徐 武，柳舜蘭，盛軍發(fā)，吳慧玲，張詩婕，郭雅妮，何韶錚

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，福建 泉州 362000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)是最常見的女性盆底功能障礙，發(fā)病率高，早期隱匿性強(qiáng)[1]。提肌板角度(levator plate angle, LPA)是MRI評估盆底功能的常用指標(biāo)[2]。本研究觀察盆底超聲測量LPA診斷產(chǎn)后POP的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2020年11月87名于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受產(chǎn)后(6～8周)盆底超聲檢查的女性，依照《實用盆底超聲診斷學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷 POP，并根據(jù)存在POP與否將其分成POP組與正常組。POP組49例，年齡21～42歲，平均(29.1±4.3)歲，產(chǎn)次1～2次，平均(1.31±0.47)次；41例順產(chǎn)，8例剖宮產(chǎn)；其中輕度POP 9例(9/49，18.37%)，中度POP 28例(28/49，57.14%)，重度POP 12例(12/49，24.49%)。正常組38名，年齡24～38歲，平均(29.3±3.8)歲，產(chǎn)次1～2次，平均(1.30±0.46)次；8例順產(chǎn)，30例剖宮產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法完成標(biāo)準(zhǔn)最大縮肛動作與最大瓦爾薩爾瓦動作；②超聲聲像圖顯示不清晰；③孕前POP病史；④盆腔相關(guān)手術(shù)史；⑤巨大盆腔腫物史。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)[倫理編號：2021福醫(yī)附二倫理審字(12)號]，檢查前受試者均簽署知情同意書。

圖1 正常組受檢者，22歲，產(chǎn)后6周，LPA超聲聲像圖 A.靜息狀態(tài)下LPA靜息=19°； B.最大縮肛動作下LPA縮肛=34°，△LPA縮肛=15° (PS：恥骨聯(lián)合；A：肛管；R：直腸)

圖2 POP組患者，28歲，產(chǎn)后7周，LPA超聲聲像圖 A.靜息狀態(tài)下LPA靜息狀態(tài)=19°； B.最大瓦爾薩爾瓦動作下LPA瓦=-20°，△LPA瓦=-39° (PS：恥骨聯(lián)合；A：肛管；R：直腸)

1.2 儀器與方法 囑受試者盡量排空膀胱及腸道，并訓(xùn)練其完成持續(xù)6 s以上的最大縮肛動作和最大瓦爾薩爾瓦動作。采用GE Voluson E8超聲診斷儀， zRAB6-D三維容積探頭，以頻率3.1～7.7 MHz，容積角度85°。囑受試者取截石位，將探頭矢狀位置于外陰部，清晰顯示肛直角、膀胱和恥骨聯(lián)合，并分別于靜息狀態(tài)、最大縮肛動作和最大瓦爾薩爾瓦動作下測量LPV及其變化值；LPA為恥骨聯(lián)合后下緣矢狀軸水平線與恥骨聯(lián)合后下緣至肛管直腸后壁連接處連線的夾角(圖1、2)，最大縮肛動作下LPA變化值(△LPA縮肛)=LPA縮肛-LPA靜息(圖1)，最大瓦爾薩爾瓦動作下LPA變化值(△LPA瓦)=LPA瓦-LPA靜息(圖2)。由2位具有5年工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師分別測量每個參數(shù)，取二者平均值作為最終結(jié)果；二者結(jié)果相差>5°時重新進(jìn)行測量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計分析軟件，Origin2018數(shù)據(jù)作圖軟件。采用Shapiro-Wilk法行正態(tài)性檢驗，以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行組間比較；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計量資料，采用Mann-WhitneyU檢驗進(jìn)行組間比較。以Spearman法行相關(guān)性分析，│r│≥0.8為高度相關(guān)，0.5≤│r│<0.8為中度相關(guān)，0.3≤│r│<0.5為低度相關(guān)，0<│r│<0.3為弱相關(guān)。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve, AUC)，并以DeLong檢驗進(jìn)行比較。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 POP組與正常組產(chǎn)后女性不同狀態(tài)下LPA比較(°)

