申五一　甘麗　劉友山　高玲　馬釗

[摘要]埋線提升是近年來新興的面部年輕化微創(chuàng)美容技術(shù)，其中使用頻率高、技術(shù)成熟的領(lǐng)域則是用于中下面部年輕化治療。因此，筆者就這一技術(shù)的發(fā)展歷史、相關(guān)面部解剖要點(diǎn)、設(shè)計(jì)原則及操作要點(diǎn)進(jìn)行綜述，并進(jìn)一步對(duì)該技術(shù)現(xiàn)存的問題和展望進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

[關(guān)鍵詞]聚對(duì)二氧環(huán)已酮;埋線提升;面部年輕化;解剖

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）01-0169-04

Application and Design of Thread Embedding in the Rejuvenation of the Middle and Lower Parts

SHEN Wuyi1，GAN Li1，LIU Youshan1，GAO Ling1，MA Zhao1

（1.Department of Plastic Surgery，the Third Affiliated Hospital of Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310009，Zhejiang，China;2.Department of Anatomy，School of Medicine，Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，Henan，China）

Abstract： Thread embedding is the most popular minimally invasive facial rejuvenation technique after injection cosmetology. Among them， the frequently used and mature area is for the treatment of middle and lower face rejuvenation. Therefore， the author believes that it is necessary to review the development history of this technology， relevant facial anatomy points， design principles and operating points， and further objectively evaluate the existing problems and prospects of this technology.

Key words： poly-p-dioxyclohexanone（PPDO）; thread lift; facial rejuvenation; anatomy

1907年，單純面部皮膚梭型切除提升除皺術(shù)（第一代除皺術(shù)）被提出，1974年，Skoog提出了淺表肌肉筋膜系統(tǒng)（Superficial musculoaponeurotic system，SMAS）的概念并開創(chuàng)第二代除皺術(shù)[1]。1988年，Psillakism[2]將Tessierd面上1/3骨膜下除皺術(shù)的原則應(yīng)用到面中1/3處，建立了中面部骨膜下除皺術(shù)的理論，稱之第三代除皺術(shù)。在拉皮除皺術(shù)進(jìn)步階段中，除了有不斷提高的療效，同時(shí)還有逐漸增加的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及不斷延長的恢復(fù)期，這一改變?cè)谧非罂旃?jié)奏生活的現(xiàn)代人需求中顯得極不適應(yīng)。因此，一項(xiàng)微創(chuàng)提升技術(shù)—埋線技術(shù)逐漸地被重視和發(fā)展起來。

埋線提升技術(shù)（Thread lifting），也稱線雕（Thread rejuvenation），是一種通過在體表組織的不同層次內(nèi)埋置線材，以提升松垂組織、填充凹陷、改善膚質(zhì)最終達(dá)到重塑外觀的微創(chuàng)美容外科技術(shù)。其概念由俄羅斯醫(yī)生Sulamanidze在1999年提出并申請(qǐng)專利，并于2002年將此項(xiàng)研究成果發(fā)表于美國皮膚外科雜志上。至此，此項(xiàng)技術(shù)開始在世界范圍內(nèi)廣泛傳播，并因其創(chuàng)口與副作用均較傳統(tǒng)手術(shù)小得多而倍受就醫(yī)者的青睞。近年來，由于線材工藝的進(jìn)步，埋線提升技術(shù)的臨床療效得到了進(jìn)一步的提高，逐漸成為近年來發(fā)展迅速的醫(yī)美項(xiàng)目之一[3-5]。而在面部提升技術(shù)的應(yīng)用中，技術(shù)最成熟、應(yīng)用頻率最多的是中下面部埋線提升年輕化。

1? 與衰老相關(guān)的中下面部解剖學(xué)特征

1.1 面部分區(qū)：Hamara[6]提出面部分為面上、中、下面三部分，從功能角度又可將面部分為正面部和側(cè)面部。正面部是表情肌豐富區(qū)域，有額肌、眼輪匝肌、提上唇肌、口輪匝肌、降下唇肌等表情肌，因而該區(qū)域的主要功能為面部表情和語言交流;而側(cè)面部位于顴大肌起點(diǎn)以外，該區(qū)域僅有部分上行的頸闊肌和蒙古人種不發(fā)達(dá)的笑肌，是相對(duì)“靜止”的部位。在中下正面部特別是眼周和口周，分布著豐富的淺層、深層脂肪墊，此處最容易出現(xiàn)組織流失、松弛和老化，因而是衰老集中表現(xiàn)的部位，臨床常常以淚溝、鼻唇溝加深為主要表現(xiàn)。在側(cè)面部，雖然皺紋表現(xiàn)不是很明顯，但中下面部的組織松弛和脂肪堆積導(dǎo)致下面部增寬，面型由倒三角形逐漸變?yōu)檎切?，就醫(yī)者面部出現(xiàn)的口角贅肉、雍頰等特征性老化標(biāo)志，常常是抗衰老就醫(yī)者的訴求[9]。

