陳安剛，常 瑞，李 想

(成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院骨科，四川 成都 611130)

腰椎滑脫癥是老年人常見的脊柱外科疾病，分為退變型滑脫癥和峽部裂性滑脫癥[1]，相鄰椎體上下位脊椎之間滑脫，神經(jīng)受到壓迫而導(dǎo)致老年人腰背部疼痛、下肢放射性疼痛以及下肢麻木無力，發(fā)病率為5%，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。老年I～Ⅱ°腰椎滑脫癥患者屬于輕度腰椎滑脫癥，首先考慮保守治療，失敗則需進(jìn)行手術(shù)治療[3]。目前臨床上主流治療術(shù)式為后路腰椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)和經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)[4]。并且老年患者免疫力低，體內(nèi)并存多種疾病，更易出現(xiàn)并發(fā)癥[5,6]，本研究探討兩種不同手術(shù)方式治療老年I～Ⅱ°腰椎滑脫癥患者的療效及對圍術(shù)期指標(biāo)和腰椎穩(wěn)定性的影響，為臨床提供更好的參照指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2021年1月我院收治的150例老年I～Ⅱ°腰椎滑脫癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥63歲；②診斷為退變型或峽部裂型腰椎滑脫癥，Mayerding分級Ⅰ～Ⅱ°，并有影像學(xué)資料佐證；③經(jīng)雙能X射線檢測患者骨密度0.6～0.8 g/cm2，T值小于-2.5；④伴明顯腰部疼痛和間歇性麻木無力，保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅲ°及以上腰椎脫落；②既往腰椎手術(shù)史；③手術(shù)不耐受；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腰椎腫瘤。⑤棘突韌帶損傷，間隙過近。⑥隨訪資料不完整。其中75例接受PLIF(PLIF組)，男37例，女38例；年齡63～75歲[(69.13±2.15)歲]；病程8～38月[(27.56±4.46)月]；滑脫椎體：L4 45例，L5 30例；滑脫類型：退變型滑脫23例，峽部裂性滑脫52例；腰椎滑脫癥Ⅰ°36例，Ⅱ°39例；滑脫節(jié)段2～5個[(3.26±0.58)個]。75例接受TLIF(TLIF組)，男38例、女37例；年齡64～75歲[(69.46±2.34)歲]；病程7～38月[(26.97±4.86)月]；滑脫椎體：L4 46例，L5 29例?；擃愋停和俗冃突?5例，峽部裂性滑脫50例；腰椎滑脫癥Ⅰ°37例、Ⅱ°38例；滑脫節(jié)段2～5個[(3.43±0.55)個]。兩組性別、年齡、病程、滑脫椎體、滑脫類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)準(zhǔn)則。

1.2 方法所有患者術(shù)前均進(jìn)行MRI和CAT掃描，建立模板，確定患者植入物尺寸，氣管插管全麻。PLIF組取俯臥位，空懸腹部，在背部切開3～5 cm切口，剝離豎脊肌露出椎間盤，在相應(yīng)椎體處植入椎弓根螺釘，清除滑脫椎體和受累椎間盤及周圍病變組織，提拉復(fù)位滑脫椎體，小心撐開椎間隙取出髓核，進(jìn)一步刮除軟骨終板，骨面輕微滲血后立即在椎間隙填充自體骨顆粒，仔細(xì)觀察置入部位是否造成其他損傷，鎖緊螺母，留置常規(guī)引流管，關(guān)閉切口并縫合。TLIF組取俯臥位，于背部至椎管間隙旁的中線切入，分離肌間隙在滑脫椎體處置入椎弓根釘，骨鉗鉗除椎板和棘突，去除1/3關(guān)節(jié)突，露出側(cè)面椎管，鉗除椎板邊緣和黃韌帶，暴露出硬膜囊外側(cè)，對受壓迫的神經(jīng)根管進(jìn)行減壓，取出髓核并刮去椎體終板軟骨用于后續(xù)置入骨融合器，將取出的關(guān)節(jié)突和椎板鉗碎填入椎間隙，置入融合器，復(fù)位滑脫椎體，留置引流管，關(guān)閉切口。全程隨訪，每周電話隨訪，治療后7天、1月、3月門診各隨訪一次。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、術(shù)后引流量、切口長度；②術(shù)后椎體滑脫矯正情況：滑脫角、椎間隙高度；③采集治療前、治療后7天及1、3個月時的腰椎疼痛評分(VAS)[7]、功能障礙指數(shù)(ODI)[7]，VAS總分10分，分值和疼痛評分成正相關(guān)，ODI包括10個問題，分值由低到高依次為0～5分，分值越高功能越差，分值=實際得分/50×100%；④并發(fā)癥：切口感染、肺部感染、神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析及LSD-t檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較TLIF組手術(shù)時間、臥床時間較PLIF組短，術(shù)后引流量較PLIF組少，切口長度較PLIF組短(P<0.01)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后椎體滑脫矯正情況比較與術(shù)前比較，兩組術(shù)后7天、1月、3月的滑脫角下降，椎間隙高度上升(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后椎體滑脫矯正情況比較

