組自我護理能力得分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者自我護理能力得分比較（分，±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者自我護理能力得分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)105 105干預(yù)前26.32±10.53 27.79±10.09 1.028 0.305干預(yù)6個月后44.56±11.15 32.77±10.54 7.835＜0.001 t值12.123 3.482 P值＜0.001 0.001

2.3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的生活質(zhì)量得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個月后，兩組患者生活質(zhì)量得分均高于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組生活質(zhì)量得分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較（分，±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)105 105干預(yù)前56.27±19.93 54.12±19.69 0.784 0.434干預(yù)6個月后81.59±20.38 63.50±20.40 6.396＜0.001 t值9.057 3.376 P值＜0.001 0.001

3 討論

3.1 自我管理對心力衰竭患者的意義自我管理指通過健康促進和預(yù)防措施來維持健康的行為，包括自我管理維持、自我管理監(jiān)測和自我管理應(yīng)對3 個部分[13]。自我管理能力的提升是全球多學科心力衰竭管理計劃的重點，在心力衰竭患者中發(fā)揮著重要作用[14]，其必要性和專業(yè)性對心力衰竭患者有著十分重要的影響。知識缺乏和認知誤區(qū)均會導(dǎo)致心力衰竭患者自我管理能力不足，影響疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后。多項研究發(fā)現(xiàn)，提高自我管理能力能幫助患者改善生活質(zhì)量、降低死亡率和再入院率[15-16]。因此，開展專業(yè)、系統(tǒng)的心力衰竭健康教育，提升患者自我管理能力至關(guān)重要[17]。

3.2 構(gòu)建心力衰竭患者健康教育模式的背景和意義新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的暴發(fā)對心力衰竭患者門診隨訪造成極大影響。因此，疫情期間患者的疾病自我管理水平對于穩(wěn)定癥狀、改善預(yù)后就顯得更加重要。面對疫情期間盡量減少聚集、保持社交距離這一特殊要求，“互聯(lián)網(wǎng)+”在健康領(lǐng)域的優(yōu)勢就更加凸顯。沈思軼等[18]的研究結(jié)果顯示，基于患者需求的互聯(lián)網(wǎng)健康教育因其成本較低、便捷等優(yōu)點越來越受到歡迎，且因其具有覆蓋面廣、隨時接入、信息共享、長期監(jiān)測等特點，能夠有效降低心血管突發(fā)事件發(fā)生率以及患者再入院率，提高患者滿意度，成為心力衰竭患者健康管理的重要方式之一。王潔等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，基于移動醫(yī)療App 的延續(xù)護理能有效改善2 型糖尿病患者的血糖水平及自我管理能力，并具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益。本研究構(gòu)建的以互聯(lián)網(wǎng)為主要載體的健康教育新模式，打破了時間和空間的限制，打造了線上線下一體化健康教育的閉環(huán)管理系統(tǒng)，有助于促進健康教育效果持續(xù)提升。在互聯(lián)網(wǎng)平臺的加持下，信息傳遞更高效、即時性更強、覆蓋面更廣，能有效提升心力衰竭相關(guān)知識的利用率。本研究通過搭建醫(yī)護患良性溝通交流平臺，讓心力衰竭患者主動參與健康教育工作，加強了患者自我管理的依從性；同時，醫(yī)護人員可動態(tài)監(jiān)測患者的癥狀信息，有針對性地適時調(diào)整健康教育重點，有效維護良好的醫(yī)患關(guān)系，為健康教育的開展提供必要的支持和依托。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性心力衰竭患者健康教育模式能幫助患者增加心力衰竭知識、提高自護能力和提升生活質(zhì)量近年來，互聯(lián)網(wǎng)信息化平臺逐漸用于臨床[20]。根據(jù)目標人群特點和需求，利用新媒體技術(shù)開發(fā)恰當、有針對性、可持續(xù)使用的健康教育平臺，不僅可以使健康知識和技能變得觸手可及，還可將動態(tài)、可視化和延續(xù)性的健康教育從臨床延伸到社區(qū)和家庭[21]。田煥等[22]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)健康教育,全程健康教育結(jié)合隨訪信息平臺能有效幫助慢性心力衰竭患者提高遵醫(yī)行為率、改善心臟功能和提升生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個月后，兩組患者的心力衰竭知識得分率、自我護理能力得分和生活質(zhì)量得分均較干預(yù)前提高（P＜0.05），且觀察組效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的心力衰竭患者健康教育效果優(yōu)于常規(guī)健康教育。“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性心力衰竭患者健康教育模式以通俗易懂的方式傳遞自我管理相關(guān)知識和信息，幫助患者提升知識掌握水平、按時完成隨訪計劃。其次，線上患者教育會、醫(yī)患微信群等形式使得傳統(tǒng)的線下健康教育形式有效切換至線上、線下相結(jié)合的健康教育新模式。此外，本研究干預(yù)方案還聯(lián)合專家資源提供在線咨詢服務(wù)，實現(xiàn)了資源共享，最大限度釋放教育潛能。

4 小結(jié)

心力衰竭患者病程遷延，預(yù)后很大程度受到其自我管理能力影響。本研究借助“互聯(lián)網(wǎng)+”在信息傳播領(lǐng)域的優(yōu)勢，構(gòu)建了醫(yī)護人員與患者的雙向互動平臺，讓患者更加積極主動參與健康教育、了解心力衰竭相關(guān)疾病知識，幫助患者提升心力衰竭知識水平，改善其自我管理能力及生活質(zhì)量，為構(gòu)建臨床慢性心力衰竭患者的自我管理教育方案提供參考依據(jù)。本研究由于受時間和經(jīng)費等限制，調(diào)查對象僅涉及1 所上海市三級甲等醫(yī)院，隨訪時間僅為6 個月，可能會造成研究結(jié)果的局限性。今后可開展較長隨訪時間的多中心研究，為完善“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性心力衰竭患者健康教育模式提供更全面的理論依據(jù)。