趙端允，李進(jìn)軍，朱明啟，李光宏，王洪波

菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外科，山東菏澤 274000

原發(fā)性腦干出血最易發(fā)生于40～60 歲，多位于腦干的橋腦部，腦干內(nèi)密集分布著重要的神經(jīng)核團(tuán)和傳導(dǎo)束，因此腦干出血時(shí)，由血腫撕裂、破壞和占位所致的神經(jīng)功能障礙遠(yuǎn)較其他部位的腦出血更嚴(yán)重，致死致殘率更高。雖然對(duì)于腦干出血的治療，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但近年來(lái)研究認(rèn)為對(duì)于＜3 mL 的少量的腦干出血可以采取保守治療，如血腫量≥3 mL，則傾向于手術(shù)治療。其中基于微侵襲理念的顱內(nèi)血腫穿刺引流具有創(chuàng)傷小、耗時(shí)短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療腦干出血的研究熱點(diǎn)[1-2]。但既往研究多利用立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航或3D 打印等技術(shù)，上述設(shè)備價(jià)格高昂，基層醫(yī)院普及率低，因此基層醫(yī)院可能由于缺乏相關(guān)的設(shè)備而無(wú)法開(kāi)展，但腦干出血患者又往往在基層醫(yī)院首診，因此精準(zhǔn)而又易于普及的腦干出血微創(chuàng)穿刺定位技術(shù)是近年來(lái)研究熱點(diǎn)。菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外科在2019年4月—2021年6月將36 例腦干出血患者入組進(jìn)行研究，其中手術(shù)組17 例利用雙坐標(biāo)系虛擬穿刺定位技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)軟通道穿刺治療，穿刺成功率高，且預(yù)后優(yōu)于保守治療組，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)篩查共病例36 例入選，男26 例，女10 例，年齡30～70 歲，平均（53.7±11.2）歲；出血量3.3～13.3 mL，平均（6.5±3.0）mL；手術(shù)治療17，保守治療19 例。同時(shí)本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)組納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合自發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性、非創(chuàng)傷性血管破裂，導(dǎo)致血液在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)聚集[3]；②根據(jù)顱腦CT 或MRI 等影像學(xué)檢查證實(shí)出血解剖定位于中腦、橋腦、延髓；③血腫量≥3 mL；④患者家屬同意手術(shù)治療，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。非手術(shù)組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述標(biāo)準(zhǔn)的①～③，但患者家屬放棄手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷所致的出血及已經(jīng)明確診斷的腫瘤卒中、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形及海綿狀血管瘤所致的出血；②嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要器官的功能障礙或凝血功能障礙；③出血量≤3 mL。

1.3 影像資料

所有患者術(shù)前均行顱腦薄層CT 檢查，36 例患者中，25 例血腫位于橋腦，9 例為橋腦合并中腦出血，2 例為橋腦合并丘腦出血。由于腦干體積較小，用于在CT掃描中計(jì)算血腫體積的傳統(tǒng)多田公式寬徑×橫徑×層數(shù)/2 可能會(huì)高估出血量，而應(yīng)用三維影像數(shù)據(jù)重建是一種目前更為精確計(jì)算腦出血體積的方法[4]，因此對(duì)所有患者均應(yīng)用3Dslicer 軟件將血腫的CT 薄層掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行了三維重建計(jì)算血腫體積。既往研究證明，根據(jù)血腫及橋腦的相互位置關(guān)系，可將血腫分為不同的類型，不同分型可能對(duì)患者的預(yù)后有一定的影響[1,4-7]，但由于分型方法沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且我們的樣本量偏少，不適合將樣本分型太多，所以本研究選擇了相對(duì)簡(jiǎn)單且國(guó)際上使用較多的四分法即：巨大型、基底被蓋型、雙側(cè)被蓋型、單側(cè)被蓋型[4]，其中巨大型6 例，基底被蓋型12 例，雙側(cè)被蓋型7 例，單側(cè)被蓋型11 例，見(jiàn)圖1。

圖1 腦干出血的四種分型：A 巨大型：血腫量橫斷整個(gè)腦干截面；B 基底型：血腫主要位于腦干腹側(cè)基底部；C 雙側(cè)被蓋型：血腫位于腦干雙側(cè)被蓋區(qū)域；D 單側(cè)被蓋型：血腫位于單側(cè)被蓋區(qū)Figure 1 Four subtypes of brainstem hemorrhage： A giant type： the amount of hematoma crosses the entire brainstem section； B basal type：the hematoma is mainly located at the ventral base of the brainstem； C bilateral covered type： the hematoma is located in the bilateral covered area of the brainstem； D unilateral covered type： the hematoma is located in the unilateral covered area.

