李 邇，吳俊敏，李思遠，李沁懷，趙翠玲，曾明超

(河北省張北縣中醫(yī)院康復(fù)疼痛科，河北 張北 076450)

軟組織損傷通常指皮膚、皮下纖維結(jié)締組織、肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、滑膜、關(guān)節(jié)囊、部分軟骨及周圍神經(jīng)、血管的損傷。臨床常見的軟組織損傷疾病包括頸椎病、腰椎病、神經(jīng)性頭痛、三叉神經(jīng)痛、慢性胃腸道疾病、面癱、腦卒中后遺癥、骨傷科疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、婦科不孕不育等慢性疾病。中醫(yī)多采用推拿、拔罐、刮痧、針灸等療法治療，或活血通痹、祛風除濕散寒中藥辨證施治；西醫(yī)以口服消炎止痛藥、神經(jīng)阻滯及手術(shù)療法為主。中西醫(yī)結(jié)合松解術(shù)加熱效應(yīng)以宣蜇人軟組織外科學為理論基礎(chǔ)，以銀質(zhì)針、內(nèi)熱針等為治療工具，治療軟組織損傷療效良好，現(xiàn)綜述如下。

1 軟組織損傷病因及病理生理機制

1.1 西醫(yī)理論病理生理發(fā)病機制

宣蜇人教授[1]研究中指出軟組織損傷原發(fā)病因多為急性損傷后遺癥和/或慢性勞損，繼發(fā)因素包括肌痙攣和肌攣縮。肌痙攣是早期繼發(fā)因素的臨床表現(xiàn)，病理變化除肌肉和筋膜因過度緊張而發(fā)生形態(tài)上的變化外，不具備肌肉和筋膜本身在組織學上的病理改變，但較長時期的肌痙攣因肌肉和筋膜供血不足和新陳代謝障礙有可能出現(xiàn)不同程度的組織病理學改變，造成肌攣縮，是晚期繼發(fā)因素的臨床表現(xiàn)。方維和趙勇[2]研究指出異常肌運動終板神經(jīng)末梢乙酰膽堿濃度在靜息狀態(tài)下可出現(xiàn)病理性增高，造成肌細胞膜膜后連續(xù)去極化，產(chǎn)生持續(xù)性肌節(jié)縮短和肌纖維縮短，運動終板出現(xiàn)收縮結(jié)節(jié)，長時間肌節(jié)縮短可導(dǎo)致骨骼肌筋膜組織攣縮，反常性增粗形成張力帶，張力持續(xù)超限度刺激可引起局部軟組織張力改變，進一步破壞力學平衡，壓迫局部血管、神經(jīng)產(chǎn)生憋脹、疼痛、麻木等臨床癥狀。最終形成單一或多個張力點、張力帶或攣縮點亦或攣縮灶。李邇等[3]研究證明病情越嚴重、病程越長，治療點張力越大、硬度越高、活動度越小，治療點相對越多，可會形成一條線或一個立體面，甚至幾條線或幾個面，且每個治療點和主訴、體征、影像檢查結(jié)果基本對應(yīng)。從軟組織損傷角度審視各部位力學平衡在各種軟組織損傷疾病發(fā)病中的作用可更好地理解軟組織損傷發(fā)病過程、臨床癥狀和體征，進而正確診斷軟組織損傷性疾病并給予恰當治療。

1.2 中醫(yī)病機

中醫(yī)將軟組織損傷歸納為經(jīng)筋病痹癥范疇，“經(jīng)筋為病，寒則反折筋急，熱則筋馳縱不收”。“反折筋急”類似于軟組織損傷的痙攣和攣縮，“馳縱不收”類似于軟組織損傷的炎性腫脹，是兩種不同形式的軟組織損傷?！鹅`樞·經(jīng)筋》分別記述了十二經(jīng)筋的病候，主要表現(xiàn)為各條經(jīng)筋循行所述部位筋肉、關(guān)節(jié)的運動障礙和疼痛。與軟組織張力相關(guān)的如筋脈牽掣、拘攣、掣痛、轉(zhuǎn)筋、強直和關(guān)節(jié)活動不利等，這些痹痛多為經(jīng)筋病的主要臨床表現(xiàn)，故十二經(jīng)筋病變，又有十二“痹”之稱[4]。