2 結(jié)果

2.1 組間一般資料及LPA比較 POP組與正常組女性年齡和產(chǎn)次差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。POP組LPA瓦小于正常組(U=330.00，P<0.001)、△LPA瓦大于正常組(t=-4.357，P<0.001)，而LPA靜息、LPA縮肛及△LPA縮肛組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 POP嚴(yán)重程度與LPA的相關(guān)性分析 POP嚴(yán)重程度與LPA瓦呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.570，P<0.001)，與△LPA瓦呈低度正相關(guān)(r=0.475，P<0.001)，而與LPA靜息(r=-0.130，P=0.231)、LPA縮肛(r=-0.036，P=0.741)及△LPA縮肛(r=-0.029，P=0.793)均無明顯相關(guān)。

2.3 LPA瓦和△LPA瓦診斷POP的效能 以2.70°為截斷值，LPA瓦診斷POP的敏感度達(dá)81.63%，特異度達(dá)83.67%；以21.10°為△LPA瓦的截斷值，其診斷POP的敏感度為67.35%，特異度達(dá)81.57%。LPA瓦與△LPA瓦診斷POP效能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.832，P=0.067)。見表2、圖3。

表2 LPA瓦與△LPA瓦診斷49例女性產(chǎn)后POP的效能

圖3 LPA瓦和△LPA瓦診斷POP的ROC曲線

3 討論

POP發(fā)病率約為19.7%，多產(chǎn)次、經(jīng)陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及巨大兒等均可增加發(fā)病風(fēng)險[4-5]?！叭健敝С掷碚搶⑴璧捉钅ず晚g帶等結(jié)締組織分為3個水平，并認(rèn)為1個或多個水平受損均可出現(xiàn)盆底功能障礙癥狀[6]。盆底肌是支撐盆底器官的重要肌肉群，肛提肌為其中最主要的組分；肛提肌收縮和松弛使提肌板上、下運動而導(dǎo)致LPA變化[7]。女性肛提肌主要由恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、恥尾肌和髂尾肌組成，且肛提肌損傷多見于恥骨直腸肌[8]。

既往研究[9]認(rèn)為POP伴恥骨直腸肌損傷可增加髂尾肌負(fù)荷，導(dǎo)致提肌板位置下降，使LPA減小。而JEONG等[10]發(fā)現(xiàn)肛提肌功能障礙可使提肌板位置下降，導(dǎo)致靜息狀態(tài)下LPA增大，且靜息狀態(tài)下肛提肌功能評分與LPA呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.528，P<0.05)。劉萍等[11]報道，靜息狀態(tài)下POP組與正常組間LPA差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。本研究結(jié)果顯示POP組與正常組LPA靜息差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且LPA靜息與POP嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)；原因可能在于產(chǎn)后盆底肌功能減退多呈一過性，并可于1年內(nèi)恢復(fù)至產(chǎn)前水平，輔以規(guī)范的盆底肌功能鍛煉可促進(jìn)其恢復(fù)[12]。

MARTINHO等[13]報道，盆底超聲測量的最大瓦爾薩爾瓦動作下LPA變化值與盆底肌電圖電信號呈弱相關(guān)(r=0.14，P=0.04)；采用改良牛津量表評估盆底肌功能，發(fā)現(xiàn)組間LPA變化值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。QIU等[14]以動態(tài)MRI測量LPA，結(jié)果顯示最大瓦爾薩爾瓦動作下LPA變化值隨陰道后壁脫垂定量檢查評分增高而加大。本研究發(fā)現(xiàn)POP組LPA瓦小于正常組、△LPA瓦大于正常組，且POP嚴(yán)重程度與LPA瓦呈中度負(fù)相關(guān)、與△LPA瓦呈低度正相關(guān)；LPA瓦與△LPA瓦診斷POP的效能均良好，且無顯著差異。

本研究的主要局限性：①為回顧性研究，收集病例存在選擇偏倚；②樣本量小，且僅納入接受產(chǎn)后盆底超聲檢查的女性；③未分類評估前、中、后POP；④未觀察LPA與肛提肌受損的相關(guān)性。

綜上所述，采用盆底超聲測量LPA可診斷產(chǎn)后POP，LPA瓦和△LPA瓦的診斷效能最佳。