1.4 手術(shù)方法

所有手術(shù)患者均應(yīng)用雙坐標(biāo)系虛擬穿刺定位后微創(chuàng)軟通道穿刺引流，具體步驟如下：①患者行CT 檢查前于血腫同側(cè)后枕部中線旁4 cm 左右放置坐標(biāo)系定位貼（威海，博影醫(yī)療），做為穿刺入點(diǎn)大致范圍，然后于對(duì)側(cè)眶上外側(cè)部位，即穿刺路徑延長(zhǎng)線出顱點(diǎn)大致范圍放置另外一張坐標(biāo)系定位貼，穿刺入點(diǎn)范圍與穿刺出點(diǎn)范圍形成對(duì)應(yīng)的雙坐標(biāo)系。②進(jìn)行薄層顱腦CT掃描，將所得到的原始DICOM 格式圖像資料，通過(guò)3DSlicer 軟件，完成頭顱、坐標(biāo)貼及血腫的三維圖像重建（圖2A、2B），將頭顱及坐標(biāo)貼模型半透明化處理，并根據(jù)定位貼不同穿入坐標(biāo)點(diǎn)、穿出坐標(biāo)點(diǎn)及血腫的相對(duì)位置進(jìn)行虛擬穿刺形成不同的預(yù)穿刺道，理論上預(yù)穿刺道總數(shù)量為前后兩個(gè)坐標(biāo)系坐標(biāo)點(diǎn)數(shù)量的乘積，然后選擇能避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)且到達(dá)血腫理想位置的最佳預(yù)穿刺道，本例圖中僅示范了3 條較佳穿刺道，并在坐標(biāo)系定位貼中標(biāo)記相應(yīng)的穿入及穿出點(diǎn)位置（圖2C-I）。③根據(jù)模擬結(jié)果，在患者頭部定位貼中標(biāo)記出真實(shí)的穿刺入點(diǎn)及出點(diǎn)坐標(biāo)點(diǎn)（圖3A、3B），然后患者側(cè)臥，在不平行的兩個(gè)平面將入點(diǎn)及出點(diǎn)相連，兩平面相交的軸線，即真實(shí)穿刺方向。術(shù)區(qū)消毒并局部麻醉后手動(dòng)錐顱，沿軸線方向?qū)?0F 軟通道置入血腫腔，此時(shí)可用直線形激光等工具進(jìn)行輔助指引（圖3C），回抽見(jiàn)暗紅色血塊流出即穿刺成功。術(shù)后復(fù)查顱腦CT，并根據(jù)血腫殘余量于術(shù)后6 h 注入尿激酶液化血腫，劑量為1～2萬(wàn)U 溶于2 mL 生理鹽水中，注入血腫腔后關(guān)閉引流管2 h，然后開(kāi)放引流，3 次/d，復(fù)查CT 血腫殘留少于3 mL時(shí)拔除引流管。

圖2 三維圖像重建Figure 2 3D image reconstruction

圖3 本例選擇圖2 中的Ⅱ穿刺道為真實(shí)穿刺路徑：A-B 箭頭所示分別為選定的穿刺入點(diǎn)及對(duì)應(yīng)的出點(diǎn)坐標(biāo)點(diǎn)；C 箭頭所示為入點(diǎn)及出點(diǎn)所共面的不平行的兩個(gè)平面，相交的軸線，即穿刺方向；D 術(shù)后首次復(fù)查CT，見(jiàn)引流管位置理想，血腫較術(shù)前減少Figure 3 In this example， the puncture path Ⅱ in Figure 2 is selected as the real puncture path： the A-B arrows show the selected puncture entry point and the corresponding exit point coordinate points； C The arrow shows the two non-parallel planes that are coplanar with the entry point and the exit point， and the intersecting axis is the puncture direction； D After the operation， CT was re-examined for the first time， and it was found that the position of drainage tube was ideal， and hematoma was less than that before the operation