2 軟組織損傷的治療方法

李紅旭等[5]研究指出軟組織損傷疾病發(fā)病率逐漸增高，且呈年輕化趨勢，但多數(shù)患者并不具備手術(shù)指征，臨床多以牽引、刮痧、拔罐、針灸等非手術(shù)治療中醫(yī)療法為主。

2.1 藥物治療

2.1.1 口服西藥[6]中樞性肌肉松弛劑：鹽酸乙哌立松片、氯唑沙宗；非甾體類抗炎藥：尼美舒利、塞來昔布等；營養(yǎng)神經(jīng)藥物：甲鈷胺等。這些藥物一般是治療輕度痙攣或無菌性炎癥、輕度壓迫引起的神經(jīng)疼痛、麻木等肌肉軟組織損傷性疾病的常用組合。

2.1.2 口服中藥[7]常以解痙安神、健脾利濕、補腎舒肝、散結(jié)通絡(luò)為主。臨床常用方劑為芍藥甘草湯、桂枝芍藥知母湯。芍藥解痙，甘草緩急止痛，為治療肌肉軟組織損傷最常用的中藥；常用補氣活血生肌藥：黃芪，當歸；補肝腎藥：骨碎補、桑寄生、懷牛膝、狗脊；健脾利濕藥：白術(shù)、木瓜；散結(jié)通絡(luò)藥：白介子、威靈仙、天南星、伸筋草、枳實等。注意中藥用量和副作用，甘草量大可導(dǎo)致水鈉潴留，威靈仙、枳實、白介子用量過大可傷害身體正氣。

2.1.3 神經(jīng)阻滯療法[8]

由于傳導(dǎo)痛覺的C類神經(jīng)纖維無髓鞘，局麻藥可迅速阻斷其傳導(dǎo)而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，終止疼痛惡性循環(huán)。在阻斷混合神經(jīng)傳導(dǎo)時交感神經(jīng)亦被阻斷故血運不暢引起的疼痛亦得到改善。神經(jīng)阻滯局部注射糖皮質(zhì)激素具有很好的抗炎作用，可緩解疼痛周圍組織的炎性水腫、滲出。常用基本藥物有：局麻藥如鹽酸利多卡因注射液等，糖皮質(zhì)激素如曲安奈德注射液、地塞米松磷酸鈉注射液等。

2.2 單純松解術(shù)治療

小針刀是近年發(fā)展起來的一種新治療方法，應(yīng)用針的“針身”和手術(shù)刀的“刀頭”，通過針刺手法起到切割、剝離作用的一種治療手段[9]。

2.3 松解術(shù)治療加熱效應(yīng)治療

宣蜇人教授[1]研究指出軟組織松解手術(shù)的治療原理主要是通過椎管外松解骨骼肌、筋膜等或椎管內(nèi)松解硬膜外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪結(jié)締組織等無菌性炎癥病變的軟組織，完全阻斷化學性刺激對神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)達到鎮(zhèn)痛效果。軟組織松解術(shù)加熱效應(yīng)是最直接有效的微創(chuàng)治療，其效果不亞于開放軟組織松解手術(shù)且安全易行，常用的松解加熱效應(yīng)療法如下。

2.3.1 毫針松解加熱效應(yīng)療法 本方法一般選用直徑0.3～0.5 mm毫針，常規(guī)消毒，毫針在標定的治療點由淺入深緩緩刺入，由骨骼肌刺到骨面做垂直提、插、捻、轉(zhuǎn)，向周圍肌肉軟組織做點刺、刮、剝等手法，徹底松解到搖針自如為度。毫針治療可加灸，也可加電。對發(fā)病初期或恢復(fù)期有效且痛苦小、創(chuàng)傷小、無需局麻，患者較易接受；但對臨床病情較重或病程日久的軟組織損傷疾病療效較差。面癱患者口腔周圍軟組織病變由于附近無骨骼依托又較薄弱，一般以毫針治療。

