林晨陽　羅艷榮　許志亮　曾賓華　陳玉琳

[摘要]目的：研究牙弓夾板頜間牽引聯(lián)合堅強內(nèi)固定術(shù)治療面部粉碎性骨折的療效。方法：選擇2017年3月-2020年5月筆者醫(yī)院收治的80例面部粉碎骨折患者，根據(jù)患者手術(shù)方法不同分為對照組（38例）和聯(lián)合組（42例），其中對照組給予牙弓夾板頜間牽引術(shù)治療，聯(lián)合組給予牙弓夾板頜間牽引聯(lián)合堅強內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)效果以及恢復指標，手術(shù)前后牙周情況[菌斑指數(shù)（PI）、軟垢指數(shù)（DI）和牙齦指數(shù)（GI）]以及面部美學，并評估兩組安全性。結(jié)果：聯(lián)合組手術(shù)有效率為97.62%，高于對照組的84.21%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;聯(lián)合組患者住院時間、骨折愈合時間以及張口度恢復時間均顯著低于對照組（P<0.05）;術(shù)前兩組患者PI、DI和GI水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后聯(lián)合組上述指標水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)前兩組患者外觀滿意度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后聯(lián)合組評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：牙弓夾板頜間牽引術(shù)聯(lián)合堅強內(nèi)固定術(shù)應用于面部粉碎骨折患者，可有效提高手術(shù)效果，促進患者恢復，同時可減輕對患者牙周組織的影響，減少并發(fā)癥，較好地滿足患者面部美學需求。

[關(guān)鍵詞]牙弓夾板;頜間牽引;堅強內(nèi)固定術(shù);面部粉碎骨折;療效;美學

[中圖分類號]R782.2+6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）01-0083-04

Curative Effect of Intermaxillary Traction of Arch Bar Combined with Rigid Internal Fixation on Patients with Facial Comminuted Fractures

LIN Chenyang，LUO Yanrong，XU Zhiliang，ZENG Binhua，CHEN Yulin

（Department of Otorhinolaryngology and Maxillofacial Surgery，909th Hospital of Joint Logistics Support Force of PLA，Zhangzhou 363000，F(xiàn)ujian，China）

Abstract： Objective To study the curative effect of intermaxillary traction of arch bar combined with rigid internal fixation on patients with facial comminuted fractures. Methods? A total of 80 patients with facial comminuted fractures who were admitted to the hospital from March 2017 to May 2020 were enrolled. According to different surgical methods， they were divided into control group （38 cases， intermaxillary traction of arch bar） and combination group （42 cases， intermaxillary traction of arch bar combined with rigid internal fixation）. The surgical effects and recovery indexes， periodontal conditions [plaque index （PI）， debris index （DI）， gum index （GI）] and beauty before and after surgery were compared. And the safety of both groups was evaluated. Results The response rate of surgery in combination group was higher than that in control group （97.62% vs 84.21%），the difference was statistically significant（P<0.05）.The hospitalization time， fracture healing time and recovery time of mouth opening in combination group were significantly shorter than those in control group （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of PI， DI and GI between the two groups before surgery （P>0.05）， which were significantly higher in combination group than control group after surgery，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the score of appearance satisfaction between the two groups before surgery （P>0.05）， which was significantly higher in combination group than control group after surgery，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of intermaxillary traction of arch bar combined with rigid internal fixation in patients with facial comminuted fractures can effectively improve surgical effect， promote their recovery， decrease the effects on periodontal tissues， and reduce complications， which can better meet their demands for facial beauty.

Key words： arch bar; intermaxillary traction; rigid internal fixation; facial comminuted fracture; curative effect; aesthetic

粉碎性骨折屬于完全性骨折，而面部是人體暴露在外的部分，血液循環(huán)豐富、組織疏松，且與顱底、咽喉部相連，相較于身體其他部位骨折，更易并發(fā)顱腦損傷、呼吸困難等嚴重并發(fā)癥。若未及時進行正確有效的處理，會影響患者上下頜的咬合關(guān)系以及咀嚼功能，導致患者預后不良[1-2]。手術(shù)治療是面部粉碎性骨折的首選治療方法，既往常采用牙弓夾板頜間牽引術(shù)治療，具有操作簡單、使用方便、價格經(jīng)濟等優(yōu)點，但也存在不少缺點，如：口腔衛(wèi)生不易保持、術(shù)后穩(wěn)定性欠佳、咬合關(guān)系恢復不理想等[3-4]。近年來，隨著新的治療技術(shù)以及內(nèi)固定材料的發(fā)展，堅強內(nèi)固定術(shù)逐漸開始應用于臨床，該方法是通過微型鈦板對骨折部位進行內(nèi)固定[5]，其優(yōu)勢在于可較好地保持骨折的解剖復位，在防止骨折端的剪式或旋轉(zhuǎn)式活動方面更為明顯，同時內(nèi)固定物的堅強支撐作用，可減少外固定的范圍和時間，有利于骨折部位的恢復[6]?；诖?，本研究將牙弓夾板頜間牽引與堅強內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合用于面部粉碎骨折治療中，以探討其對患者治療效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年3月-2020年5月筆者醫(yī)院收治的80例面部粉碎性骨折患者為研究對象。根據(jù)患者手術(shù)方法不同分為對照組（38例）和聯(lián)合組（42例），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05），見表1。