1.5 保守治療

對(duì)于符合手術(shù)條件但家屬放棄手術(shù)治療的患者給予抗腦水腫、腦神經(jīng)元保護(hù)、呼吸支持等綜合治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，符合正態(tài)分布的組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①手術(shù)組與保守治療組在年齡、性別、入院GCS 評(píng)分、血腫量、入院體溫、血腫分型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1、表2。手術(shù)組所有患者均一次性穿刺成功，無(wú)術(shù)中死亡病例，術(shù)后首次復(fù)查CT 血腫殘余血腫量為（1.9±1.4）mL，血腫清除率為（71.0±1.1)%，術(shù)后再出血2 例，發(fā)病后30 d 生存14 例，死亡3 例，生存率為82.4%，生存患者改良mRS 評(píng)分（3.3±1.0）分。保守組發(fā)病后30 d 生存9 例，死亡10 例，生存率為47.4%，生存患者改良mRS 評(píng)分（4.3±0.7）分。兩組生存率與生存患者改良mRS 評(píng)分比較，手術(shù)組優(yōu)于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3、表4。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組性別與血腫分型比較Table 2 Comparison of gender and hematoma typing between thetwo groups

表3 兩組結(jié)局比較Table 3 Comparison of outcomes between the two groups

表4 兩組生存患者的改良mRS 評(píng)分比較Table 4 Comparison of modified mRS scores between two groups of surviving patients

②按照血腫4 類分型標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)手術(shù)組進(jìn)一步分析表明，單側(cè)被蓋型的發(fā)病后30 d 生存率為100%，改良mRS 評(píng)分為（2.6±0.5）分，均為最優(yōu)，而巨大型最差，生存率為0%，見(jiàn)表5。

表5 手術(shù)組不同血腫分型的預(yù)后比較Table 5 Prognosis comparison of different hematoma types in surgical group

3 討論

自發(fā)性腦干出血是自發(fā)性腦出血的一種特殊類型，約占腦出血病例總數(shù)的10%，常見(jiàn)于橋腦，在東亞人群中每10 萬(wàn)人年發(fā)病率約為2%～4%，原因通常為高血壓所致[8]。由于腦干為維持機(jī)體生命運(yùn)作的中樞，其出血致死率可達(dá)79.6%,對(duì)于出血量≥5 mL，且GCS 評(píng)分≤8 分的患者，30 d 死亡率高達(dá)100%，致死致殘率為各種腦出血之首[9]。腦干出血后，血腫會(huì)直接致使腦干的解剖結(jié)構(gòu)受到破壞，對(duì)腦干功能造成不可逆的損傷[2,10]，其次血腫在吸收降解過(guò)程中，紅細(xì)胞的降解衍生物所引起的氧化級(jí)聯(lián)反應(yīng)會(huì)在數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)對(duì)腦組織造成繼發(fā)性損傷，導(dǎo)致腦組織水腫、血腦屏障破壞及腦細(xì)胞的死亡[11]。由于腦干中缺乏吸收血腫的膠質(zhì)細(xì)胞，血腫降解緩慢[10]，所以與其他部位的腦出血相比，這種繼發(fā)性損傷持續(xù)時(shí)間可能會(huì)更長(zhǎng)。因此雖然目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于腦干出血的治療無(wú)明確的指南或規(guī)范[1,4]，但盡早將腦干內(nèi)的血腫排空可能會(huì)使患者獲益，并且許多最新的研究發(fā)現(xiàn)，一些腦干出血患者確實(shí)受益于外科干預(yù)，可以降低病死率及改善預(yù)后[2,5]。

目前手術(shù)治療主要分為兩類：微創(chuàng)軟通道穿刺及開(kāi)顱手術(shù)。雖然有人認(rèn)為非直視下穿刺抽吸有無(wú)法止血、可能損傷周圍的重要結(jié)構(gòu)及血腫清除不徹底等缺點(diǎn)[12-13]，但與開(kāi)顱手術(shù)相比，微創(chuàng)穿刺具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、可局麻操作、術(shù)后恢復(fù)快等明顯的優(yōu)勢(shì)，非常適合腦干等這類顱內(nèi)深部的出血，尤其那些已經(jīng)不能承受全麻開(kāi)顱手術(shù)的患者[1-2,14]，并且目前已經(jīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證明了微創(chuàng)穿刺后加用纖溶酶原激活劑是安全且成效明顯效果的[13,15]，這使得微創(chuàng)穿刺術(shù)后血腫排空更快，治療效率更高。