2.3.2 銀質(zhì)針松解術(shù)導(dǎo)熱療法 是宣蜇人教授及其團隊將中國傳統(tǒng)針刺和熱灸有機結(jié)合的一種療法。黃鋼華和曾思遠[10]研究指出銀質(zhì)針經(jīng)皮骨骼肌松解術(shù)看似行針實為松解手術(shù)。劉仁超和周建英[11]研究指出銀質(zhì)針療法是在古之九針中的“大針”、“燔針”、“長針”基礎(chǔ)上發(fā)展形成的一種新療法，其將3種針具之優(yōu)勢集于一身，主要用于治療痹癥、經(jīng)筋病等。20世紀60年代，宣蜇人將民間陸氏銀質(zhì)針首次用于軟組織損傷性頸肩腰腿痛的治療，“以針代刀”，取得成功，并形成了一套系統(tǒng)的軟組織疼痛理論。從70年代開始推廣應(yīng)用，已成為現(xiàn)代針刺療法的一個獨特分支。銀質(zhì)針材料由85%白銀摻雜少許銅、鉻合金熔煉而成，針粗1.0～1.1 mm，針柄用細銀絲作緊密的螺旋形纏繞，針端尖而不銳，針尾焊接成小圓球形，針柄長度5～6 cm，針體長度分為6、8、10、12和15 cm五種規(guī)格，適應(yīng)于人體不同部位。王福根等[12]研究指出銀質(zhì)針導(dǎo)熱術(shù)是以西醫(yī)理論為指導(dǎo)，以中醫(yī)傳統(tǒng)銀質(zhì)針為工具，對肌肉起止點、肌腹及筋膜等軟組織進行針刺松解，同時加熱，從而消除無菌性炎癥、松解肌肉痙攣、增加局部供血、促進組織修復(fù)，解除軟組織損傷的一種治療方法。能夠減輕肌筋膜張力，治療肌筋膜痙攣、變性各種功能障礙導(dǎo)致的疾病。針刺方位一般都觸及到骨面，針距間隔1 cm，針尖溫度42℃左右。銀質(zhì)針療法適用于軟組織輕、中度攣縮、變性和黏連。鞠丹和程萬強[13]運用銀質(zhì)針治療神經(jīng)根型頸椎病療效顯著，無明顯不良反應(yīng)。馬余鴻等[14]使用銀質(zhì)針治療腰椎間盤突出癥能有效緩解疼痛，改善患者下腰背功能障礙，促進患者腰部功能恢復(fù)，改善患者日常生活。劉建梁等[15]采用銀質(zhì)針治療膝骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)其效果優(yōu)于常規(guī)針刺治療。

2.3.3 內(nèi)熱針松解術(shù)療法 內(nèi)熱針療法是在銀質(zhì)針導(dǎo)熱基礎(chǔ)上發(fā)展起來的逐漸運用于臨床松解術(shù)加熱效應(yīng)的一種療法。田皇華等[16]研究指出內(nèi)熱針由鈦合金材料制作而成，同時在其中包含了電熾熱微細管芯，不僅安全性好，且有效降低了治療成本，由于針體全長均可發(fā)熱，在保證溫度恒定的同時可有效保證針體周圍一定范圍內(nèi)的微環(huán)境?；A(chǔ)理論依據(jù)和治療方法與銀質(zhì)針基本相同，不易燙傷皮膚且溫度相對容易調(diào)控。內(nèi)熱針治療兼具針刺及溫熱效應(yīng)，是對溫針灸及銀質(zhì)針的進一步創(chuàng)新和改良。在慢性軟組織損傷的臨床治療中，內(nèi)熱針多針對肌肉變性、肌攣縮較重的部位，陳東等[17]指出對于常規(guī)保守治療效果不佳或無效的患者，均有近遠期顯著效果。段超等[18]等采用內(nèi)熱針治療頸型頸椎病并與電針療法比較，提示內(nèi)熱針止痛及改善患者生活質(zhì)量的近、遠期療效均優(yōu)于電針，且較為安全，治療次數(shù)少。孫國華[19]研究指出神經(jīng)根型頸椎病患者接受內(nèi)熱針治療可有效改善患者臨床癥狀，提高療效，內(nèi)熱針療法總有效率96.67%，明顯優(yōu)于電針療法。張麗霞[20]、莊金剛等[21]治療腰椎間盤突出癥將患者分為內(nèi)熱針組和電針組，結(jié)果表明內(nèi)熱針療法優(yōu)于電針治療，臨床效果顯著。董向輝等[22]對2組受試者分別采用內(nèi)熱針和口服塞來昔布膠囊治療，結(jié)果提示內(nèi)熱針治療組效果優(yōu)于口服藥物組，且內(nèi)熱針可以明顯改善局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，加速損傷組織修復(fù)，縮短恢復(fù)時間。董俊球等[23]采用內(nèi)熱針治療股骨頭缺血性壞死，可有效改善患者功能障礙，緩解局部疼痛，提高生活質(zhì)量。李繼恩[24]采用內(nèi)熱針松解術(shù)于口服氨基葡萄糖膠囊治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，內(nèi)熱針松解術(shù)組療效明顯優(yōu)于對照組。

