陳聰，倪樂宜，倪菲菲，陳育梅

溫州市人民醫(yī)院 溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床醫(yī)學(xué)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000

盆腔肌筋膜疼痛（myofascial pelvic pain ,MFPP）指腰骶部、臀部、大腿跟部的筋膜疼痛及肌肉僵硬伴有高度敏感的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，臨床表現(xiàn)無明顯特異性[1]。目前臨床上對于MFPP的診斷主要為排他性診斷，一般需通過臨床病史詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查等排除生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)炎癥、腫瘤等引起的疼痛，且存在盆底肌肉和肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)才能診斷[2]。本研究在單因素分析及多因素分析的基礎(chǔ)上建立列線圖模型，個體化預(yù)測產(chǎn)后MFPP發(fā)生概率，為臨床診斷產(chǎn)后MFPP提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年7月至2021年9月首次在溫州市人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后隨訪并愿意參加本研究的足月單胎分娩產(chǎn)后6～12周內(nèi)的女性，根據(jù)MFPP診斷標(biāo)準(zhǔn)收集產(chǎn)后MFPP女性150例，納入MFPP組，隨機(jī)選擇同時期健康產(chǎn)后女性150例，納入非MFPP組，所有納入研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：主要標(biāo)準(zhǔn)：①主訴區(qū)域性疼痛；②主訴疼痛或觸發(fā)點(diǎn)牽涉痛的預(yù)期分散分布區(qū)域的感覺異常；③受累肌筋膜觸診的緊張帶；④緊張帶的某一點(diǎn)呈劇烈點(diǎn)狀觸痛；⑤測量時存在某種程度的運(yùn)動受限。次要標(biāo)準(zhǔn)：①壓痛點(diǎn)反復(fù)出現(xiàn)主訴的臨床疼痛或感覺異常；②橫向抓觸或針刺入帶狀區(qū)域觸發(fā)點(diǎn)誘發(fā)局部抽搐反應(yīng)；③伸展肌肉或注射觸痛點(diǎn)可緩解疼痛。需滿足5個主要標(biāo)準(zhǔn)和至少1個次要標(biāo)準(zhǔn)可確診為MFPP。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有盆腔手術(shù)史，泌尿外科手術(shù)史或脊柱手術(shù)史；②有糖尿病史、腎臟疾病史、心臟病、高血壓；③泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)感染急性期；④存在陰道活動性流血、腫瘤患者；⑤妊娠狀態(tài)；⑥智力低下、聽力障礙不能配合檢查者；⑦盆腔臟器脫垂Ⅱ期及以上者；⑧存在尿失禁者；⑨裝有心臟起搏器者；⑩腰椎間盤疾病、坐骨神經(jīng)痛等神經(jīng)系統(tǒng)病史。

1.3 資料采集 收集研究對象的病例資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、既往史、妊娠分娩史、手術(shù)史等；產(chǎn)科相關(guān)情況：孕期體質(zhì)量增加、分娩方式和新生兒出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式等；對所有納入對象進(jìn)行盆底肌電評估，采用Glazer盆底功能評估程序，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的盆底?？谱o(hù)士進(jìn)行肌電檢查操作，分別測試產(chǎn)婦前靜息階段、快肌收縮階段、慢肌收縮階段、耐力收縮階段和后靜息階段的盆底肌表面肌電值，以μV為單位，自動記錄檢測結(jié)果。根據(jù)以上資料比較兩組的臨床特點(diǎn)，篩選患產(chǎn)后MFPP的相關(guān)變量，依據(jù)多因素分析結(jié)果，采用逐步回歸擬合構(gòu)建產(chǎn)后MFPP風(fēng)險預(yù)測列線圖模型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用R3.6.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，相關(guān)危險因素的篩選使用Lasso回歸和單因素分析；應(yīng)用rms程序包建立列線圖預(yù)測模型，應(yīng)用caret程序包進(jìn)行Bootstrap法內(nèi)部驗(yàn)證并計算一致性指數(shù)（C-index），應(yīng)用rmda和rms程序包做臨床決策曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有入組者進(jìn)行病史詢問、填寫問卷及婦科檢查，共募集到符合條件的成年女性300例，包括MFPP組150例和非MFPP組150例；一般人口學(xué)資料和臨床資料包括年齡、BMI、孕期增重、分娩方式、新生兒體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），孕次、產(chǎn)次兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 MFPP和非MFPP組一般人口學(xué)資料特征[例（%）]

2.2 產(chǎn)后MFPP發(fā)生風(fēng)險的Lasso回歸分析 以最終診斷為產(chǎn)后MFPP結(jié)局為因變量，將年齡、孕次、產(chǎn)次、BMI、孕期增重、分娩方式、新生兒體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式8個預(yù)測變量和盆底肌電評估數(shù)據(jù)的11個變量納入Lasso回歸模型中，篩選產(chǎn)后MFPP相關(guān)的一般資料變量。在Log（λ）取最小時，顯示孕次、產(chǎn)次、分娩方式、新生兒體質(zhì)量4個預(yù)測變量可能是產(chǎn)后MFPP發(fā)生的相關(guān)因素，見圖1。

