詹鶴鳳，高國超，張永高*，高劍波，趙清霞

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052；2.鄭州市第六人民醫(yī)院感染科，河南 鄭州 450015)

冠狀動脈CT血管成像(coronary CT angiography, CCTA)可有效評估冠狀動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度。血管炎癥是粥樣硬化斑塊形成的重要因素[1]，主要機制為病變節(jié)段釋放炎癥信號到脂肪組織而抑制局部脂肪形成[2]。心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue, EAT)包括冠狀動脈周圍脂肪組織(pericoronary adipose tissue, PCAT)和心肌表面脂肪組織，PCAT與冠狀動脈疾病(coronary artery disease, CAD)及斑塊進展相關(guān)。脂肪衰減指數(shù)(fat attenuation index, FAI)可反映PCAT變化，而既往針對HIV感染者的相關(guān)報道較少，且結(jié)果差異較大[3-4]。本研究觀察CCTA所示冠狀動脈周圍FAI、EAT體積及EAT密度用于預(yù)測HIV感染者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD)及冠狀動脈狹窄程度的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月—2020年12月149例因疑診CHD于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受CCTA檢查的HIV感染者，男70例，女79例，年齡30～78歲，平均(55.6±8.9)歲；另選取52名非HIV、非CHD志愿者為對照組，男19例，女33例，年齡36～70歲，平均(53.9±6.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②無其他心臟疾病，如瓣膜病、心包炎及心力衰竭等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死；②心臟相關(guān)手術(shù)史；③對比劑過敏；④嚴(yán)重肝腎功能不全；⑤圖像質(zhì)量差。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，檢查前受試者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 檢查前5 min予受試者舌下含服硝酸甘油0.5 mg。采用Siemens SOMATOM Force CT機，囑受試者仰臥，行冠狀動脈鈣化積分掃描，掃描范圍為氣管隆嵴至心尖下約1 cm水平；參數(shù)：管電壓120 kV，管電流80 mA，重建層厚3 mm，層間距3 mm。完成平掃后，以雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團注碘對比劑碘邁倫(400 mgI/ml)，根據(jù)智能檢測管電壓結(jié)果決定對比劑用量(45～60 ml)和注射流率(3.4～4.5 ml/s)，并于注射對比劑后以相同流率注射生理鹽水50 ml；采用前瞻性心電門控序列進行掃描，范圍同上，管電壓120 kV, 管電流190 mA，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，球管旋轉(zhuǎn)時間0.33 s，螺距0.20～0.28(隨心率調(diào)整)，矩陣512×512，層厚0.75 mm，層間距0.5 mm。

1.3 圖像分析 將原始數(shù)據(jù)傳至Siemens Singo via 3.0工作站。采用美國心臟協(xié)會制定的15段分段法[5]評估圖像，以冠狀動脈任一節(jié)段存在斑塊為CHD，并據(jù)此將149例HIV感染者分為CHD組和非CHD組；以冠狀動脈狹窄<50%為輕度狹窄，50%～75%為中度狹窄，>75%為重度狹窄[6]，將CHD組患者分為輕度、中度和重度狹窄亞組。

采用Siemens FAI專用軟件(syngo.via Frontier Coronary FAI Analysis, version 5.00)，測量并計算冠狀動脈左前降支(left ascending artery, LAD)、左回旋支(left circumflex artery, LCX)近段40 mm及右冠狀動脈(right coronary artery, RCA)近段10～50 mm周圍脂肪組織平均密度，得出FAI(圖1A～1D)[7]，以心包臟層及心肌外壁間脂肪組織體積為EAT體積(圖1E、1F)，以其平均CT值為EAT密度。由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師以盲法評估以上參數(shù)，意見分歧時經(jīng)討論達成一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0和Medcalc統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，采用獨立樣本t檢驗行組間比較、單因素方差分析行多組間比較；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計量資料，行Wilcoxon秩和檢驗；以頻數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，行χ2檢驗。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，以DeLong檢驗比較曲線下面積(area under the curve, AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 CHD組97例，男57例，女40例，服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy, ART)藥物治療1～20年，平均(9.48±4.91)年；非CHD組52例，男17例，女35例，服用ART藥物治療1～17年，平均(8.60±4.89)年。

非CHD組高血脂和高血壓的發(fā)生率及甘油三酯均高于對照組(P均<0.05)，而高密度脂蛋白低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 冠狀動脈周圍FAI、EAT體積及EAT密度比較 非CHD組RCA、LAD和LCX周圍FAI均明顯高于對照組(P均<0.05)，而EAT體積及密度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

CHD組中，輕度狹窄亞組60例，中度狹窄亞組23例，重度狹窄亞組14例。各亞組RCA、LAD和LCX周圍FAI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)， 重度狹窄亞組RCA、LAD和LCX周圍FAI均明顯高于輕度狹窄亞組(P均<0.05)，見表3。

