葉鵬飛，劉靈軍，趙福敏，楊薇霖，劉 川

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院放射科 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610044)

胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders, PAS)主要發(fā)病機(jī)制為蛻膜發(fā)育不良或缺如致胎盤絨毛黏附或不同程度侵入子宮肌層甚至穿透肌層達(dá)漿膜層及其周圍器官，包括胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入[1]。PAS可致圍產(chǎn)期難治性大出血、失血性休克及彌漫性血管內(nèi)出血，剖宮產(chǎn)手術(shù)出血量大，子宮切除率及死亡率高，母嬰結(jié)局差，屬于產(chǎn)科疑難危急重癥[2]。目前臨床多采用介入方法治療PAS，主要包括子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization， UAE)及腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)等[3]。UAE能有效栓塞子宮動(dòng)脈主干及其分支，減少胎盤剝離面出血，提高手術(shù)視野清晰度，縮短手術(shù)時(shí)間，降低子宮切除率[4]。本文對(duì)UAE在胎盤植入性疾病中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 選擇手術(shù)時(shí)機(jī)

1.1 產(chǎn)前 產(chǎn)前預(yù)防性行UAE治療PAS屬于主動(dòng)治療，可有效阻斷子宮血供、降低子宮動(dòng)脈壓力，減少失血量[5]，亦適用于選擇接受引產(chǎn)的PAS患者。XIE等[6]對(duì)接受妊娠中期引產(chǎn)的PAS患者行預(yù)防性行UAE，平均出血量為383 ml，平均住院時(shí)間為8.66天，未見嚴(yán)重并發(fā)癥。GIURAZZA等[7]對(duì)69例計(jì)劃接受剖宮產(chǎn)PAS患者行UAE，子宮切除率為43.5%，輸血率為47.8%，但此時(shí)手術(shù)可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)急性缺氧。

1.2 產(chǎn)時(shí) 產(chǎn)時(shí)行UAE治療PAS可減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，為縫扎出血部位提供清晰視野，縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善母嬰結(jié)局[8]。產(chǎn)時(shí)多選擇于剖宮取出胎兒后、胎盤未剝離前行UAE，完成栓塞后再剝離胎盤。李煒等[9]對(duì)16例PAS患者于剖宮產(chǎn)前預(yù)置雙側(cè)子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，于取出胎兒后行UAE，最后剝離胎盤，術(shù)中平均出血量1 575 ml，平均輸血量為3.44 U，僅1例子宮切除，提示該法可降低子宮切除率、減少術(shù)中出血及輸血量。RADAELLI等[10]對(duì)32例PAS患者于剖宮產(chǎn)術(shù)中行預(yù)防性UAE，術(shù)中出血量為693 ml，無(wú)子宮切除病例。在雜交手術(shù)室內(nèi)同時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)和UAE可免于轉(zhuǎn)移患者，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 產(chǎn)后 對(duì)于產(chǎn)后大出血的PAS患者行UAE屬被動(dòng)性補(bǔ)救措施，與常規(guī)子宮切除術(shù)相比，其止血效果相當(dāng)，但出血量較少、手術(shù)時(shí)間短，且可保留子宮[11]。李春梅等[12]對(duì)45例兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血患者于剖宮產(chǎn)術(shù)后行UAE，止血有效率和即刻止血率均為95.56%，子宮切除率4.44%，證明該方法安全、有效。

2 選擇栓塞劑

選擇栓塞劑需考慮UAE目的、血管解剖及導(dǎo)管尖端與靶點(diǎn)的距離等因素。理想的栓塞劑應(yīng)具備可見性、可跟蹤性、生物相容性及物理和化學(xué)性質(zhì)可控，且可預(yù)測(cè)輸送距離和栓塞率，用途廣泛而使用方便等[13]。

以UEA治療PAS的主要目的是阻斷血流并促進(jìn)損傷血管修復(fù)，應(yīng)盡量選用可吸收栓塞劑，故明膠海綿是最常用的UAE栓塞劑，隨其逐漸降解，血管在4～6周再通[14]而恢復(fù)正常血流。原則上栓塞劑粒徑越小，則血管栓塞越徹底，但需避免過(guò)小顆粒栓塞遠(yuǎn)端血管導(dǎo)致子宮缺血壞死，且增加宮內(nèi)粘連風(fēng)險(xiǎn)[15]。PELAGE等[16]建議使用較大的明膠海綿顆粒(1 mm)，防止子宮動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)栓塞。KATSUMORI等[17]認(rèn)為，顆粒≤500 μm的明膠海綿顆?？赡苡绊懽訉m側(cè)支循環(huán)，從而引起子宮缺血壞死，導(dǎo)致宮腔粘連。

3 與其他方法聯(lián)合

3.1 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù) 子宮動(dòng)脈提供90%子宮血液，妊娠使子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈代償性增粗，故髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)用于治療PAS[18]可降低術(shù)中出血量、輸血量及子宮切除率[19]；但有學(xué)者[20]發(fā)現(xiàn)該技術(shù)對(duì)于PAS合并胎盤穿透性植入患者效果欠佳。CHEN等[21]對(duì)PAS合并胎盤植入患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，認(rèn)為髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)不能減少術(shù)中出血量及改善母嬰結(jié)局。

