孫飛一，潘曉芳，賈曉東，劉 琳，張 博

(大連市中心醫(yī)院超聲影像科，遼寧 大連 116033)

動(dòng)脈粥樣硬化指動(dòng)脈壁脂質(zhì)條紋逐漸發(fā)展成硬化斑塊，是心血管疾病發(fā)病及患者死亡的主要原因，且亞臨床期較長[1]。以往研究[2-3]表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征(脂質(zhì)核心范圍，纖維帽厚度，是否存在炎性浸潤、斑塊內(nèi)出血、潰瘍和斑塊內(nèi)新血管形成)與其易損性相關(guān)，且易損斑塊是短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)和缺血性腦卒中的主要因素。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可預(yù)測TIA患者發(fā)生缺血性腦卒中或復(fù)發(fā)TIA[4]。本研究采用常規(guī)超聲、CEUS和剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)多模態(tài)超聲評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊易損性，并結(jié)合臨床資料觀察其預(yù)測頸動(dòng)脈粥樣硬化患者缺血性腦卒中及復(fù)發(fā)TIA的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年6月87例因TIA而就診于大連市中心醫(yī)院的頸動(dòng)脈粥樣硬化伴單發(fā)斑塊患者，男49例，女38例，年齡41～83歲，平均(63.1±7.8)歲；斑塊厚度為2.20～3.90 mm，平均(3.23±0.72)mm；均根據(jù)美國卒中協(xié)會(huì)(American Stroke Association, ASA)2009年指南[5]確診TIA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸動(dòng)脈中度及以上狹窄(≥50%)；②心源性栓塞可能(心房顫動(dòng)、卵圓孔未閉、左心耳血栓等)；③大動(dòng)脈炎及頸動(dòng)脈夾層等其他頸動(dòng)脈疾病；④其他腦血管病史，如缺血性和出血性腦梗死；⑤嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、心肺功能不全、肝腎衰竭或呼吸衰竭；⑥斑塊鈣化；⑦無法配合接受CEUS檢查；⑧失訪。本研究獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，檢查前患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Supersonic Imagine Aixplorer型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率2～10 MHz；以Q-BOXTM軟件分析SWE楊氏模量值。囑患者仰臥、頸部自然伸展，將探頭置于氣管左、右側(cè)，由下向上掃查頸動(dòng)脈橫斷面和縱斷面，重點(diǎn)采集斑塊圖像，觀察該處頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊回聲、形態(tài)及有無潰瘍、脂質(zhì)核心范圍及有無斑塊內(nèi)出血等，并測量斑塊纖維帽厚度；于2D模式下啟動(dòng)SWE模式，輕持探頭、不施壓，使其保持與皮膚輕微接觸，靜止約3 s，采用默認(rèn)硬度色彩范圍，即深藍(lán)到紅色(0～180 kPa)，并使斑塊區(qū)域盡可能為色彩所填充后，以“Q-BoxRatio”選取斑塊，記錄其硬度；于同切面上重復(fù)測量3次，取平均值。以低機(jī)械指數(shù)0.13行CEUS，將含59 mg SF6的聲維諾溶于5 ml生理鹽水，制成微氣泡混懸液，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注1.5 ml混懸液后，以5 ml生理鹽水沖洗；保持探頭穩(wěn)定，觀察血管腔和斑塊內(nèi)造影劑填充情況，并存儲(chǔ)頸動(dòng)脈斑塊處動(dòng)態(tài)圖像≥2 min。

1.3 圖像及數(shù)據(jù)分析 將纖維帽厚度<200 μm定義為薄纖維帽[6]。以斑塊內(nèi)見低回聲為脂質(zhì)核心，并根據(jù)所占斑塊面積將其分為4度：0度，未見脂質(zhì)核心；輕度，脂質(zhì)核心面積<20%；中度，面積20%～40%；重度，面積>40%[7]。將常規(guī)超聲見薄纖維帽、中重度脂質(zhì)核心、潰瘍及內(nèi)部出血的斑塊定義為易損斑塊。

根據(jù)SWE所測硬度將斑塊分為3類： 11～25 kPa為軟斑塊，26～65 kPa為混合斑塊，>65 kPa為硬斑塊；以硬斑塊為穩(wěn)定斑塊，軟斑塊或混合斑塊為易損斑塊[8]。

根據(jù)CEUS表現(xiàn)進(jìn)行斑塊分級(jí)：0級(jí)，斑塊內(nèi)無增強(qiáng)；1級(jí)，存在稀疏點(diǎn)狀增強(qiáng)；2級(jí)，存在多個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)或線狀增強(qiáng)；3級(jí)，存在密集點(diǎn)、線狀增強(qiáng)或片狀增強(qiáng)；以0～1級(jí)為穩(wěn)定斑塊，2～3級(jí)為易損斑塊[9]。

1.4 隨訪 隨訪總時(shí)長12個(gè)月，每3個(gè)月隨訪1次，詢問患者是否發(fā)生缺血性腦卒中或復(fù)發(fā)TIA，以及是否規(guī)律按處方服藥。以于隨訪期間≥80%天數(shù)按醫(yī)囑服藥為患者藥物依從性好[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以頻數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。以組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量、發(fā)生缺血性腦卒中或復(fù)發(fā)TIA為因變量，行多因素logistic回歸分析，觀察其預(yù)測價(jià)值。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC)，評(píng)價(jià)模型診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪期間9例發(fā)生缺血性腦卒中，26例TIA復(fù)發(fā)，將以上35例歸為復(fù)發(fā)組，以其余52例為未復(fù)發(fā)組；組間患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、腦卒中家族史占比及藥物依從性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

