曹伯雄，魏 強(qiáng)，馮 昊，盧明水，昝自亮

（成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院胸外科 四川 成都 610200）

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，統(tǒng)計(jì)資料顯示，其發(fā)病率高居惡性腫瘤中的第5 位，病死率高居第4 位，其在胸外科的惡性腫瘤中其發(fā)病率與病死率僅次于肺癌[1]。以手術(shù)根治性切除為主的綜合治療是目前治療食管癌最有效的方式，隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，術(shù)前制定手術(shù)方案也逐漸趨于精細(xì)化、個(gè)體化。因此，術(shù)前對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床分期顯得尤為重要。與傳統(tǒng)的檢測(cè)手段相比，超聲內(nèi)鏡因其天然具備消化道內(nèi)鏡及超聲診斷的雙重優(yōu)勢(shì)，故在食管癌術(shù)前臨床分期中占據(jù)愈來(lái)愈重要的地位。本文通過(guò)收集、整理、分析相關(guān)文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)超聲內(nèi)鏡在食管癌術(shù)前分期中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）應(yīng)以術(shù)后病理學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)前應(yīng)用超聲內(nèi)鏡對(duì)食管癌進(jìn)行臨床TN 分析的文獻(xiàn)；（2）超聲內(nèi)鏡診斷標(biāo)應(yīng)統(tǒng)一，檢查方法水囊法[2]：①T 分期：T1期，腫瘤侵及超聲內(nèi)鏡所示（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鏡示）食管壁的1、2、3 層，4 層完整無(wú)增厚；T2 期：腫瘤侵及鏡示食管壁第4 層，該層不規(guī)則增厚，第5 層完整光滑；T3 期，鏡示食管壁第4 層斷裂，第5 層向外突出、斷裂、不規(guī)則；T4 期，腫瘤穿透上述組織結(jié)構(gòu)后直接侵及鄰近臟器組織，與其分界不清。②N 分期：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：大小超過(guò)10 mm：形態(tài)呈類(lèi)圓形.或圓形的短徑、長(zhǎng)徑比在1/2 以上；邊界清楚銳利：內(nèi)部為低回聲或與原發(fā)腫瘤相同的回聲；內(nèi)部回聲不均質(zhì)。滿足轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)其一或以上者，則定為N1，否則為N0；（3）所納入文獻(xiàn)的研究方法類(lèi)似，其研究指標(biāo)需至少有1 項(xiàng)包含于本研究的分析指標(biāo)；（4）納入文獻(xiàn)中的研究數(shù)據(jù)完整，樣本量≥40 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜述、個(gè)案報(bào)告、會(huì)議論文、未經(jīng)公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)樣本中涉及除手術(shù)治療以外方式（如術(shù)前放化療等）的個(gè)體；（3）無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果或未經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)者；（4）文獻(xiàn)語(yǔ)言為英文和中文以外的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），檢索文獻(xiàn)時(shí)間區(qū)間為1990 年1 月—2019 年12 月。中文檢索詞為：超聲內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡檢查、食管癌、食管惡性腫瘤。

1.3 數(shù)據(jù)提取及其質(zhì)量評(píng)價(jià)

數(shù)據(jù)提取分別由2 名研究者按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行，閱讀文獻(xiàn)全文。并進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇有分歧通過(guò)討論解決。采用QUADAS 標(biāo)準(zhǔn)（Quality Assessment of Diagnostic Studies）對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Mate-Disc 1.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，首先評(píng)估研究間異質(zhì)性：采用計(jì)算Spearman 相關(guān)系數(shù)及其對(duì)應(yīng)P值評(píng)估其是否存在閾值效應(yīng)，若其相關(guān)系數(shù)對(duì)應(yīng)P≥0.05，表示其不存在閾值效應(yīng)，反之表示存在。采用計(jì)算χ2值及其對(duì)應(yīng)I2值評(píng)估其是否存在異質(zhì)性差異，若其對(duì)應(yīng)I2值≥50%，表示其存在異質(zhì)性，反之表示不存在。綜合上述結(jié)果后，若研究間存在異質(zhì)性時(shí)應(yīng)選擇采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，反之則采用固定效應(yīng)模型分析。分別合并分析食管癌術(shù)前T、N 分期的靈敏度、特異度，并繪制受試者工作特征曲線及曲線下面積（summaryreceiveroperator characteristic curve, ROC）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)檢索策略、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入14 篇[4-17]文獻(xiàn)，其中，英文文獻(xiàn)共10 篇，中文文獻(xiàn)共4 篇，共收集患者共2 068 例。納入文獻(xiàn)的基線資料及質(zhì)量評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。

表1 14 篇納入文獻(xiàn)基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

表1（續(xù)）

2.2 Meta 分析結(jié)果

本次Meta 分析具體結(jié)果如下：超聲內(nèi)鏡對(duì)食管癌術(shù)前T1 ～T4 及N 分期的診斷靈敏度分別為0.74、0.67、0.82、0.55 及0.76，診斷特異度分別為0.97、0.81、0.80、0.99 及0.73，受試者工作特征曲線下面積分別為0.88、0.86、0.88、0.98 及0.84，診斷優(yōu)勢(shì)比（OR值）分別為71.44、7.63、17.92、71.75 及11.56，對(duì)應(yīng)P＜0.05，顯示超聲內(nèi)鏡對(duì)食管癌術(shù)前T、N 分期均具有良好的診斷效能，見(jiàn)表2。