2.3 FAI預(yù)測冠狀動脈重度狹窄 以-87.74 HU為RCA周圍FAI的截斷值，其預(yù)測冠狀動脈重度狹窄的敏感度為83.30%，特異度為63.00%，AUC為0.75(95%CI0.58～0.91)；以-72.29 HU為LAD周圍FAI的截斷值，其預(yù)測冠狀動脈重度狹窄的敏感度為75.00%，特異度為80.20%，AUC為0.95(95%CI0.91～1.00)；二者AUC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.86，P<0.01)。見圖2。

3 討論

截至2018年，全球約有3 790萬HIV感染者，其中約2 170萬接受ART治療[8]，其罹患心血管疾病的風(fēng)險明顯高于非HIV感染者[9]。HIV可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能失調(diào)，使感染者血管細胞黏附分子-1等活化因子明顯高于非感染者[10]；還可引起免疫功能失調(diào)，致CD4+T淋巴細胞數(shù)量減少和異常免疫激活等[11]。而ART藥物可引起脂肪再分布及脂質(zhì)代謝改變，表現(xiàn)為致動脈粥樣硬化相關(guān)性血脂如高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和總膽固醇降低，而甘油三酯升高[12]。

圖1 患者男，55歲，非CHD組 A～D.冠狀動脈曲面重建CT圖，測量LAD(A)、LCX近段40 mm(B)及RCA近段10～50 mm(C)周圍脂肪組織(橙、黃色區(qū)域)平均密度(紅線為冠狀動脈管腔，綠線為半自動勾畫的血管外壁，橙、黃色區(qū)域厚度為相應(yīng)冠狀動脈節(jié)段平均直徑)； E、F.心臟軸位(E)及冠狀位平掃CT圖(F)示EAT(紅色區(qū)域)

表1 非CHD組與對照組受試者臨床資料比較

表2 非CHD組與對照組受試者EAT參數(shù)比較

表3 HIV感染伴冠狀動脈輕、中及重度狹窄CHD患者EAT參數(shù)比較

圖2 RCA和LAD周圍FAI預(yù)測冠狀動脈重度狹窄的ROC曲線

內(nèi)臟脂肪組織可產(chǎn)生胰島素抵抗，釋放炎性脂肪因子，通過內(nèi)分泌及旁分泌作用于心血管[13]。心臟及冠狀動脈周圍脂肪統(tǒng)稱為心包脂肪[14]。心包旁脂肪組織(pericardial adipose tissue, PAT)距離心肌及冠狀動脈較遠，且存在心包纖維組織分隔，對冠狀動脈斑塊的影響不及EAT顯著[15]。既往研究[16-17]表明，EAT體積與冠狀動脈狹窄、心肌缺血和高危斑塊特征(CCTA示低衰減斑塊，超聲示薄纖維帽和較大壞死核心)顯著正相關(guān)；也有學(xué)者[18]認(rèn)為EAT體積與阻塞型CHD及冠狀動脈鈣化呈弱相關(guān)。FRANSSENS等[19]發(fā)現(xiàn)心血管危險因素(性別、年齡、肥胖、糖尿病、高血脂及高血壓)均與EAT密度相關(guān)，而與EAT體積無關(guān)。IANTORNO等[20]報道，感染HIV的非CHD患者存在冠狀動脈血管內(nèi)皮功能障礙，其EAT厚度明顯大于對照組。本研究結(jié)果顯示非CHD組與對照組及CHD 3亞組間EAT體積及密度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與測量EAT方法不同有關(guān)。

作為EAT的一部分，PCAT可通過釋放多種活性因子而直接作用于血管壁；同時病變血管管壁亦可釋放炎性介質(zhì)而改變PCAT表型[2,21]。OIKONOMOU等[7]認(rèn)為RCA近段周圍FAI可反映冠狀動脈炎癥水平，≥-70.1 HU時預(yù)示全因死亡，但易受他汀類藥物影響[22]。SENONER等[23]發(fā)現(xiàn)HIV組CHD、冠狀動脈狹窄程度>50%、非鈣化斑塊、混合斑塊及高危斑塊占比均高于非HIV組，其中1/3高危斑塊周圍FAI≥-70.1 HU，且血管周圍水腫和炎癥與心源性猝死密切相關(guān)。RAGGI等[24]隨訪843例HIV感染者約2.8年，期間33例發(fā)生心肌梗死；多變量回歸分析表明，EAT體積≥93 cm3和鈣化積分>100分是預(yù)測心肌梗死的獨立因素。本研究非CHD組與對照組及CHD 3亞組間冠狀動脈周圍FAI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，即感染HIV與否和冠狀動脈狹窄程度均可影響冠狀動脈周圍FAI，提示FAI或可用于評估HIV感染者冠狀動脈狹窄程度；且LAD周圍FAI預(yù)測冠狀動脈重度狹窄的AUC大于RCA，或與冠狀動脈斑塊多發(fā)生于LAD近段有關(guān)[5]。

綜上，冠狀動脈周圍FAI可較常規(guī)CCTA更早發(fā)現(xiàn)HIV感染者潛在CHD危險因素，并可用于評估冠狀動脈狹窄程度，尤以LAD周圍FAI價值最高。但本研究缺乏病理學(xué)證據(jù)支持，且未行隨訪觀察，有待完善。