1.2 面部組織結(jié)構(gòu)：中面部組織由淺到深主要有：皮膚、淺筋膜（淺層脂肪墊）、SMAS筋膜、韌帶和組織間隙、骨膜及骨共5層 。

1.2.1 面部的皮膚：由淺層的表皮層和深層的真皮層構(gòu)成。隨著年齡的增長，皮膚新陳代謝和增殖能力降低，全層皮膚變薄，水分丟失，真皮層內(nèi)的彈性纖維斷裂而失去彈性，膠原纖維更新緩慢并出現(xiàn)變性及排列方向紊亂，與衰老相關(guān)的膠原蛋白亞族含量增多。這些變化會(huì)造成面部皮膚出現(xiàn)彈性下降、皺紋不斷增加且不易平復(fù)以及皮膚變薄、干燥、失去光澤等衰老表現(xiàn)。

1.2.2 面部的脂肪：分兩深淺兩層。淺層位于皮下，SMAS筋膜淺面，由脂肪組織、疏松結(jié)締組織和皮膚纖維間隔組成。特點(diǎn)是脂肪連續(xù)完整，厚薄不一，有較大的流動(dòng)性，但受韌帶的阻隔和限制，老化下垂時(shí)就在特定的部位出現(xiàn)溝槽，如淚槽溝、瞼頰溝、鼻唇溝。淺層脂肪主要是顴脂肪墊（Malar fat pad，MFP），其是纖維-脂肪組織，形如倒三角形覆蓋于顴骨和上頜骨范圍，底部沿下瞼眼輪匝肌支持韌帶上層呈一弧線;內(nèi)側(cè)界為鼻唇溝和口下頜溝;外側(cè)界從顴大肌在顴骨表面的止點(diǎn)區(qū)到達(dá)口角外下方或下頜緣。深層脂肪位于SMAS深面，相對(duì)固定，不連續(xù)。在面部老化中主要表現(xiàn)為容量缺失塌陷[7-13]。中面部的深層脂肪主要包括：眼輪匝肌下脂肪墊（Suborbicularis oculi fat pad，SOOF）、頰脂肪墊（Buccal fat pad，BFP）、頰內(nèi)側(cè)深脂肪墊（Deep medial cheek fat pad）。

1.2.3 淺表肌肉筋膜系統(tǒng)（Superficial musculoaponeurotic system，SMAS）：SMAS筋膜是一個(gè)連續(xù)的分布于頭頂、面部及枕部和頸部的肌筋膜層，是面部特有且重要的解剖層次，在面部除皺分離和埋線手術(shù)中是保護(hù)血管神經(jīng)的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)。因?yàn)橹饕难苌窠?jīng)通常行走于SMAS筋膜下并有小的分支穿過SMAS筋膜在真皮下形成小血管網(wǎng)。

1.2.4 皮膚的支持韌帶（Retaining ligament）：面部的支持韌帶分為真性支持韌帶和假性支持韌帶兩類，其作用可以使面部軟組織保持正常位置，并對(duì)抗重力作用。面部衰老由于頜面部受生活習(xí)慣和重力影響而導(dǎo)致骨結(jié)構(gòu)重建，以及部分骨吸收導(dǎo)致韌帶和肌的附著點(diǎn)下移，韌帶支持作用減弱，面部脂肪組織在淺、深筋膜間隙出現(xiàn)移位[14]。如：顴韌帶支持作用減弱，會(huì)出現(xiàn)顴脂肪墊下降，表現(xiàn)為蘋果肌塌陷、鼻唇溝加深;咬肌韌帶支持作用減弱，導(dǎo)致面部脂肪下降到下頜緣，表現(xiàn)為下頜贅肉、下頜線中斷[15]。