2.3 兩組腰椎VAS評分比較與術(shù)前比較，兩組術(shù)后7天、1月、3月的腰椎VAS評分均下降(P<0.05)；TLIF組術(shù)后1、3月腰椎VAS評分低于PLIF組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腰椎VAS評分比較 (分)

2.4 兩組功能障礙指數(shù)比較與術(shù)前比較，兩組術(shù)后7天、1月、3月ODI下降(P<0.05)，TLIF組ODI低于PLIF組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組功能障礙指數(shù)比較(%)

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，隨訪期間均未見再次滑脫、融合器后退現(xiàn)象。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

目前社會人口老齡化嚴(yán)重，老年腰椎滑脫癥患者越來越多，并且不呈現(xiàn)單一癥狀，常合并腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出，較嚴(yán)重者甚至無法行動，影響生活和工作[8～10]。在以往，臨床治療腰椎滑脫癥的主流術(shù)式使PLIF[11]，但是PLIF從正后路入，因鉗除棘突和腰間椎板而破壞了整體脊椎的骨骼穩(wěn)定性[12]，TLIF是在PLIF基礎(chǔ)上進(jìn)行的一種更精細(xì)化的臨床手術(shù)，從側(cè)面椎管中線切入，減少了手術(shù)過程中的對椎管、椎間體、椎間盤和神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[13]。本研究分析兩種不同手術(shù)方式治療老年I～Ⅱ°腰椎滑脫癥患者療效及對圍術(shù)期指標(biāo)和頸椎穩(wěn)定性的影響，結(jié)果顯示，TLIF組手術(shù)時間、臥床時間比PLIF組更短，術(shù)后引流量比PLIF組更少，切口長度比PLIF更短，但從兩組患者術(shù)后椎體滑脫矯正情況來看，兩組患者相較術(shù)前均獲得顯著改善，術(shù)后兩組滑脫角、椎間隙高度和椎間隙高度并無顯著差異，這與鄭鐵鋼等[14]研究結(jié)果一致。手術(shù)時間和住院時間是圍術(shù)期的關(guān)鍵指標(biāo)，直接反映手術(shù)質(zhì)量，也可以看出患者后續(xù)恢復(fù)情況，但由于患者多為老年人，術(shù)前準(zhǔn)備時間較常人多，于是采用術(shù)后臥床時間進(jìn)行記錄，結(jié)果提示了臨床上治療老年腰椎滑脫癥TLIF和PLIF效果相當(dāng)，但TLIF相較PLIF，手術(shù)創(chuàng)口小且術(shù)后易恢復(fù)。

根據(jù)隨訪結(jié)果，VAS、ODI指數(shù)反映了患者術(shù)前、術(shù)后的疼痛和功能障礙，可以很好地幫助患者做預(yù)后評估[15]。本研究結(jié)果顯示，TLIF組的VAS疼痛指數(shù)、功能障礙指數(shù)明顯低于PLIF組，這與楊智杰等[16]研究結(jié)果一致，兩組術(shù)后腰痛均較治療前明顯改善，但TLIF組術(shù)后1、3月的腰椎VAS評分低于PLIF組，提示TLIF相較PLIF可以減輕患者疼痛，側(cè)面印證了TLIF術(shù)后可以更快下床活動，恢復(fù)快。原因推測為TLIF是在PLIF的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，從正中后路切入換成從側(cè)面切入，較大限度保留了患者更多關(guān)節(jié)及椎間板，對脊柱的傷害比PLIF小[17]，也因此術(shù)后骨骼穩(wěn)定性也勝于PLIF，對相鄰椎骨穩(wěn)定性影響較小。本研究對患者功能障礙指數(shù)進(jìn)行比較，術(shù)后TLIF組ODI指數(shù)低于PLIF組，可以看出兩組腰椎功能均得到較大改善，TLIF組改善結(jié)果優(yōu)于PLIF組。本研究中兩組并發(fā)癥中切口感染、硬膜撕裂、神經(jīng)損傷、退釘發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，并且隨訪期間均未見再次滑脫、融合器后退現(xiàn)象，提示兩種手術(shù)方式的安全性相當(dāng)。但本研究也有不足之處，未包括影像學(xué)資料和遠(yuǎn)期臨床療效，盡管兩種患者人群范圍、患病情況相似可比，由于研究為回顧性研究，病例選擇可能存在局限性，下階段以期加大樣本選擇范圍進(jìn)行更全面的研究。

綜上，手術(shù)治療老年人I～Ⅱ°腰椎滑脫癥，TLIF和PLIF療效一致，但TLIF手術(shù)時間短、臥床時間短，術(shù)后引流量少，切口短，且維持腰椎穩(wěn)定，推薦臨床優(yōu)先選擇TLIF。