汪文怡，王婧婷

(1.海軍軍醫(yī)大學 基礎醫(yī)學院學員六大隊18隊，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學 護理系)

關鍵事件技術(critical incident technique，CIT)由Flanagan在1954年提出，最初在軍事領域中是用于識別和判斷人類各種行為有效性的研究方法[1]。因CIT在研究人類行為方面具有獨特優(yōu)勢，最初主要用于績效評價，后逐漸拓展應用到軍事、社會學、管理學、法律、教育、信息情報、醫(yī)學等領域，用于解決更為廣泛的研究問題[2]。CIT在國外護理領域中的應用較多，但在方法學上存在一些爭議和不規(guī)范使用，目前在國內(nèi)護理領域應用較少[3-4]。本研究對CIT在護理領域的應用進行綜述，包括護理教育、患者安全、護理實踐以及護理管理，以期為研究者選用CIT解決適合的研究問題提供參考，促進CIT在國內(nèi)護理領域的推廣應用。

1 CIT概述

CIT是系統(tǒng)地確定在特定情況下個體或組織成功或失敗行為的一系列程序，適用于研究“什么促進/阻礙了某個體驗/行為/事件？”的研究問題[1]。在護理領域，關鍵事件存在于護士職業(yè)生涯或患者護理過程各階段中，關鍵事件不強調(diào)事件的“大小”，而更多考慮事件對整個事件目的的關鍵程度，它可能是計劃之外的一個片段或者一件小事情，但卻發(fā)揮了重大作用，可能是積極作用，也可能是消極作用[3]。CIT一般包括五個步驟[1，3]：(1)確定研究的總體目標，進而確定研究目的和研究問題，從而確定何為“關鍵事件”；(2)制定實施計劃，包括確定要觀察或訪談的情境/事件(建議選擇極端事件/典型事件)，確定觀察或訪談者、被觀察者或被訪談者，確定數(shù)據(jù)收集方法和數(shù)據(jù)分析方法，并獲得研究的倫理審批；(3)收集數(shù)據(jù)，可通過個體訪談法、小組訪談法、觀察法、開放式問題問卷等方法進行數(shù)據(jù)收集，樣本量以關鍵事件信息達到飽和為止，一般建議收集100個以上關鍵事件，至少不少于50個；(4)分析數(shù)據(jù)，可進行總結性、描述性和解釋性數(shù)據(jù)分析，具體方法與其他質(zhì)性研究數(shù)據(jù)分析方法類似，由兩名以上研究人員對所獲取到的關鍵事件進行解釋和編碼分類，為確保關鍵事件分類的客觀性和可靠性，可進行可靠性分析；(5)解釋及報告研究結果，報告研究結果是否實現(xiàn)了初始的研究目標，報告研究結果及其價值，對數(shù)據(jù)和結果做必要的評價，討論研究的局限性。

2 CIT在護理領域中的應用

2.1 CIT在護理教育中的應用 學習是一個長久發(fā)展、循序漸進的過程。CIT有助于深入探索學習過程中具體、有意義的行為，來強化、促進學習，為改進教育的策略方法提供參考。Trevisani等[5]探討概念圖(concept mapping，CM)策略對學生學習腫瘤專業(yè)知識的促進效果，研究中將CM策略對學習效果有重要影響意義的事件作為關鍵事件，從關鍵事件中分析CM策略在教學過程中促進學習效果的關鍵因素，了解CM策略在臨床情境中應用的優(yōu)點，以及在理論和實踐層面可以提升學生的哪些能力水平，為發(fā)展教育策略提供參考。Willems等[6]以CIT為基礎，使用反思日記作為數(shù)據(jù)收集方法，收集了Flemish護理高等教育學院104名護理研究生第一學年學習過程中的關鍵事件，通過對關鍵事件的分析得出研究生應對挑戰(zhàn)并適應學習環(huán)境的關鍵影響因素，研究結果對于促進學生整個階段的學習效果具有參考意義。

2.2 CIT在患者安全中的應用 CIT在患者安全領域多用于探討安全事件發(fā)生的原因和影響因素，使用CIT對安全事件進行研究分析，可為醫(yī)院安全管理提供改進方向，從而降低患者安全事件發(fā)生率?；颊甙踩嚓P問題較為敏感，CIT使用得當，可得到量性調(diào)查無法獲得的認知層面信息。Keers等[7]對20名精神病科注冊護士及實習護士關于住院患者給藥錯誤的體驗進行訪談，收集給藥錯誤相關關鍵事件26個，并基于事故因果模型[8]進行數(shù)據(jù)分析，得到了給藥錯誤事故的根本原因、誘發(fā)因素和潛在問題，并進一步找到有效補救和積極預防給藥錯誤的措施。Curran等[9]運用滾雪球抽樣法選取30名在職全科醫(yī)生，采用面對面訪談及電話訪談法，收集患者安全事件相關關鍵事件，數(shù)據(jù)分析時以衛(wèi)生保健為基礎的Yorkshire促成因素框架(Yorkshire contributory factor framework，YCFF)[10]作為分類的初始框架，找出了患者安全事件的影響因素，及影響因素與患者安全事件發(fā)生可能性間的關系。