常規(guī)超聲示易損斑塊34個(gè)，其中8個(gè)潰瘍、8個(gè)薄纖維帽、7個(gè)中重度脂質(zhì)核心、5個(gè)斑塊內(nèi)出血、4個(gè)中重度脂質(zhì)核心+薄纖維帽、2個(gè)斑塊內(nèi)出血+薄纖維帽；復(fù)發(fā)組斑塊潰瘍、斑塊內(nèi)出血及薄纖維帽占比均高于未復(fù)發(fā)組(P均<0.05，表2)。SWE示軟斑塊18個(gè)、混合斑塊19個(gè)、硬斑塊50個(gè)(圖1)，即穩(wěn)定斑塊50個(gè)、易損斑塊37個(gè)；CEUS示1級(jí)斑塊18個(gè)、2級(jí)32個(gè)、3級(jí)26個(gè)、4級(jí)11個(gè)(圖2)，即穩(wěn)定斑塊50個(gè)、易損斑塊37個(gè)；其中SWE與CEUS同時(shí)顯示穩(wěn)定斑塊41個(gè)、易損斑塊30個(gè)，其檢測一致率為81.61%(71/87)。復(fù)發(fā)組常規(guī)超聲所示易損斑塊、SWE示軟斑塊或混合斑塊及CEUS 2～3級(jí)斑塊數(shù)目均大于未復(fù)發(fā)組(P均<0.05，表3)。

高血壓、吸煙史、腦卒中家族史、藥物依從性、部分常規(guī)超聲指征(潰瘍、斑塊內(nèi)出血、薄纖維帽)、SWE指征(軟斑塊或混合斑塊)及CEUS指征(2～3級(jí)斑塊)均為缺血性腦卒中或TIA復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05，表4)；以其聯(lián)合預(yù)測缺血性腦卒中或TIA復(fù)發(fā)的AUC為0.93(95%CI0.85～1.00)(P<0.05，圖3)。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組頸動(dòng)脈粥樣硬化患者一般資料比較

表2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組頸動(dòng)脈斑塊常規(guī)超聲易損特征比較(例)

圖1 SWE圖示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 A.患者男，53歲，左側(cè)頸動(dòng)脈球部前壁軟斑塊； B.患者男，49歲，左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處后壁混合斑塊； C.患者男，74歲，左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處后壁硬斑塊 (箭示斑塊)

圖2 CEUS圖示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 A.患者男，73歲，左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處前壁0級(jí)斑塊； B.患者男，50歲，左側(cè)頸總動(dòng)脈中段后壁1級(jí)斑塊； C.患者男，57歲，右側(cè)頸總動(dòng)脈中段后壁2級(jí)斑塊； D.患者男，57歲，左側(cè)頸動(dòng)脈球部后壁3級(jí)斑塊 (箭示斑塊)

表3 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組常規(guī)超聲、SWE及CEUS示頸動(dòng)脈斑塊特征比較(例)

3 討論

TIA為短暫且可逆的發(fā)作性神經(jīng)功能障礙，是缺血性腦卒中的主要危險(xiǎn)因素[11]；TIA后腦梗死發(fā)生率2.4%～11.6%[11-13]，且動(dòng)脈斑塊內(nèi)長期存在新生毛細(xì)血管增加缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。此外，動(dòng)脈斑塊成分(如纖維帽和脂質(zhì)核心)與其易損性有關(guān)[2]，亦可影響斑塊硬度[8]。CT及MRI可檢測頸動(dòng)脈易損性斑塊[2,14]。CEUS檢測斑塊新生毛細(xì)血管的敏感度較高，并可對斑塊進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，且相對安全[15-17]。文獻(xiàn)[18]報(bào)道，SWE可用于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)等實(shí)性病變，但剪切波通過液體介質(zhì)(如血液)時(shí)可受偽影影響。近期研究[19]證明SWE可有效評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊硬度。

本研究復(fù)發(fā)組斑塊潰瘍、斑塊內(nèi)出血及薄纖維帽占比均高于未復(fù)發(fā)組，與既往研究[3]基本相符；且組間常規(guī)超聲所示易損斑塊、SWE示軟斑塊或混合斑塊及CEUS 2～3級(jí)斑塊數(shù)量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中SWE與CEUS檢測一致率為81.61%，表明SWE可有效評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊易損性，與既往研究[20]結(jié)果一致。本研究根據(jù)上述因素建立的logistic聯(lián)合模型預(yù)測頸動(dòng)脈粥樣硬化患者缺血性腦卒中或TIA復(fù)發(fā)的AUC為0.93(95%CI0.85～1.00)，可為臨床提供參考。

表4 頸動(dòng)脈粥樣硬化患者缺血性腦卒中或TIA復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素

圖3 多元logistic聯(lián)合模型預(yù)測頸動(dòng)脈粥樣硬化患者發(fā)生缺血性腦卒中或TIA復(fù)發(fā)的ROC曲線

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)超聲、CEUS及SWE指征并結(jié)合臨床預(yù)測頸動(dòng)脈粥樣硬化患者發(fā)生缺血性腦卒中或復(fù)發(fā)TIA具有一定準(zhǔn)確性。但本研究僅能半定量評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊，且樣本量小、隨訪總時(shí)長短，有待進(jìn)一步完善。