陳 珂，余珊珊，孫 露，姜 玨，黃麗麗，周 琦

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)用超聲研究室，陜西 西安 710004)

壓力性尿失禁(stress incontinence, SI)是女性常見盆底功能障礙性疾病之一， 臨床表現(xiàn)為咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主溢尿，在我國中老年女性發(fā)病率為30%～55%[1-2]。盆底肌可支撐尿道膀胱、維持尿道閉合壓，其功能減退易致SI[3]。本研究采用三維超聲及剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)評估SI絕經(jīng)女性恥骨直腸肌，旨在為臨床診斷及治療SI提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年11月—2020年12月57例于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院診斷為SI的絕經(jīng)女性(SI組)，年齡48～68歲，平均(58.3±5.1)歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往罹患盆腔臟器脫垂、盆腔腫瘤等可致盆腔功能受損的疾病，或有盆腔相關(guān)手術(shù)史；②慢性便秘；③長期(≥6個(gè)月)咳嗽；④曾患尿道、膀胱器質(zhì)性疾病及神經(jīng)源性疾病等；⑤半年內(nèi)曾服用激素類藥物。同時(shí)隨機(jī)選取30名體檢未見明顯異常的絕經(jīng)女性作為對照組，年齡49～68歲，平均(57.5±5.3)歲。檢查前受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 檢查前訓(xùn)練受檢者完成3 s以上縮肛動(dòng)作。采用GE Voluson E8 Expert超聲診斷儀，RAB4-8三維容積探頭，頻率4～8 MHz；Supersonic Imagining Aixplorer超聲診斷儀，SL10-2線陣探頭，頻率2～10 MHz，內(nèi)置SWE軟件。囑受檢者取截石位，將探頭置于會(huì)陰部，使探頭與恥骨聯(lián)合下緣距離<1 cm，顯示盆底正中矢狀面后，分別采集靜息狀態(tài)及最大縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔(levator hitus, LH)三維圖像，并測量LH相關(guān)參數(shù)(面積、前后徑、左右徑)；調(diào)整探頭，顯示盆底旁矢狀面后，分別測量靜息狀態(tài)及最大縮肛狀態(tài)下恥骨直腸肌前部(恥骨直腸肌與恥骨連接處)厚度。之后啟動(dòng)SWE，設(shè)定閾值為180 kPa，使取樣框覆蓋恥骨直腸肌前部，待圖像穩(wěn)定且ROI內(nèi)充滿顏色后啟動(dòng)Q-BOX，直徑設(shè)為5 mm，分別測量靜息狀態(tài)及最大縮肛狀態(tài)下雙側(cè)恥骨直腸肌前部的楊氏模量平均值(Emean)。所有檢查均由同一具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)過盆底超聲規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師完成，對各參數(shù)均重復(fù)測量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用Pearson法分析LH面積與恥骨直腸肌Emean的相關(guān)性，│r│≥0.8為高度相關(guān)，0.5≤│r│<0.8為中度相關(guān)，0.3≤│r│<0.5為低度相關(guān)，0<│r│<0.3為無明顯相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 SI組與對照組年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)及產(chǎn)次差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05,表1)。

表1 絕經(jīng)女性受試者一般資料比較(n=87)

2.2 LH面積、前后徑及左右徑比較 盆底正中矢狀面示LH兩側(cè)及后部均由恥骨直腸肌構(gòu)成。恥骨直腸肌前端附著于恥骨，后方于直腸與肛管連接處形成“U”型襻。最大縮肛狀態(tài)下，尿道及陰道位置向上移動(dòng)，LH面積縮小(圖1)。

靜息狀態(tài)下，SI組與對照組LH面積、前后徑及左右徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；最大縮肛狀態(tài)下，SI組LH面積、前后徑及左右徑均大于對照組(P均<0.05)；見表2。

2.3 恥骨直腸肌厚度及Emean盆底旁矢狀切面示恥骨直腸肌內(nèi)部為縱行排列的條索樣高回聲；最大縮肛狀態(tài)下，恥骨直腸肌肌束增厚，提肌板向頭側(cè)及腹側(cè)移動(dòng)。靜息狀態(tài)及最大縮肛狀態(tài)下，SI組雙側(cè)恥骨直腸肌厚度及Emean均小于對照組(P均<0.05)；且最大縮肛狀態(tài)下，SI組和對照組雙側(cè)恥骨直腸肌厚度及Emean均大于靜息狀態(tài)(P均<0.05)；見表3、4和圖2、3。

表2 SI組與對照組絕經(jīng)女性靜息狀態(tài)及最大縮肛狀態(tài)下LH面積、前后徑及左右徑比較

圖1 SI組患者，53歲，LH三維超聲聲像圖 A.靜息狀態(tài)； B.最大縮肛狀態(tài) (箭示恥骨，內(nèi)、外側(cè)虛線之間區(qū)域?yàn)楦靥峒?，?nèi)側(cè)虛線包繞區(qū)域?yàn)長H，縱向和橫向?qū)嵕€分別為LH前后徑和左右徑)