PAS患者解除產(chǎn)前預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷后依然出血時(shí)，可進(jìn)一步聯(lián)合UAE，以加強(qiáng)止血效果。YOUWEN等[22]對(duì)20例PAS患者行預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷聯(lián)合UAE，平均出血量800 ml，輸血率10%，無(wú)子宮切除病例，證實(shí)二者聯(lián)合治療PAS安全、有效，能有效降低出血量、輸血量及子宮切除率。

3.2 腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù) 子宮動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)豐富，腹主動(dòng)脈球囊能暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈血供而提供清晰術(shù)野[23-24]。PAS患者通常存在不同程度胎盤植入，剝離胎盤后子宮創(chuàng)面大、出血洶涌，僅以腹主動(dòng)脈球囊阻斷減少術(shù)中出血量效果有限，需根據(jù)術(shù)中情況聯(lián)合應(yīng)用UAE，以盡可能減少術(shù)中出血量并保留子宮。龍?zhí)兜萚25]對(duì)160例PAS患者于剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合UAE，術(shù)中出血量674.05 ml，子宮切除率1.88%，術(shù)后并發(fā)癥較少。

國(guó)際輻射防護(hù)協(xié)會(huì)提出輻射劑量小于100 mGy不會(huì)增加胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)[26]，而置入腹主動(dòng)脈球囊時(shí)胎兒輻射暴露劑量通常小于10 mGy[27]，故預(yù)防性應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊通常不會(huì)危及胎兒[28]；但是腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)常需采用7～12F血管鞘，對(duì)孕婦股動(dòng)脈損傷較大，且孕婦血液為高凝狀態(tài)，易出現(xiàn)穿刺部位血栓和血腫。

4 并發(fā)癥及其處理

4.1 穿刺相關(guān)并發(fā)癥 穿刺相關(guān)并發(fā)癥包括腹股溝血腫、動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤等，通常發(fā)生率<5%[29]，與血管變異、反復(fù)穿刺、血管損傷及術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫等有關(guān)。UAE術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)穿刺和暴力操作，穿刺過(guò)程中導(dǎo)絲和血管鞘遇到阻力時(shí)，應(yīng)立即停止操作，緩慢輕柔地退出導(dǎo)絲和血管鞘；壓迫穿刺點(diǎn)止血時(shí)力量應(yīng)適中。

4.2 異位栓塞 應(yīng)在透視下以低壓力緩慢脈沖式推注栓塞劑，以防異位栓塞。異位栓塞通常由栓塞劑反流導(dǎo)致，主要見于膀胱、臀部、下肢動(dòng)脈及輸尿管等。膀胱動(dòng)脈異位栓塞可引起血尿、膀胱缺血壞死，此時(shí)可延長(zhǎng)保留導(dǎo)尿管時(shí)間。臀部動(dòng)脈異位栓塞可致臀部疼痛、缺血壞死，處理方法是熱敷臀部。下肢動(dòng)脈異位栓塞可出現(xiàn)下肢相應(yīng)部位皮溫降低、皮膚顏色改變、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失甚至肢體壞死，需及時(shí)介入甚至外科手術(shù)取栓。若子宮血管存在動(dòng)靜脈瘺，栓塞劑可能通過(guò)動(dòng)靜脈瘺的異常通道進(jìn)入肺動(dòng)脈而致肺栓塞[30]；此時(shí)應(yīng)遵循粒徑由大到小的原則選擇栓塞劑。

4.3 栓塞后綜合征 栓塞后綜合征包括疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及乏力等[31]。疼痛與靶器官一過(guò)性缺血、缺氧、水腫、壞死及炎性物質(zhì)滲出有關(guān)，亦與栓塞劑種類、大小及栓塞程度有關(guān)：栓塞劑粒徑越小，栓塞范圍越大，疼痛程度越強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)；通常數(shù)天內(nèi)疼痛可自行緩解，難以忍受時(shí)可口服或肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛劑緩解。對(duì)發(fā)熱可予以對(duì)癥處理。合并感染時(shí)，需使用廣譜抗生素。

4.4 X線輻射 接受UAE治療的孕產(chǎn)婦多是育齡期婦女，臨床操作應(yīng)秉承“盡可能低劑量”原則，減少不必要的輻射暴露。GOODWIN等[32]認(rèn)為UAE的輻射劑量較低，不影響孕婦及胎兒。

4.5 對(duì)妊娠和生育的影響 UAE后可出現(xiàn)生育能力降低，可能原因包括：子宮內(nèi)膜損傷影響著床，子宮肌層缺血壞死，卵巢栓塞導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備能力減少等。JITSUMORI等[33]提出UAE史是再次妊娠時(shí)胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)因素，其發(fā)生率可達(dá)37.5%。SHEIKH等[34]認(rèn)為子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈之間存在交通支，推注栓塞劑壓力過(guò)大可使栓塞劑進(jìn)入卵巢動(dòng)脈而影響卵巢功能，甚至導(dǎo)致卵巢缺血壞死。

5 小結(jié)

UAE單獨(dú)及聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)等治療PAS安全、有效。產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)行預(yù)防性UAE屬于主動(dòng)治療，產(chǎn)后大出血時(shí)行UAE為被動(dòng)補(bǔ)救治療，應(yīng)綜合考慮PAS嚴(yán)重程度、結(jié)合術(shù)中具體情況選擇治療時(shí)機(jī)。