圖1 Lasso回歸模型篩選產(chǎn)后MFPP相關(guān)變量

2.3 盆底肌電評估數(shù)據(jù)的單因素分析 將盆底肌電評估數(shù)據(jù)的11變量進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)與產(chǎn)后MFPP發(fā)生相關(guān)性不大，因此選取臨床上評估MFPP時常用的參考指標(biāo)：前靜息階段平均值、前靜息階段變異系數(shù)、快速收縮放松時間、耐力收縮變異系數(shù)、后靜息階段平均值、后靜息階段變異系數(shù)，將這6個變量納入構(gòu)建列線圖模型。見表2。

表2 盆底肌電評估數(shù)據(jù)單因素分析

2.4 產(chǎn)后MFPP發(fā)生風(fēng)險的列線圖模型 采用R軟件rms程序包構(gòu)建列線圖模型，綜合Lasso回歸分析結(jié)果，結(jié)合盆底肌電評估中的6個變量（包括前靜息階段平均值、前靜息階段變異系數(shù)、快速收縮放松時間、耐力收縮變異系數(shù)、后靜息階段平均值、后靜息階段變異系數(shù)）成功構(gòu)建了產(chǎn)后MFPP風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，見表3和圖2。

圖2 產(chǎn)后MFPP風(fēng)險預(yù)測列線圖模型

表3 預(yù)測產(chǎn)后MFPP發(fā)生的變量

2.5 列線圖模型效能評價及臨床決策能力評價 Calibration矯正曲線結(jié)果顯示，實(shí)際預(yù)測曲線和模擬預(yù)測曲線走勢相似，提示模型有一定的預(yù)測能力，見圖3。通過Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果得出C-index指數(shù)為0.706（95%CI=0.667～0.745），說明本研究所建立的列線圖模型的精確度及區(qū)分度較好。臨床決策曲線顯示患者進(jìn)行診斷的閾值概率為23%～72%，即當(dāng)對23%～72%人群采用產(chǎn)后MFPP預(yù)測模型進(jìn)行診斷就可使凈獲益率增加，提示模型有較好的臨床決策能力，見圖4。

圖3 產(chǎn)后MFPP風(fēng)險預(yù)測模型的的校準(zhǔn)曲線

圖4 產(chǎn)后MFPP風(fēng)險預(yù)測模型臨床決策曲線

3 討論

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain, CPP）約影響了15%的18～50歲女性[5]，MFPP被證實(shí)是CPP的一個重要組成部分，占14%～23%[6]。MFPP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能是免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和心理等多種因素相互作用的結(jié)果，從本質(zhì)上說它被認(rèn)為是由于肌肉纖維持續(xù)收縮、痙攣導(dǎo)致的局部肌肉缺血、疼痛和肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的形成[7]。主要臨床表現(xiàn)為盆腔或盆底一處或多處觸發(fā)點(diǎn)的急性或慢性肌肉疼痛[8]，持續(xù)性或間歇性，程度不一，性質(zhì)不定，最常見的癥狀包括腹部及下背部疼痛、恥骨上疼痛、性交痛、尿頻、尿急、便秘或里急后重等癥狀。

有研究發(fā)現(xiàn)慢性盆腔炎的發(fā)生與妊娠和分娩相關(guān)[9]，這可能與妊娠和分娩導(dǎo)致盆底損傷有關(guān)，妊娠期女性的骨骼肌肉會發(fā)生巨大的改變[10]，盆底肌筋膜受到長期負(fù)荷，肌纖維持久的緊張收縮會導(dǎo)致痙攣并壓迫到從中穿行的神經(jīng)組織[11]，形成局部肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，再加上生產(chǎn)時新生兒體質(zhì)量過大和分娩時對盆底肌筋膜的損傷、產(chǎn)后盆底組織修復(fù)過程中產(chǎn)生的炎癥因子、盆底神經(jīng)、肌肉及內(nèi)臟組織的損傷再修復(fù)過程和骨盆的不穩(wěn)定性均可導(dǎo)致產(chǎn)后MFPP[12]，常發(fā)生在產(chǎn)后3個月內(nèi)[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕次和產(chǎn)次的增加均可提高產(chǎn)后MFPP的風(fēng)險，提示長期、多次的負(fù)荷對盆底肌組織的損傷較為顯著。剖宮產(chǎn)較順產(chǎn)為產(chǎn)后MFPP發(fā)生的保護(hù)性因素，說明經(jīng)陰道分娩的過程加重了盆底肌筋膜的損傷，對產(chǎn)后盆底肌的修復(fù)過程影響也較大；由于新生兒體質(zhì)量過大（＞4 000 g）為剖宮產(chǎn)指征之一，因此在＞4 000 g分層產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)病例明顯多于順產(chǎn)產(chǎn)婦，這可能導(dǎo)致產(chǎn)后MFPP預(yù)測模型中新生兒體質(zhì)量＞4 000 g成為保護(hù)性因素。由于產(chǎn)后MFPP癥狀的非特異性和較低的臨床認(rèn)知率，常發(fā)展成為CPP[14]，明顯降低了受影響者的生活質(zhì)量[15]，在這一時期及時精準(zhǔn)地對產(chǎn)后MFPP進(jìn)行診斷對后續(xù)女性生活質(zhì)量有十分積極的影響[16]。

