魯世保

根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，2020年我國 60 歲及以上人口有 2.6 億，占總?cè)丝诘?18.7%，其中，65 歲及以上人口 1.9 億，占總?cè)丝诘?13.5%，比 2010年分別上升了 5.44% 和 4.63%，目前公民平均壽命已達 75 歲[1]。 隨著我國社會老齡化加速，老年手術(shù)患者數(shù)量也在快速增長，我院 2017年手術(shù)患者中，＞ 60 歲患者占 49.0%，＞ 75 歲的患者占 14.0%，每年高齡患者 (75 歲以上)手術(shù)量在 2000 例以上，其中高齡骨科患者占比 21.6%。在高齡骨科患者中，脊柱疾病是國內(nèi)開展較少的亞專業(yè)，目前仍有很多醫(yī)師將高齡視為脊柱開放手術(shù)的禁區(qū)。

高齡患者有衰弱、多病共存、多重用藥、器官功能衰竭等問題，而脊柱手術(shù)相對時間長、創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，兩者疊加導(dǎo)致高齡脊柱患者的可手術(shù)率低，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，術(shù)后康復(fù)進程緩慢，這也是高齡脊柱手術(shù)難以在國內(nèi)開展的主要原因[2]。不過隨著醫(yī)療技術(shù)水平的日益成熟，年齡已不再是老人手術(shù)的絕對禁忌。國外已有研究報道，針對單純減壓或者短節(jié)段腰椎融合術(shù)，盡管高齡患者手術(shù)并發(fā)癥高于年輕對照組，但是大多數(shù)高齡患者術(shù)后療效和滿意度至少和年輕患者相當(dāng)[3-6]。而針對脊柱畸形矯正手術(shù)，高齡患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率可能高達 62%，術(shù)后遠期并發(fā)癥高達 52%，不過病死率沒有明顯增加[7]。雖然高齡脊柱手術(shù)并非禁區(qū)，但要在國內(nèi)開展尚面臨以下困境和挑戰(zhàn)。

一、共病管理和圍術(shù)期管理不足

高齡患者全身多器官功能儲備不足，全身麻醉手術(shù)打擊后很容易造成多米諾骨牌效應(yīng)，而國內(nèi)的會診制度無法從整體上對高齡患者進行多系統(tǒng)全面評估，即使是多學(xué)科會診也做不到系統(tǒng)性評估和干預(yù)。2017年，宣武醫(yī)院建成了以高齡外科疾患為中心的臨床診療體系，成立了以高齡脊柱為代表的高齡外科診療中心以及全國首個高齡骨科研究型病房，建成了一套完整的高齡患者圍術(shù)期多學(xué)科評估與決策輔助系 (aged patient perioperative longitudinal evaluation-multidisciplinary trial，APPLE-MDT)，每年完成 75 歲以上高齡骨科開放手術(shù) 500 余臺[8-9]。通過術(shù)前的多學(xué)科會診和評估可以全面的篩查圍術(shù)期風(fēng)險因素，對于高風(fēng)險因素進行有針對性的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后干預(yù)，盡可能降低圍術(shù)期并發(fā)癥。比如既往有高血壓、腦梗病史的患者，術(shù)前腦血管狀態(tài)評估、頭 MRI 中缺血灶評估必不可少，術(shù)中和術(shù)后血壓的維持對于腦供氧非常重要，術(shù)中腦氧的監(jiān)測也能夠在一定程度上降低術(shù)后腦梗的發(fā)生率；對于既往有冠心病的患者，術(shù)前冠脈計算機體層血管成像 (CT angiography，CTA)、冠脈造影的評估有一定必要性，術(shù)中維持一定高度舒張壓、監(jiān)測心肌梗死三項等指標(biāo)也能在一定程度上降低心肌梗死的發(fā)生率。手術(shù)醫(yī)師須在術(shù)前關(guān)注多學(xué)科會診結(jié)果，對于高危因素及干預(yù)措施了然于胸，及時與麻醉醫(yī)師溝通術(shù)中情況也非常重要。自 2018年 1 月至 2021年底，已對 700 余例 75 歲以上高齡骨科患者實施了圍術(shù)期多學(xué)科評估，滿意率達到 88.6%，圍術(shù)期并發(fā)癥與文獻中數(shù)據(jù)相比顯著降低。