2? 常用線材工藝特點(diǎn)及選線原則

2.1 線的材質(zhì)：根據(jù)線材在人體內(nèi)完全代謝的時(shí)間分為可吸收線、非吸收線和長效慢吸收線。可吸收線主要是有聚乳酸羥基乙酸（Polylactide acid-glycolic acid，PLGA）[16]和聚對(duì)二氧環(huán)己酮（Poly-para-dioxanone，PPDO）線。后者的生物相容性、柔軟性、抗張性更好，完全吸收時(shí)間更長，且是單絲線，其表面光滑、便于操作，不利于細(xì)菌棲身[17-19]。

非吸收線成分為聚丙烯（Polypropylene，PP），是一種平滑單纖維線。其生物活性極弱，組織反應(yīng)最輕，抗張強(qiáng)度較好，不易被體內(nèi)各種酶化解。由于非吸收線在體內(nèi)不能被正常降解或代謝，如果出現(xiàn)并發(fā)癥需要將線取出也是其不被看好的因素。

長效慢吸收線主要代表是聚已內(nèi)酯（Polycaprolactone，PCL）和聚酰胺（Polyamide，PA），這類材質(zhì)的生物相容性、生物降解性、柔韌性和抗張力性能都很好。因其完全降解時(shí)間超過了國家規(guī)定的可吸收縫合線的時(shí)間概念，CFDA將其劃歸為非吸收縫合線管理。

2.2 線的結(jié)構(gòu)：根據(jù)線體的結(jié)構(gòu)可以分為鋸齒線、平滑線和多型線。各自的用途不同。①鋸齒線：在線體上切割出不同的鋸齒，在埋入組織后有明顯的鉤掛力（通常埋置在SMAS淺面），線徑一般較粗（3-0、2-0、0#、1#、2#），線的長度，鋸齒的設(shè)計(jì)各有不同;②平滑線：也稱埋置線（一般是置入真皮網(wǎng)狀層、脂肪層）。線體光滑沒有鋸齒，一般線徑較細(xì)（4-0至7-0）。平滑線通常是一半放在針體內(nèi)，一半從針尖處翻折放在針體外，呈V字形，一針置入可在組織內(nèi)留下兩段線;③多形線：根據(jù)不同用途開發(fā)出的專用線叫多形線。比如：鼻小柱線、鼻背線、網(wǎng)管狀線、微笑線、鑄形線、鈴鐺線及帶狀線（提升帶）等[18-22]。

2.3 針與線的連接：為了方便采用微創(chuàng)方式將線置入組織內(nèi)發(fā)揮提升作用，有線的一端與針嵌接法、線的兩端與兩根針嵌接法、線放入空心針內(nèi)法、線與雙頭針的中間嵌接法等[20-21，23]。

3? 面部埋線提升的選材和設(shè)計(jì)要點(diǎn)

面部埋線提升主要目標(biāo)是解決面部老化中的組織松垂，對(duì)容量缺失和皮膚質(zhì)地改善也有一定的作用。但要想充分發(fā)揮其效能，應(yīng)綜合各方面的知識(shí)，做出合理的設(shè)計(jì)。

3.1 線材方面：①要選中、長效的可吸收線。如：PPDO（聚對(duì)二氧環(huán)己酮）線，PCL（聚己內(nèi)酯）和PA6（聚酰胺）等;②鋸齒線通常埋置在SMAS淺面，主要作用是收緊皮膚，提升下垂皮膚;③平滑線通常埋置在真皮網(wǎng)狀層，可刺激自身膠原增生和促進(jìn)玻尿酸含量提高，達(dá)到收緊提亮肌膚，填充淺表凹陷，若置入脂肪層還可起到破壞分解脂肪的作用;④螺旋線和螺旋倒刺線用法同平滑線，但組織創(chuàng)傷反應(yīng)更大，置入脂肪層用于消脂更佳[24-25]。

3.2 布線設(shè)計(jì)遵循的一般原則：①根據(jù)面部衰老特征進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，選用適當(dāng)規(guī)格和長度的鋸齒線。為確保提升效果和錨著力，多錨點(diǎn)、多提升點(diǎn)、多向提升效果較好;②寬臉、圓臉少用橫拉，口角贅肉、顳窩凹陷要用接力提升;③法令紋、木偶線、頰脂肪墊、下頜緣要鋸齒線和平滑線聯(lián)合使用[26-28]。