對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)如何做到精準(zhǔn)穿刺已經(jīng)由諸多學(xué)者進(jìn)行了研究，但既往研究多基于立體定向儀、神經(jīng)導(dǎo)航或3D 打印等方式，由于目前上述設(shè)備在基層醫(yī)院普及率仍較低，限制了上述技術(shù)的推廣，因此在沒(méi)有上述設(shè)備的情況下如何做到對(duì)血腫的精準(zhǔn)穿刺成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。本研究方法利用雙坐標(biāo)系虛擬穿刺定位技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)軟通道穿刺具有以下優(yōu)點(diǎn)：①易于推廣：本方法不需要額外的大型設(shè)備，只需要3Dslicer 軟件和定位貼即可，3Dslicer 軟件屬于免費(fèi)的開(kāi)源軟件，目前在國(guó)內(nèi)及國(guó)際普及率已較高，而坐標(biāo)系定位貼也易于購(gòu)買(mǎi)或自制，因此易于推廣。②定位精度高：三維建模后，醫(yī)生可對(duì)血腫體積有更深刻的立體認(rèn)識(shí)，有助于尋找經(jīng)過(guò)血腫的最佳穿路徑，配合虛擬穿刺，可精確地找到理想的穿入點(diǎn)及與之對(duì)應(yīng)的穿出點(diǎn)坐標(biāo)，為真實(shí)的穿刺提供指引。③操作簡(jiǎn)單快捷：相對(duì)于立體定向框架的安裝，患者不需要嚴(yán)格的特定姿勢(shì)與體位，對(duì)氣管插管的患者也易于操作，而與3D 打印穿刺導(dǎo)板相比則更快捷。④患者創(chuàng)傷?。耗X干出血患者往往伴有呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的功能障礙，對(duì)全麻手術(shù)耐受性差，局部麻醉下血腫穿刺引流，與開(kāi)顱術(shù)相比，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間和減少了手術(shù)創(chuàng)傷，而且避免了全身麻醉對(duì)心、肺、腦功能的不良影響。

本研究組17 例手術(shù)患者均一次性穿刺成功，證明了雙坐標(biāo)系虛擬穿刺定位具有較高的精準(zhǔn)性。手術(shù)組與保守組相比，無(wú)論在生存率及生存患者的改良mRS評(píng)分方面均優(yōu)于保守組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這證明自發(fā)性腦干出血患者可能從手術(shù)中獲益。

腦干出血患者預(yù)后的評(píng)估對(duì)治療決策的制定有著至關(guān)重要的影響，相對(duì)準(zhǔn)確的預(yù)后預(yù)測(cè)也是向患者家屬溝通病情信息的關(guān)鍵[6]，這也是治療過(guò)程中取得患者家屬信任與配合的重要影響因素。既往研究表明，患者的性別、年齡、血腫類型、入院GCS 評(píng)分、入院體溫等因素均對(duì)預(yù)后有著不同的影響，其中血腫類型的影響尤為明顯，多位學(xué)者研究認(rèn)為其為獨(dú)立影響因素[1,5,7,16]，但對(duì)血腫分型研究多為針對(duì)入院患者整體的研究，而其對(duì)手術(shù)的影響分析研究較少，因此我們對(duì)手術(shù)組患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)血腫分型對(duì)手術(shù)預(yù)后亦有顯著影響，巨大型預(yù)后最差，發(fā)病后30 d 病死率100%，而單側(cè)被蓋型預(yù)后最好，術(shù)后30 d 死亡率為0%，改良mRS 評(píng)分為（2.6±0.5）分，與其他類型相比均處于最優(yōu)水平，這與Behrouz 等[4]的研究一致，該研究中巨大型腦干出血短期生存率最低，為7.1%，單側(cè)被蓋型最高，為94.1%。因此血腫分型可作為術(shù)前與患者家屬溝通時(shí)的重要參考依據(jù)之一。

但本研究也有一定的局限性，如樣本含量偏少，同時(shí)還受制于臨床倫理，手術(shù)組與保守組無(wú)法做到隨機(jī)分組，上述因素可能對(duì)研究結(jié)果造成一定的偏倚，未來(lái)需要更充足的樣本量及更合理地分組來(lái)進(jìn)一步研究。

綜上所述，雙坐標(biāo)系虛擬穿刺定位技術(shù)治療腦干出血具有穿刺準(zhǔn)確性高，操作便捷等優(yōu)點(diǎn)，其中單側(cè)被蓋型腦干出血手術(shù)預(yù)后較好，應(yīng)對(duì)手術(shù)采取積極的態(tài)度，但對(duì)于巨大型腦干血腫，即使行手術(shù)治療，預(yù)后依舊極差，此類患者應(yīng)慎重手術(shù)治療。