表3 SI組與對照組絕經(jīng)女性靜息狀態(tài)及最大縮肛狀態(tài)下恥骨直腸肌厚度比較(mm)

表4 SI組與對照組絕經(jīng)女性靜息狀態(tài)及最大縮肛狀態(tài)下恥骨直腸肌Emean比較(kPa)

2.4 SI組LH面積與恥骨直腸肌Emean相關(guān)性分析 靜息狀態(tài)下，SI組LH面積與雙側(cè)恥骨直腸肌Emean無明顯相關(guān)(左側(cè)r=-0.182，P=0.108；右側(cè)r=-0.274，P=0.053)；最大縮肛狀態(tài)下，SI組LH面積與雙側(cè)恥骨直腸肌Emean呈低度負(fù)相關(guān)(左側(cè)r=-0.349，P=0.002；右側(cè)r=-0.329，P=0.003)。

3 討論

盆底功能障礙性疾病指盆底支持結(jié)構(gòu)受損或功能障礙所致盆腔臟器位置或功能異常，常見者包括盆腔臟器脫垂及SI[3]。盆底肌肉可向頭側(cè)和腹側(cè)牽拉尿道及膀胱，以有效維持尿道閉合壓，肛提肌為其核心組分[3]。女性絕經(jīng)后激素水平下降，導(dǎo)致尿道壁黏膜層退化，使尿道閉合能力降低，且盆底結(jié)構(gòu)的支持功能隨年齡增長而逐漸降低，從而引起SI。DIETZ[4]發(fā)現(xiàn)盆底肌肉損傷可導(dǎo)致SI。PELAEZ等[5]認(rèn)為有效鍛煉盆底肌可降低分娩后SI發(fā)生率。

盆底超聲可評估盆底肌功能。LH面積、前后徑及左右徑可反映肛提肌的順應(yīng)性和肌力；盆底肌收縮時(shí)，牽拉尿道及陰道向上移動(dòng)，LH各參數(shù)均減小[4,6]。本研究發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)下，SI組與對照組LH面積、前后徑及左右徑均無顯著差異，而最大縮肛狀態(tài)下，SI組LH各參數(shù)均大于對照組，提示SI患者肛提肌肌力下降，故在腹壓增高時(shí)無法有效維持尿道閉合壓。有學(xué)者[7]對比觀察靜息狀態(tài)及最大縮肛狀態(tài)下恥骨直腸肌前部厚度，發(fā)現(xiàn)最大縮肛狀態(tài)下恥骨直腸肌前部增厚率大于恥骨直腸肌中部及后部。本研究測量恥骨直腸肌前部厚度，發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)及最大縮肛狀態(tài)下SI組雙側(cè)恥骨直腸肌厚度均小于對照組，且最大縮肛狀態(tài)下SI組與對照組雙側(cè)恥骨直腸肌厚度均大于靜息狀態(tài)，表明SI患者恥骨直腸肌收縮力較差，腹壓增高時(shí)，膀胱內(nèi)壓隨之升高，而恥骨直腸肌無法有效維持尿道閉合壓而抵抗膀胱內(nèi)壓。

盆底超聲可通過觀察LH形態(tài)及恥骨直腸肌厚度而反映盆底肌功能，卻無法評估恥骨直腸肌的彈性[8-9]。SWE是檢測軟組織硬度的彈性成像技術(shù)，可定量評估肌肉彈性，以反映其肌力[10-11]。多項(xiàng)研究[12-13]認(rèn)為SWE可用于測量女性恥骨直腸肌楊氏模量值，且具有較好的可重復(fù)性。本研究采用SWE觀察SI絕經(jīng)女性恥骨直腸肌前部Emean，發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)及最大縮肛狀態(tài)下SI組雙側(cè)恥骨直腸肌Emean均小于對照組，且最大縮肛狀態(tài)下SI組與對照組雙側(cè)恥骨直腸肌Emean均大于靜息狀態(tài)，即肌肉收縮時(shí)硬度增加，而SI患者恥骨直腸肌彈性較差、收縮功能下降，因此無法有效支撐尿道。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，最大縮肛狀態(tài)下，SI組LH面積與雙側(cè)恥骨直腸肌Emean呈低度負(fù)相關(guān)。分析原因，主要在于SI組恥骨直腸肌肌力下降導(dǎo)致最大縮肛狀態(tài)下LH面積、前后徑及左右徑均大于對照組，而LH各參數(shù)可反映肛提肌功能，故SWE可量化評估恥骨直腸肌Emean以反映其收縮功能，彌補(bǔ)超聲評估盆底肌的不足。

綜上所述，三維超聲聯(lián)合SWE可通過觀察LH形態(tài)和恥骨直腸肌厚度及Emean而評估絕經(jīng)女性恥骨直腸肌功能，有助于早期診斷及治療SI。但本研究樣本量較小，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量、納入更多盆底肌相關(guān)參數(shù)加以進(jìn)一步完善。