3.3 面部解剖功能特點(diǎn)及警戒線：正面部是表情區(qū)，也是血管神經(jīng)淺出區(qū)而且表情肌豐富，側(cè)面部是相對(duì)固定區(qū)，血管神經(jīng)層次較深。因此，鋸齒線設(shè)計(jì)走行在側(cè)面部。不應(yīng)跨越的兩條警戒線為提升點(diǎn)向前不超過外眥角為標(biāo)志點(diǎn)的垂線，向下不跨過口裂的水平線，以免影響表情和張口活動(dòng)。

3.4 錨點(diǎn)選擇原則：①皮下無重要的結(jié)構(gòu)和大的血管神經(jīng);②有相對(duì)比較固定的結(jié)構(gòu)，如骨膜、深筋膜或真性韌帶;③與提升點(diǎn)之間有一定的距離且與選用不同長度線材匹配。充分利用線材的有效長度，才能確保提升力均衡。根據(jù)以上原則，在中下面部提升時(shí)，可選以下三處為錨點(diǎn)：①耳輪最高點(diǎn)前上2 cm的發(fā)際緣前后。優(yōu)點(diǎn)為錨定在顳淺深筋膜之間，鉤掛牢靠且安全，另外，此處距離提升點(diǎn)長度達(dá)到10 cm左右，能很好地實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)提升。缺點(diǎn)為有頭發(fā)，影響消毒和操作，穿針跨越顴骨時(shí)候有一定困難，容易走深;②發(fā)際前緣顴骨表面。優(yōu)點(diǎn)：清晰可見，便于操作且有顴弓韌帶鉤掛牢靠。缺點(diǎn)：此處到某些提升點(diǎn)的距離過短，提升力不太夠，術(shù)后痕跡較明顯，常用作提升顴脂肪墊的錨點(diǎn);③耳垂前后。優(yōu)點(diǎn)：暴露好，操作方便，此處皮下有豐富的頸闊肌耳韌帶和咬肌皮膚韌帶，鉤掛牢靠，是解決下頜囊袋、口角贅肉和頰脂肪墊松垂的首選錨定點(diǎn)。缺點(diǎn)：其深面有腮腺和面神經(jīng)集中分布區(qū)，穿刺過深有風(fēng)險(xiǎn)（見圖1）。

3.5 提升點(diǎn)選擇原則：①能夠提升下垂部分;②避開面中部表情區(qū);③選高點(diǎn)不選低點(diǎn)（提升點(diǎn)不可選在凹陷處），即遇到凹陷部位，應(yīng)先填充再穿線或選凹陷上緣提升。提升線最好能穿越皮韌帶，這樣鉤掛力更好。根據(jù)以上原則，最常見的提升點(diǎn)有：顴脂肪墊、口角贅肉、下頜緣及木偶線、顴骨部位繼發(fā)皮膚堆積處（見圖2）。

3.6 提升線的數(shù)量：根據(jù)情況，一個(gè)提升點(diǎn)需要2～3根線，提升方向可以一致也可以呈一定角度，但要把握好合力作用的方向[26-29]。

4? 埋線提升現(xiàn)存問題與展望

埋線提升技術(shù)是繼注射微整形項(xiàng)目以后最熱門的微整形技術(shù)。但在實(shí)施過程中也出現(xiàn)了不少并發(fā)癥，例如：皮膚拉痕，線體斷裂游走、重要結(jié)構(gòu)損傷、局部畸形、血腫及感染等。因此，對(duì)埋線提升技術(shù)進(jìn)行更深入的研究并建立操作規(guī)范勢(shì)在必行。2017年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)美容分會(huì)發(fā)布的《埋線美容外科專家共識(shí)》[30]，對(duì)埋線美容外科的定義、理論基礎(chǔ)、線材工藝、適應(yīng)證、操作規(guī)范、手術(shù)前后處理以及并發(fā)癥防治進(jìn)行了詳細(xì)論述和規(guī)范。充分肯定了埋線提升在面部年輕化中的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)也指出，該技術(shù)難度系數(shù)大于注射美容技術(shù)，施術(shù)者要有扎實(shí)的解剖學(xué)、美學(xué)和抗衰老知識(shí)，并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和實(shí)操訓(xùn)練才能正確把握其技巧，減少失誤和并發(fā)癥的發(fā)生。多數(shù)學(xué)者還認(rèn)為埋線應(yīng)同其他微整形手段聯(lián)合使用，相互取長補(bǔ)短，才能做出更加完美的微整形效果[31-33]。

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[收稿日期]2020-08-04

本文引用格式：申五一，甘麗，劉友山，等.埋線提升在中下面部年輕化中的應(yīng)用與設(shè)計(jì)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（1）：169-172.