表2 Meta 分析結(jié)果

通過(guò)對(duì)T1 ～T4、N 分期分析Spearman 相關(guān)系數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其P值均＞0.05，說(shuō)明研究樣本間不存在因閾值效應(yīng)而產(chǎn)生的異質(zhì)性，故可以將其合并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；通過(guò)對(duì)T1 ～T4、N 分期各組計(jì)算χ2值及其對(duì)應(yīng)I2值后，對(duì)I2＞50%的組別采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，對(duì)I2＜50%的組別采用固定效應(yīng)模型分析。

3.討論

食管癌根治術(shù)是目前治療食管癌首選的治療方式，而腫瘤的浸潤(rùn)程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍是術(shù)前判斷能否采用根治性切除術(shù)重要依據(jù)，同時(shí)也是影響患者預(yù)后重要因素。因此，歷年以來(lái)胸外科醫(yī)師對(duì)食管癌患者的術(shù)前TNM 分期評(píng)估都顯得尤為重視。目前對(duì)食管癌術(shù)前分期的評(píng)估主要采用螺旋CT 和超聲內(nèi)鏡兩種方式，前者的主要優(yōu)勢(shì)在于可以直觀顯示食管腫瘤的厚度以及腫瘤與食管周?chē)K器組織關(guān)系的密切程度，因此，它具備術(shù)前評(píng)估食管癌T 分期的可能性，但又因其缺乏鑒別食管管壁層次的能力，因此其T 分期診斷的準(zhǔn)確性往往不高，有文獻(xiàn)報(bào)道[18]CT 對(duì)T 分期的準(zhǔn)確率約在42%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于超聲內(nèi)鏡的71%。而超聲內(nèi)鏡下食管癌管壁能被分為5 個(gè)清晰結(jié)構(gòu)層次，運(yùn)用于食管癌術(shù)前T 分期的總體準(zhǔn)確率在可達(dá)72%左右，被認(rèn)為是目前進(jìn)行食管癌術(shù)前T 分期最為可靠的方法。

本文結(jié)果顯示，術(shù)前超聲內(nèi)鏡評(píng)估食管癌TN 分期敏感度為55%～82%，特異度為73%～99%，ROC 曲線下面積始終接近0.90 左右，證實(shí)了超聲內(nèi)鏡在食管癌術(shù)前T、N 分期中良好的診斷效能，這與以往的多篇文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論是一致的。深入分析本文結(jié)果，我們可以發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡對(duì)T3 期食管癌的診斷效能最高，對(duì)T4 期食管癌的診斷效能相對(duì)較差，究其原因，認(rèn)為多數(shù)T3 期的食管癌存在食管管腔狹窄的情況，行內(nèi)鏡檢查時(shí)鏡身往往只能勉強(qiáng)通過(guò)腫瘤區(qū)域，換言之，內(nèi)鏡探頭能緊貼探查區(qū)域的表面，這種情況下恰能減少氣體對(duì)超聲內(nèi)鏡的干擾，同時(shí)T3 期的食管腫瘤厚度也在超聲探頭的最佳探查范圍以?xún)?nèi)（一般認(rèn)為超聲探頭的探查范圍＜6 cm），超聲內(nèi)鏡能比較準(zhǔn)確的探知食管漿膜層與周?chē)鞴俳M織的關(guān)系，從而對(duì)T3 期腫瘤的診斷效能最高。而T4 期腫瘤往往導(dǎo)致食管管腔嚴(yán)重狹窄，內(nèi)鏡鏡身通過(guò)困難，同時(shí)因?yàn)榱鲶w本身也較大，造成超聲信號(hào)衰減難以反映腫瘤的全貌，由此可以造成該期患者在診斷結(jié)果上的“降期”。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否與預(yù)后相關(guān)性高于原發(fā)病灶的浸潤(rùn)程度，是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故準(zhǔn)確在術(shù)前判斷N 分期尤為重要[19]。本結(jié)果顯示，超聲內(nèi)鏡對(duì)食管癌術(shù)前N 分期的敏感度為76%,特異度73%，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近[9]。相較于CT，超聲內(nèi)鏡對(duì)判斷食管旁淋巴結(jié)有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移具有明顯優(yōu)勢(shì)，超聲內(nèi)鏡可以通過(guò)淋巴結(jié)的直徑、形態(tài)、邊界清晰度、內(nèi)部回聲高低、內(nèi)部回聲均質(zhì)度等多個(gè)維度綜合判斷，診斷結(jié)論的可靠性較高。但需要注意的是，超聲內(nèi)鏡在探查較遠(yuǎn)區(qū)域的淋巴結(jié)時(shí)，比如對(duì)鎖骨上、肝總動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)時(shí)易受到探查距離的限制，故這時(shí)應(yīng)選擇增強(qiáng)CT 檢查作為診斷的必要補(bǔ)充。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡對(duì)食管癌術(shù)前T、N 分期具有較高的診斷價(jià)值，尤其適用于T3 期食管癌及縱膈淋巴結(jié)的術(shù)前分期，可為臨床醫(yī)師制定更加合適的治療方案及評(píng)估患者預(yù)后提供重要參考。