胡 東，蘇憶欣，劉亞鋒，邢應(yīng)如，胡春曉，張文婷，謝 軍，吳 靜

(1.安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，安徽 淮南 232001；2.安徽中科庚久醫(yī)院檢驗科，安徽 合肥 230000；3.安徽理工大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，安徽 淮南 232033)

非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，5年生存率不到50%且腫瘤侵襲性高[1-2]。骨髂系統(tǒng)轉(zhuǎn)移占總體轉(zhuǎn)移率的30%～40%，骨轉(zhuǎn)移的患者會出現(xiàn)嚴重的骨痛、病理性骨折、脊髓和神經(jīng)受壓等并發(fā)癥，嚴重降低患者的生存質(zhì)量[3]。臨床上骨轉(zhuǎn)移的診斷主要依賴于臨床癥狀和影像學(xué)檢查[4]，然而當(dāng)放射學(xué)可檢測到腫瘤轉(zhuǎn)移的病變時，表明已經(jīng)發(fā)生了不可逆的骨質(zhì)破壞。

近年來，諸多研究人員在血清、尿液和腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)了潛在標志物可以預(yù)測NSCLC患者的轉(zhuǎn)移[5-6]。乳酸脫氫酶(lactate dehydrodenas,LDH)是一種調(diào)節(jié)糖代謝的關(guān)鍵酶，在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中有重要作用，與許多癌癥的不良預(yù)后相關(guān)[7]。研究表明，在晚期NSCLC患者中，治療前LDH升高是獨立的不良預(yù)后標志物[8]。也有研究人員發(fā)現(xiàn)，高乳酸血癥是轉(zhuǎn)移性肺癌患者生存率低下的獨立預(yù)測指標[9]。

盡管已有多項研究證明血清乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)與非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)轉(zhuǎn)移相關(guān)，但LDH與NSCLC骨轉(zhuǎn)移關(guān)系的研究有限。有報道稱在骨轉(zhuǎn)移患者體內(nèi)檢測到了高水平的LDH[10]，但這項研究并沒有考慮到混雜因素的影響，也沒有進行亞組分析和平滑曲線擬合來討論兩者之間是否存在非線性關(guān)系。本研究目的是調(diào)查LDH與NSCLC患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，通過調(diào)整多個混雜因素和進行亞組分析闡明人群之間的差異，從而能更好地幫助臨床制定針對性治療策略。

1 材料與方法

1.1 研究人群

選取2014～2021a安徽理工大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肺癌診療中心和接受住院治療的NSCLC患者。納入標準：①經(jīng)組織病理學(xué)確診為NSCLC的患者；②臨床病歷資料及相關(guān)檢驗數(shù)據(jù)完整；③入院前15d內(nèi)未進行治療(化療、放療或手術(shù)等)；④骨轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移病灶均經(jīng)過影像學(xué)(CT/MRI)檢查明確診斷。

排除標準：①合并有其他原發(fā)腫瘤的患者；②嚴重肝腎功能不足、患有免疫疾病、急性感染極大影響血液指標波動的患者；③存在骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移診斷爭議的患者。

本研究嚴格按照相關(guān)倫理要求對患者資料進行匿名處理，不對患者的診斷、治療及預(yù)后產(chǎn)生任何干預(yù)，并已獲得安徽理工大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(2022-KY-FZZX-01)。

1.2 研究變量

采用BECKMAN COULTER-AU5800檢測LDH和堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)。中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、單核細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比值(lymphocyte-to-monocyte ratio,LMR)、血小板與淋巴細胞計數(shù)比值(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)通過邁瑞血球儀流水線檢測的中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、血小板計數(shù)計算。查閱病歷，收集患者性別、年齡、病理類型、TNM分期、糖尿病、高血壓等一般資料。

1.3 統(tǒng)計分析

使用單向方差分析(正態(tài)分布)和 Kruskal-Wallis H(偏態(tài)分布)檢驗連續(xù)變量，卡方檢驗對分類變量評估組間差異。連續(xù)變量以平均值±標準差或中位數(shù)(P25-P75)表示，分類變量用百分比表示。Logistic回歸分析LDH水平與NSCLC骨轉(zhuǎn)移之間的影響關(guān)系。使用廣義相加性模型和平滑曲線擬合來探索LDH水平和NSCLC骨轉(zhuǎn)移之間潛在線性關(guān)系，并通過調(diào)整變量，對LDH與NSCLC骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系進行確認。所有分析均使用R軟件包(3.4.3版http://www.Rproject.org)和EmpowerStats軟件(http://www.empowerstats.com)進行。P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 研究目標人群描述