1.2 納入標準：①癥狀、體征以及影像學等檢查均確診為面部粉碎性骨折;②患者年齡>18歲;③神志意識均正常;④可正常配合治療以及康復。

1.3 排除標準：①存在手術(shù)禁忌證者;②合并凝血功能異常或血液疾病者;③合并顱內(nèi)創(chuàng)傷、出血等顱腦疾病者;④生命體征不穩(wěn)定或者伴有其他危及生命損傷者。

1.4 方法：對照組患者入院后進行查體、全面斷層片和頜面部CT掃描等檢查，排除手術(shù)和麻醉禁忌證后。常規(guī)消毒、麻醉，給予患者經(jīng)氣管切開插管，在影像學儀器輔助下，將帶鉤的牙弓夾板分別安置于上、下頜牙列上（先上后下），先固定健康牙齒，然后將近骨折線的牙齒固定后，擰緊結(jié)扎絲末端，剪短并藏于牙間隙處。手法復位骨折部位，根據(jù)復位方向，通過置于牙弓夾板鉤上的橡皮圈進行牽引，以確保上下頜固定在正確位置;聯(lián)合組患者術(shù)前準備以及牙弓夾板頜間牽引術(shù)同對照組，固定橡皮圈后，根據(jù)骨折部位選擇手術(shù)入路，切開皮膚，逐層分離皮下組織，充分暴露骨折部位，手法復位骨折，然后選擇適宜的微型鈦板，并沿著垂直骨折線方向放置，盡可能地使鈦板與骨面貼合，通過鈦釘固定，逐層縫合，常規(guī)牽引至滿意效果。

1.5 觀察指標：①手術(shù)效果：參考相關(guān)文獻[7]，將手術(shù)效果分為良好、一般及差。良好：1周后，患者切口達到Ⅰ期愈合，骨折線對位良好，術(shù)后6個月隨訪顯示患者解剖形態(tài)、生理功能均恢復良好，無面部畸形或缺損情況;一般：手術(shù)切口1周后達Ⅰ期愈合，骨折線對位良好，術(shù)后6個月解剖形態(tài)存在輕微偏倚，生理功能基本恢復，無面部畸形或缺損，牙周存在輕微炎癥;差：切口1周達Ⅱ期愈合，骨折線對位差，術(shù)后6個月解剖學形態(tài)及生理功能均未恢復正常，伴有感染、牙齒損傷等情況?？傆行?（良好+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②恢復指標：比較兩組患者住院時間、骨折愈合時間以及張口度恢復時間;③牙周情況：于手術(shù)前以及拆除固定裝置后評估，內(nèi)容包括菌斑指數(shù)（Plaque index，PI）、軟垢指數(shù)（debris index，DI）和牙齦指數(shù)（Gingival index，GI），其中PI根據(jù)菌斑數(shù)量記為0～2分，DI根據(jù)軟垢覆蓋面積記為0～3分，GI根據(jù)牙齦炎癥以及顏色記為0～3分，分值越高表示上述情況越嚴重;④術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括張口受限、切口感染及面部畸形等;⑤外觀滿意度：于術(shù)前及術(shù)后6個月采用紅色美學指數(shù)（PES）進行評估，總分為0～14分，分值越高表示美觀效果越好。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。手術(shù)效果以及并發(fā)癥發(fā)生率為計數(shù)資料，以n（%）表示，行χ2檢驗;恢復指標、牙周情況以及外觀滿意度均為計量資料，以xˉ±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較：聯(lián)合組患者手術(shù)有效率為97.62%，對照組為84.21%，聯(lián)合組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組恢復指標比較：聯(lián)合組患者住院時間、骨折愈合時間以及張口度恢復時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后牙周情況比較：術(shù)前兩組患者PI、DI和GI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后聯(lián)合組上述指標水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.52%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率18.42%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.5 兩組外觀滿意度比較：術(shù)前兩組患者外觀滿意度評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后聯(lián)合組評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。聯(lián)合組典型病例見圖1～3。

3? 討論

面部骨折多由交通事故、跌打損傷等引起[8]。近年來，隨著人們美觀意識的提升，對于面部手術(shù)的美容度要求也逐漸提高。既往研究表明面部畸形患者大部分存在負面心理，甚至影響其正常社交、工作和生活[9]。既往采用的牙弓夾板頜間牽引術(shù)雖能較好地促進患者骨折愈合，改善其臨床癥狀，但單一使用該方法存在較多弊端，如操作過程較為復雜，易損傷牙周組織，口腔內(nèi)會暴露較多的鋼絲和帶鉤的牙弓夾板，具有明顯的異物感等[10]。因此，臨床仍需完善該術(shù)式。