2.3 CIT在護理臨床實踐中的應用 護理臨床實踐極具復雜性，且需要持續(xù)完善以提升護理服務質(zhì)量。CIT作為一種高效實用的研究方法，能夠收集護理臨床實踐過程的細節(jié)信息，挖掘事件背后的深層關聯(lián)，為提高護理質(zhì)量提供改進意見。

2.3.1 CIT在急救護理中的應用 CIT挖掘應急事件處理過程的細節(jié)及參與人員的感受，以促進護理臨床實際問題的解決。Dias等[11]基于引導式問題，對快速反應團隊(rapid respond team，RRT)的62名醫(yī)護人員進行訪談，得出醫(yī)護人員面對應急事件時所認為的89個關鍵事件(包括66個積極事件和23個消極事件)，得出的應對危急事件的積極影響因素包括：及時識別患者臨床病情變化、快速有效啟動科室RRT和RRT及時到達病房，這些有助于順利搶救患者、促進恢復，反之則起消極作用，為非重癥監(jiān)護病房RRT未來的工作改進提供了參考。Holmberg等[12]訪談急診護士提供護理服務時經(jīng)歷的積極或消極事件，以了解急診護士執(zhí)行急救任務過程中的團隊合作體驗，進而提出了提高團隊急診服務質(zhì)量的改進意見。

2.3.2 CIT在安寧療護中的應用 安寧療護作為醫(yī)療護理服務的重要組成部分，其護理服務質(zhì)量有待進一步提高。Stiel等[13]對包括患者、家屬、全科醫(yī)生、醫(yī)療助理以及護士在內(nèi)的16名安寧療護相關人員進行訪談，收集了280個關鍵事件，包括積極的關鍵事件130個，消極的關鍵事件150個，分析得出實施安寧療護的阻礙因素和促進因素，形成了適宜的改進措施并推廣應用。Klarare等[14]通過對6名癌癥患者和7名照顧者進行訪談，得到了95個關鍵事件，包括安寧療護團隊采取的促進和阻礙癌癥晚期患者及家屬需求表達和滿足的措施，以及在瀕臨死亡時，安寧療護團隊應該如何做才能滿足患者的照護需求和安全感，研究結果為進一步提升安寧療護實踐效果和開展教學、研究提供參考。

2.3.3 CIT在母嬰照護中的應用 母親是嬰兒照護的重要參與者，了解母親參與照護的感受、態(tài)度，滿足母親的需求有利于提高嬰幼兒照護質(zhì)量。Kim[15]向新生兒在重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit，NICUs)的344名母親發(fā)放了開放式問題網(wǎng)絡問卷，232名母親自愿作答，問卷旨在了解當新生兒處于NICU時母親的體驗、感受和需求，采用主題內(nèi)容分析方法，對母親們開放式問題的敘事回答進行分析，這種匿名開放式問卷有助于收集母親們的真實感受，研究結果為構建NICUs家庭有效合作策略和提升母嬰照護質(zhì)量提供參考。Hauck等[16]通過電話訪談，收集到多個國家女性視角下的母乳喂養(yǎng)意愿促進因素，以及哪些因素是可改變的，并重點研究不同國家的不同支持環(huán)境對于母乳喂養(yǎng)意愿的影響，研究結果對提高母乳喂養(yǎng)意愿、提升母嬰整體健康水平具有參考意義[17]。

2.4 CIT在護理管理中的應用 CIT通過對護理管理實踐中具體情景的分析，幫助了解對復雜情況和各群體間活動過程中至關重要的行為，找到適應復雜環(huán)境的具體管理方法，有助于提高護理管理質(zhì)量。Christoffersen等[18]對33名助產(chǎn)士所描述的57個不良事件進行深入訪談，讓助產(chǎn)士描述產(chǎn)科病房一線管理人員如何在不良事件發(fā)生后為助產(chǎn)士提供支持，并基于原因、過程、結果、影響分析模型[19]對質(zhì)性數(shù)據(jù)進行分析，得出四類領導支持模式：管理型領導，變革型領導，分布式領導和自由放任型領導，為降低不良事件對護士負性影響提供了管理建議。Lima等[20]對24名ICU護士目睹或經(jīng)歷的領導情景進行半結構訪談，得出了61個關鍵事件，提取分析得到4類影響領導力的因素，包括溝通過程中的困難、護士日常工作中的沖突、護士在人員管理中的表現(xiàn)和制定高質(zhì)量的護理目標，研究結果對于探索ICU復雜環(huán)境中適合的領導模式，幫助解決實際管理過程中的問題，促進ICU護理團隊健康運行，提高護理質(zhì)量具有重要價值。