2.3.4 射頻電極針松解術(shù)加熱效應(yīng)療法

射頻熱凝術(shù)是將射頻套管針在X線引導(dǎo)下穿刺至椎間盤內(nèi)部作射頻消融的一種微創(chuàng)手術(shù)，針對椎間盤內(nèi)部起到消融作用。2015年李邇等[3]開始使用定制射頻電極針松解治療椎管外軟組織損傷。射頻電極針直徑、長度、韌性均與銀質(zhì)針類似，利用射頻電極針針刺松解、射頻消融的雙重效應(yīng)對軟組織起到分解粘連、緩解痙攣的作用；還可通過直達骨膜的加熱方式消除炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)微循環(huán)，改善病變部位氣血供應(yīng)，從而形成良性循環(huán)，射頻電極針能有效促進攣縮、變性組織吸收、修復(fù)和再生，解除軟組織的無菌性炎癥，從而達到短期鎮(zhèn)痛減壓、遠期促進組織細胞自我修復(fù)，防止疼痛復(fù)發(fā)的治療目的。一般射頻電極針多用于較重的軟組織攣縮灶，攣縮日久肌肉軟組織均有不同程度萎縮，醫(yī)師可根據(jù)患者病情、病位、軟組織損傷程度選擇不同規(guī)格的射頻電極針。射頻電極針由于僅發(fā)熱端發(fā)熱，不是通過整個針體發(fā)熱，更容易精準治療，且可更有效地避免皮膚不必要燙傷。射頻電極針安全性高、療效佳、見效快、副作用輕、作用范圍廣、力度大，治愈后基本不再復(fù)發(fā)。射頻電極針相對于現(xiàn)有的內(nèi)熱針可更密集布針，更能充分體現(xiàn)宣蜇人教授以針代刀的理念。尤其在治療軟組織損傷所致的頑固性頸椎病、腰椎病方面效果良好[25]。

2.3.5 射頻等離子針刀

李慶等[26]指出射頻等離子針刀在針刀切割、減張、松解粘連組織的同時連接射頻等離子技術(shù)平臺，等離子的高速粒子不僅可以直接打斷組織分子鍵，使蛋白質(zhì)氣化為氫氣或甲烷等氣體，對局部軟組織產(chǎn)生汽化、消融和切割作用，而且功率升高時，局部溫熱效應(yīng)可改善組織血液循環(huán)，也是松解術(shù)加熱效應(yīng)的范疇。史棟梁等[27]在射頻針刀治療跟骨痛的研究中報道射頻針刀與普通針刀松解術(shù)治療對比，9個月隨訪時VAS評分穩(wěn)定性及療效均良好。曹天一等[28]研究結(jié)果表明射頻針刀對肩周炎恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能、疼痛控制方面效果明顯。蔚盼盼和劉愛峰[29]、史棟梁等[30]以射頻針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著，復(fù)發(fā)率低，且無明顯副作用。

3 小 結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中描述：“宗筋主束骨而利機關(guān)也，經(jīng)筋之病以痛為主，針刺選穴，以痛為輸，取穴不受限于十二經(jīng)絡(luò)諸穴”[31]，李邇、張晶[32]等研究認為中重度軟組織損傷往往不是一個點，而是一條線或一個面的觀點與經(jīng)筋病理論一致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)筋病刺法中的齊刺和傍刺與軟組織松解術(shù)中的密集型以針代刀理論不謀而合。

自宣蜇人教授創(chuàng)立軟組織外科學以來，臨床逐漸認識到軟組織損傷疾病與骨骼、五臟六腑有直接或間接關(guān)系。松解術(shù)加熱效應(yīng)治療軟組織損傷微創(chuàng)、閉合、安全、有效，建議臨床根據(jù)發(fā)病點的肌肉張力、板結(jié)程度、攣縮和粘連情況選用不同的治療工具，也可依據(jù)發(fā)病部位、發(fā)病程度的不同采用幾種工具同時治療。松解術(shù)加熱效應(yīng)治療軟組織損傷性疾病簡便、快捷，且相對開放手術(shù)更廉價，臨床療效更持久，操作更容易。