本研究共納入193例NSCLC患者，其中未轉(zhuǎn)移80例、骨轉(zhuǎn)移72例、腦轉(zhuǎn)移41例。對比未轉(zhuǎn)移組、骨轉(zhuǎn)移組、腦轉(zhuǎn)移組之間LDH水平的差異，其中未轉(zhuǎn)移組與骨轉(zhuǎn)移組血清LDH水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，而未轉(zhuǎn)移組與腦轉(zhuǎn)移組LDH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見圖1)。接著將未轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移組人群納入下一步研究。NSCLC未轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移的人群描述如表1所示。

表1 研究人群基線特征

圖1 NSCLC患者未轉(zhuǎn)移組、骨轉(zhuǎn)移組、腦轉(zhuǎn)移組血清LDH水平的比較

NSCLC未轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移的人群描述顯示，兩組患者在病理類型、T分期、N分期、NLR、LMR、PLR、LDH方面具有差異(P<0.05)。

2.2 LDH是NSCLC骨轉(zhuǎn)移的獨立影響因素

單因素分析結(jié)果表明，分類變量病理類型(P=0.004)、T分期(P=0.012)、N分期(P=0.011)和連續(xù)變量NLR(P=0.006)、LMR(P=0.027)、PLR(P=0.015)、ALP(P=0.016)、LDH(P<0.001)是NSCLC患者骨轉(zhuǎn)移的影響因素。多因素分析結(jié)果顯示病理類型(P=0.005)和LDH(P=0.001)是NSCLC患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的獨立影響因素(見表2)。

表2 NSCLC患者骨轉(zhuǎn)移的單因素和多因素Logistic分析

2.3 LDH水平與NSCLC骨轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)

多因素分析結(jié)果表明(見表3)，在未調(diào)整模型中(OR=1.14，95%CI:1.07～1.21)，LDH與NSCLC骨轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。調(diào)整性別、年齡后(OR=1.14，95%CI:1.07～1.22)，LDH每增10個單位，NSCLC患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加14%。在調(diào)整混雜因素性別、年齡、病理分期、T分期、N分期、NLR、LMR、PLR、ALP后(OR=1.13，95%CI:1.05～1.22)，LDH每增10個單位，NSCLC患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加13%。平滑曲線擬合如圖2所示，每個黑點代表一個樣本，垂直坐標0代表NSCLC未轉(zhuǎn)移，1.0代表NSCLC骨轉(zhuǎn)移。紅點連成的曲線代表變量之間的平滑曲線擬合，藍點表示95%置信區(qū)間。平滑曲線擬合與多因素分析結(jié)果相符，將LDH從連續(xù)變量轉(zhuǎn)換為三分類變量(見表3)，LDH(高)與LDH(低)組的患者相比，高水平LDH與更高的骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險相關(guān)(P<0.05)。

表3 血清LDH(每10U/L)與骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系

(a)LDH與骨轉(zhuǎn)移呈正相關(guān) (b)平滑曲線擬合

2.4 亞組分層后LDH與NSCLC骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

亞組分析顯示(見表4)，血清LDH與NSCLC發(fā)生的風(fēng)險因性別、年齡、病理類型而異，其中男性(模型3：OR=1.13，95%CI: 1.07～1.30)、>60歲(模型3：OR=1.14，95%CI: 1.05～1.25)和病理類型為腺癌(模型3：OR=1.15，95%CI: 1.03～1.27)的患者血清LDH與NSCLC患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險均呈正相關(guān)，而在女性、≤60歲的和病理類型為鱗癌的患者中，這種關(guān)聯(lián)沒有統(tǒng)計學(xué)意義。在T分期、N分期的亞組中則無差異，與多元回歸方程所分析結(jié)果相一致。廣義相加模型和平滑曲線擬合(見圖3)的結(jié)果進一步證實了這種相關(guān)性。

表4 血清LDH(每10U/L)與骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系，按性別、年齡、病理類型、T期和N期分層