3 CIT在護理領域中應用的優(yōu)勢

3.1 CIT適用于解決實用性護理研究問題 CIT關注實際行為和問題解決，通過獲取解決實際研究問題所需的詳細信息，更深入地理解受訪者對于問題的觀點態(tài)度，為實際問題提供解決方案。如在護理教育領域，使用CIT分析促進學習適應過程的因素，幫助學生提高學習效果[6]；在急救護理實踐中，使用CIT探索提升急救服務質(zhì)量最為關鍵的團隊合作要素，從而提出改進意見[12]；在患者安全研究中，使用CIT分析影響患者安全的要素，以減少患者安全事件發(fā)生[7,9]。由此可見，CIT適于解決較為聚焦的實用性護理研究問題，通過關鍵事件相關人群詳細描述具體事件，獲取研究問題的促進或阻礙因素，提出解決方案，為提升護理工作質(zhì)量提供策略。

3.2 CIT有助于高效解決護理研究問題 CIT通過精煉、簡短有針對性地提問(如事件起因是什么？那個人做了/沒做什么，對結果產(chǎn)生什么影響？事件的結果怎樣？什么使得行為有效/無效？什么能使這個行為更加有效？)，促使研究對象的回答更聚焦于主題，讓研究者可以快速、高效獲取信息，解決研究問題[17]。研究者可以在訪談前預先設置訪談提綱和訪談問題，提高訪談效率，如Holmberg等[12]在研究中通過7個具體的問題，包括：事件發(fā)生背景、事件之所以關鍵的原因、事件主體當時的具體行為、受訪者對于事件發(fā)生的感受、受訪者在事件發(fā)生后的看法、受訪者認為的事件中最為關鍵的細節(jié)、事件對未來的影響，針對性地了解了急救團隊服務過程中的積極或消極事件，高效地收集數(shù)據(jù)，從而促使研究問題快速解決。

3.3 CIT在數(shù)據(jù)收集方式上更為靈活 CIT的數(shù)據(jù)收集方式靈活，數(shù)據(jù)收集方式各有優(yōu)勢，如面對面訪談法有利于獲得必要細節(jié)和更為完整的信息，電話訪談和基于網(wǎng)絡的開放式問卷都可以跨越地域限制，且電話訪談可補充追問相關細節(jié)，網(wǎng)絡開放式問卷則給研究對象充足時間反思，且匿名方式更有助于敏感信息的收集。如Hauck等[16]的研究中，采用電話方式，跨越了地域限制，訪談了澳大利亞、瑞典、愛爾蘭的嬰幼兒母親；Kim[15]則通過開放式網(wǎng)絡問卷收集了219名母親的體驗、感受和需求，避免了母親們因擔心影響醫(yī)護人員而猶豫是否表達意見，且面對面訪談了13名母親，補充了母親對于嬰兒照護感受的細節(jié)信息。由此可見，CIT在數(shù)據(jù)收集上更為靈活，可基于研究目的、研究問題、研究環(huán)境，選擇合適的數(shù)據(jù)收集方式，且可結合使用兩種及以上的數(shù)據(jù)收集方法，以獲得更完善的數(shù)據(jù)資料。

4 CIT在護理領域應用的提升方向

4.1 CIT方法學的規(guī)范化應用 “CIT是一種數(shù)據(jù)收集和分析方法，還是一種質(zhì)性研究方法學？”這一問題一直受到學者們的爭論。Viergever[3]明確闡述了CIT的方法學范疇，指出了CIT作為研究方法學的關鍵要素、哲學基礎和哲學假設?，F(xiàn)有研究中，CIT常被作為數(shù)據(jù)收集方法單獨使用，如Willems等[6]和Hauck等[16]僅將CIT作為一種數(shù)據(jù)收集方法。然而，CIT是一種方法學，包含了從確立研究目標、制定研究計劃、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析和解釋報告結果的一系列規(guī)范過程[1]，故有必要推廣CIT的規(guī)范化研究過程，促進護理研究者規(guī)范使用CIT來解決研究問題。

4.2 基于理論框架的CIT數(shù)據(jù)分析 CIT在數(shù)據(jù)分析中不強調(diào)懸置，數(shù)據(jù)分析者的先驗經(jīng)驗/先驗知識若利用得好，可以讓分析更為深入，故基于理論框架的分類方法更加系統(tǒng)、高效[17]。如Keers等[7]在探討精神病院住院患者給藥錯誤的影響因素時，以事故因果模型[8]為基礎，對影響因素分類進行調(diào)整改進；Curran等[9]在探索全科醫(yī)生對于患者安全的影響因素研究中，以衛(wèi)生保健為基礎的YCFF[10]作為分類的初始框架，進行補充拓展；Christoffersen等[18]基于原因、過程、結果、影響分析模型[12]研究領導支持模式。因此，根據(jù)不同研究目的，基于理論框架對數(shù)據(jù)編碼分類框架進行拓展，可以使數(shù)據(jù)分析更加高效，研究結果也更為系統(tǒng)科學。