微型鈦板具有生物相容性好、易塑性及延展性等優(yōu)點，用于堅強內(nèi)固定術(shù)中可根據(jù)頜骨形態(tài)調(diào)整，與頜骨骨面精確貼合，從而更好地促進骨折復位[11]。本研究將牙弓夾板頜間牽引術(shù)和堅強內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合，結(jié)果顯示聯(lián)合組患者手術(shù)有效率顯著高于對照組，患者住院時間、骨折愈合時間以及張口度恢復時間均顯著低于對照組，提示聯(lián)合組的手術(shù)效果更佳，同時還可促進骨折愈合和恢復，與既往徐前[12]等同類型研究結(jié)果一致。分析其原因，可能是微型鈦板具有較為突出的抗壓抗彎性能，在固定過程中可與骨面保持緊密的貼合，還可長期保留體內(nèi)，從而保證骨折的良好愈合和復位;同時堅強內(nèi)固定術(shù)中，術(shù)者可在直視下復原頜骨的解剖形態(tài)，并通過微型鈦板的應用限制骨折斷端的微小偏移，從而提高穩(wěn)定效果，為骨折愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境[13]。內(nèi)固定術(shù)中應用的鈦質(zhì)螺紋釘具有較好的組織相容性，可較好地結(jié)合骨組織，并穩(wěn)固制成，承受長期較大的頜間牽引力，防止治療期間固定裝置的松動。此外，楊茗媚[14]等還認為該術(shù)式可在骨折斷端提供良好的穩(wěn)定性和骨間壓力，避免了頜面部肌肉強大的力量和上下頜強大的咬合力對骨折斷端穩(wěn)定性的影響，促進骨折斷端更好地愈合。而牙弓夾板頜間牽引術(shù)中，結(jié)扎在上下頜牙上的牙弓夾板，在橡皮圈的彈性牽引力的作用下，促使頜骨得以矯正。兩種術(shù)式的聯(lián)合應用，可發(fā)揮協(xié)同作用，提高手術(shù)治療效果。本研究還顯示，術(shù)前兩組患者PI、DI和GI水平比較無顯著差異，術(shù)后聯(lián)合組上述指標水平顯著高于對照組，提示牙弓夾板頜間牽引術(shù)聯(lián)合堅強內(nèi)固定術(shù)對患者牙周情況影響較小。筆者認為上述結(jié)果產(chǎn)生的原因可能是兩種術(shù)式的聯(lián)合可彌補各自的不足之處，其中頜間牽引術(shù)可避免鋼絲對周圍黏膜組織和牙周組織的損傷，從而減少口腔感染;同時，微型鈦板在口腔內(nèi)的異物感較低，舒適性更好，不影響患者的口腔清潔，從而可減少對患者牙周組織的影響[15]。本研究還顯示兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，但聯(lián)合組術(shù)后外觀滿意度顯著高于對照組，提示兩種術(shù)式聯(lián)合可有效提高面部美學效果，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?？紤]其原因，一方面可能與兩種術(shù)式聯(lián)合可提高骨折斷端穩(wěn)定性，且復位過程更符合生物力學原因，從而促進面部骨折部位更好地恢復正常有關(guān);另一方面，堅強內(nèi)固定術(shù)采用口內(nèi)入路，創(chuàng)傷較小，可盡量避免瘢痕對患者面部外觀的影響。筆者在實際操作中，還發(fā)現(xiàn)堅強內(nèi)固定術(shù)的應用可提高操作的安全性，無需應用鋼絲，可減少牙弓夾板安置時大量鋼絲操作導致的針刺傷或者皮膚黏膜穿透傷，從而降低感染風險。但是該術(shù)式在實際操作中，仍需注意以下幾點：①本研究中采用的傷口延伸切口入路，多適用于急癥開放性骨折患者，具有術(shù)野暴露好、加強復位效果、瘢痕隱蔽等優(yōu)勢，但需要同時進行口內(nèi)、口外操作，感染的風險較大;②面中部骨折的復位順序應遵循由下而上、從關(guān)節(jié)到頜關(guān)系，再由上而下，從顱底到顴骨、上頜骨;從外向內(nèi)，從顴弓到顴骨、上頜骨;最后在上頜骨中間骨折線處合攏。此外，對于骨折伴有軟組織損傷患者，應及時給予早期創(chuàng)傷清理和縫合，同時注意及時應用足量抗生素;面部粉碎性骨折患者往往伴有面部血管的斷裂，早期應及時給予止血藥物;且術(shù)中操作應輕柔，注意保護骨膜。

綜上所述，牙弓夾板頜間牽引術(shù)聯(lián)合堅強內(nèi)固定術(shù)應用于面部粉碎骨折患者，可有效提高手術(shù)效果，促進患者恢復，同時可減輕對患者牙周組織的影響，減少并發(fā)癥，較好地滿足患者面部美學需求。

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[收稿日期]2020-11-19

本文引用格式：林晨陽，羅艷榮，許志亮，等.牙弓夾板頜間牽引聯(lián)合堅強內(nèi)固定術(shù)治療面部粉碎性骨折療效研究[J].中國美容醫(yī)學，2022，31（1）：83-86.