(a)按性別分層 (b)按年齡分層 (c)按病理類型分層

3 討論

肺癌患者一旦發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，會造成嚴重的骨骼病變，包括骨疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等，而且經(jīng)常預(yù)示患者生活質(zhì)量下降和生存期縮短[11]。因此，骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防、治療以及相關(guān)機制研究是臨床診療過程中十分重要的問題。

現(xiàn)階段臨床上確診骨轉(zhuǎn)移主要通過癥狀和全身骨掃描，費用高并且只有當(dāng)骨髂嚴重損壞時影像學(xué)技術(shù)才能給出明確診斷。近些年的研究表明，一些基因和血清標志物可作為NSCLC患者診斷和預(yù)后的指標[12-13]。骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原N端前肽、C端前肽[14]、腫瘤細胞分泌的甲狀旁腺激素相關(guān)肽和白細胞介素6[15]可作為骨轉(zhuǎn)移的特殊血清骨生化標志物，輔助NSCLC骨轉(zhuǎn)移的診斷和進展的檢測[16]，但這些標記物在臨床中并未作為常規(guī)檢查開展，難以廣泛應(yīng)用。

LDH可作為一種癌癥預(yù)后生物標志物，因為它不僅是參與癌癥代謝的關(guān)鍵酶，還與腫瘤負荷誘導(dǎo)的癌細胞和組織損傷有關(guān)，當(dāng)細胞受損時，LDH會釋放到循環(huán)中，導(dǎo)致血清LDH的增高[17]。LDH水平主要用于評估造血系統(tǒng)腫瘤和實體瘤完全切除的預(yù)后，此外還與腫瘤的轉(zhuǎn)移相關(guān)，可作為包括胃腸癌和肺癌在內(nèi)的幾種實體瘤的預(yù)后因素[18]。有報道表明，在有骨、肺和腹部骨盆轉(zhuǎn)移的NSCLC患者中比無轉(zhuǎn)移的患者更常檢測到異常血清LDH水平[19]。文獻[20]也發(fā)現(xiàn)，高LDH的NSCLC患者會發(fā)生更多部位的轉(zhuǎn)移。因此，研究血清LDH與NSCLC骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，可以為臨床上NSCLC患者的骨轉(zhuǎn)移診療提供一種新思路。

本研究是一項橫斷面研究，通過單、多因素邏輯回歸分析臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)血清LDH表達水平與NSCLC骨轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，并且這種關(guān)聯(lián)因性別、年齡和病理類型而異。按性別分層時，通過平滑曲線擬合可看出，女性患者LDH水平與骨轉(zhuǎn)移并非呈正相關(guān)，而是隨著LDH的升高發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險先增高后降低，這種性別之間的差異可能是由于女性患者人數(shù)較少或者雌激素孕激素的影響[21]。將LDH作為分類變量分析發(fā)現(xiàn)，LDH水平在不同程度(低、中、高)分組時，NSCLC患者所發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險有極大差異，可為以后深入研究LDH與骨轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系提供參考依據(jù)。

多項研究顯示炎性標記物NLR、LMR、PLR和ALP與骨轉(zhuǎn)移相關(guān)[22-23]，因此在本次研究中不僅調(diào)整了性別、年齡、病理類型T、N分期這些常見的混雜因素，還調(diào)整了NLR、LMR、PLR和ALP這些潛在的因素，從而增加結(jié)果的可靠性。然而，本研究也存在一些不足之處：首先，由于本次研究是一項橫斷面研究，無法闡明血清LDH和NSCLC骨轉(zhuǎn)移之間的因果關(guān)系；其次，本研究作為回顧性研究采取了嚴格的納排措施，但仍可能存在選擇偏倚；最后，由于LDH是一種非特異性酶，排除了合并其他癌癥和心肌梗死的患者可能還存在沒有控制的其他原因，如骨骼肌損傷、貧血、炎癥等可能引起血清LDH增高的因素。

綜上所述，血清LDH是NSCLC患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的獨立影響因素，并且與骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險呈正相關(guān)，按連續(xù)變量分析時，LDH每增加10個單位，NSCLC患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移增加13%。當(dāng)LDH按分類變量分析時，LDH(高)組比LDH(中)和LDH(低)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率分別增加了2倍和5倍，這為進一步探索NSCLC患者骨轉(zhuǎn)移的潛在機制提供了新的參考依據(jù)，也為臨床對NSCLC骨轉(zhuǎn)移的預(yù)測提供了新思路。