盆底表面肌電評估是通過電極引導(dǎo)將這些生物電信號轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號，通過分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理得到肌電生理參數(shù)，具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的特性。為了進(jìn)一步揭示MFPP的病理生理過程，許多學(xué)者推薦用盆底表面肌電評估得到的肌電生理參數(shù)來評價盆底神經(jīng)肌肉功能。GLAZER等[17]自1995年開始對盆底功能障礙患者表面肌電數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提出盆底表面肌電評估方案，并致力于建立國際性的盆底表面肌電數(shù)據(jù)庫。ITZA等[18]通過肌電圖和旋轉(zhuǎn)幅度分析診斷MFPP，認(rèn)為其結(jié)果可靠，檢驗(yàn)敏感性為83%，特異性為100%。DARIA CHMIELEWSKA等[10]研究表明盆底肌肉的收縮與放松可以通過盆底肌肉表面肌電圖特征表現(xiàn)出來。JANTO等[19]研究表明盆底肌肉的過度活動可導(dǎo)致盆底表面肌電數(shù)據(jù)的前后靜息電位基線及變異系數(shù)增加。PEREIRA-BALDON等[20]的研究指出標(biāo)準(zhǔn)化的肌電圖數(shù)據(jù)評估可廣泛應(yīng)用于評估女性盆底肌肉，因此可以在無創(chuàng)條件下搜集大樣本數(shù)據(jù)來揭示盆底肌電生理參數(shù)與產(chǎn)后MFPP的相關(guān)性，為結(jié)合盆底肌電生理參數(shù)指導(dǎo)進(jìn)行臨床治療方案提供依據(jù)。本研究對所有納入對象進(jìn)行盆底肌筋膜痛的Glazer評估，并建立院內(nèi)數(shù)據(jù)庫不斷更新。國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)同盆底肌筋膜痛的Glazer評估參數(shù)變化主要體現(xiàn)在靜息狀態(tài)下肌張力增高、收縮后放松時間延長、肌肉收縮力及穩(wěn)定性減弱等方面。有研究發(fā)現(xiàn)，MFPP患者治療前靜息狀態(tài)基線值波幅偏高，盆底肌肉的靜息狀態(tài)電活動相對活躍[21]。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后MFPP患者前、后靜息狀態(tài)時的基線平均值偏高，說明患者在靜息狀態(tài)時的肌肉仍表現(xiàn)緊張狀態(tài)，前、后靜息階段基線的變異系數(shù)升高；快速收縮階段放松時間延長可能與患者盆底肌肌纖維緊張收縮產(chǎn)生痙攣，引起放松所需的時間延長相關(guān)；耐力收縮階段的變異系數(shù)升高，提示收縮狀態(tài)時的肌肉募集功能較差，難以保持持久穩(wěn)定的肌肉收縮狀態(tài)，與先前研究結(jié)果類似，但由于樣本量相對較少，部分指標(biāo)未能發(fā)現(xiàn)明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。

列線圖模型作為便捷的風(fēng)險預(yù)測工具具有準(zhǔn)確和高效的特點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床隊(duì)列研究。目前國內(nèi)尚缺少具有針對性、個體化的對婦女進(jìn)行產(chǎn)后MFPP發(fā)生的預(yù)測方法以及精確評估產(chǎn)后MFPP的方法。本研究做出的模型對產(chǎn)后MFPP具有一定的預(yù)測能力，且基于一般臨床資料的獲取方便性和盆底肌電評估的經(jīng)濟(jì)性，該模型的建立可在早期對產(chǎn)后女性是否會發(fā)生MFPP進(jìn)行一個初步預(yù)測；對于風(fēng)險較低的產(chǎn)后女性，只需要進(jìn)行一般的康復(fù)治療；而對于有較高患產(chǎn)后MFPP的風(fēng)險女性我們將及時采取相應(yīng)的治療措施，這不僅可以降低經(jīng)濟(jì)成本，還對產(chǎn)后女性后續(xù)生活質(zhì)量的改善意義重大。

本研究基于參與研究者的相關(guān)臨床變量結(jié)合盆底肌電評估數(shù)據(jù)，分析相關(guān)危險因素并建立的列線圖模型，對產(chǎn)后女性患MFPP風(fēng)險提供了初步評估方法，并采用內(nèi)部驗(yàn)證、校準(zhǔn)圖、臨床決策曲線多角度證明了模型具有一定的預(yù)測效能。由于納入的樣本量有限，且均來自同一研究中心，存在選擇偏倚，未來我們將加強(qiáng)數(shù)據(jù)收集、增加預(yù)測變量，不斷更新增加樣本數(shù)據(jù)，提升模型的預(yù)測能力，并對模型進(jìn)行外部驗(yàn)證。