二、骨質(zhì)疏松的處理

高齡患者大多存在骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的比例更是遠高于 75 歲以下人群，內(nèi)固定的把持力不夠以及融合率低都是棘手的問題，因此中遠期并發(fā)癥不可忽視。對于骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)該將骨質(zhì)疏松程度與手術(shù)方式相結(jié)合來判斷應(yīng)對措施[10-11]。由于高齡患者融合時間相對較長，對于脊柱穩(wěn)定要求更高，因此當(dāng)骨密度 T 值低于 -2.5 時，筆者建議常規(guī)使用骨水泥螺釘，尤其是近端和遠端螺釘。對于滑脫的椎體，如果嘗試復(fù)位，也應(yīng)該使用骨水泥螺釘。S1螺釘松動率非常高，對于骨質(zhì)疏松的高齡患者，建議 S1螺釘使用骨水泥強化。對于長節(jié)段脊柱畸形手術(shù)，建議遠端椎體不要停在 S1椎體，而應(yīng)該使用 S2AI 螺釘或者髂骨螺釘，并且近端固定椎體建議骨水泥強化。對于需要做經(jīng)椎弓根椎體截骨 (pedicle subtraction osteotomy，PSO)或者以上級別截骨的患者，截骨兩端的椎體建議骨水泥強化。圍術(shù)期多重藥物抗骨質(zhì)疏松至關(guān)重要，尤其是術(shù)后早期，規(guī)律抗骨質(zhì)疏松與肌肉康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，可以顯著降低內(nèi)固定失敗并發(fā)癥發(fā)生率。對于 T 值低于 -3.5 甚至 -4.0 患者，建議術(shù)前先行規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療，每 3～6 個月檢測骨密度情況，待骨密度提高至 -3.0 或者 -2.5 以上再行手術(shù)。

三、精準(zhǔn)診斷和微創(chuàng)化治療

精準(zhǔn)地確定責(zé)任節(jié)段以及致壓因素，從而通過有限的、微創(chuàng)化的手段改善癥狀是治療高齡脊柱患者不可或缺的。針對多節(jié)段病變，在問診、查體結(jié)合影像學(xué)的同時，神經(jīng)根封閉可能對于確定責(zé)任節(jié)段有重要的意義。此外，常規(guī) MRI 和 CT 并不能顯示所有的致壓位置，T2-SPACE 可以通過三維重建神經(jīng)根，清楚地顯示神經(jīng)根的全程，對于術(shù)前的精準(zhǔn)診斷有非常大的幫助[12]。筆者對 90 例腰椎管狹窄癥患者進行了常規(guī) MRI 和 T2-SPACE 檢查，通過手術(shù)中確認(rèn)壓迫位置來比較兩種影像學(xué)檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn) T2-SPACE 在診斷狹窄部位的特異度、敏感度和準(zhǔn)確度均優(yōu)于常規(guī) MRI，尤其是椎間孔位置的壓迫，T2-SPACE 檢查的優(yōu)勢更加明顯[12]。常規(guī) MRI 的二維成像、掃描層厚、掃描寬度的限制，可能會遺漏一些較小的以及便外側(cè)的壓迫，此時 T2-SPACE 就可以起到很好的補充作用。在微創(chuàng)化治療方面，斜外側(cè)腰椎間融合術(shù) (oblique lateral interbodyfusion，OLIF)聯(lián)合后路固定是老年腰椎管狹窄癥新的選擇，雖然手術(shù)有兩個切口，但由于對后方骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)損傷較小，術(shù)后患者引流少、恢復(fù)快，患者的體驗感很好，并且前方的大 cage 在一定程度上提高了融合率、降低了螺釘?shù)乃蓜勇省?/p>

四、徹底手術(shù)與部分改善生活質(zhì)量手術(shù)的選擇

高齡患者對于功能要求比年輕人低，且大多數(shù)患者術(shù)前生活質(zhì)量非常差，甚至無法生活自理，因此改善疼痛以及部分改善生活能力就可以顯著提高患者的生活質(zhì)量[13]。大多數(shù)高齡患者有多個節(jié)段、不同程度的脊柱退變甚至畸形，但這些影像學(xué)的變化不一定是患者癥狀的來源，也未必需要手術(shù)干預(yù)。因此手術(shù)前充分了解患者的主訴和需求，明確癥狀來源，平衡手術(shù)創(chuàng)傷和獲益，才能選擇一個合適的手術(shù)方案。此外，目前很多脊柱的影像學(xué)參數(shù)雖然是基于正常人群，但是存在年齡偏倚，并不完全適合高齡患者，尤其在脊柱畸形矯正方面，高齡患者的手術(shù)目的絕不是獲得完美的影像學(xué)參數(shù)，而是滿意的癥狀改善率和低并發(fā)癥發(fā)生率。但是目前國內(nèi)外在這方面的工作尚處在起步階段，缺乏中遠期隨訪結(jié)果佐證。總體來說，權(quán)衡手術(shù)的利弊需要綜合考慮高齡患者的全身情況和需求，選擇最適合患者的手術(shù)方式才是最有利的。

目前國內(nèi)開展高齡脊柱手術(shù)的單位還很少，大多數(shù)高齡脊柱患者得不到有效的救治。此外，高齡脊柱患者圍術(shù)期及遠期康復(fù)進程相關(guān)數(shù)據(jù)缺乏，單中心的臨床經(jīng)驗尚未系統(tǒng)化和理論化，難以推廣，也無統(tǒng)一的診療常規(guī)，嚴(yán)重制約了高齡脊柱的發(fā)展。因此建立統(tǒng)一的高齡脊柱患者圍術(shù)期評估及診療規(guī)范，保障高齡患者脊柱手術(shù)的安全性和有效性，將會更好地推動和規(guī)范高齡脊柱患者圍術(shù)期的管理及遠期快速康復(fù)進程。