何薇，陳莉，馬婷

【提要】目的 觀察血清調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)水平在原發(fā)性胃癌患者中的表達(dá)及對(duì)腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療預(yù)后的影響。方法 回顧性分析昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016年1月至2018年1月收治的116例胃癌患者的臨床資料，患者均行腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療，設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，記錄研究所需資料，檢測(cè)血清Treg水平，隨訪17～36個(gè)月，評(píng)估患者預(yù)后，比較預(yù)后不良組與預(yù)后良好組基線資料、血清Treg水平，采用COX回歸分析檢驗(yàn)血清Treg水平對(duì)預(yù)后不良的影響，并分析血清Treg水平對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果 116例胃癌患者中途均無(wú)失訪或意外事件死亡，其中有45例預(yù)后不良，有71例預(yù)后良好；初步比較預(yù)后不良組與預(yù)后良好組基線資料后，建立COX回歸模型，經(jīng)COX回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，血清Treg、CD4+CD25+表達(dá)上調(diào)是胃癌患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)；CD4+表達(dá)上調(diào)是胃癌患者預(yù)后不良的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)；繪制受試者工作曲線(ROC)發(fā)現(xiàn)，血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平用于預(yù)測(cè)胃癌患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積(AUC)均>0.80，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)論 原發(fā)性胃癌患者血清Treg水平呈現(xiàn)表達(dá)上調(diào)，血清Treg、CD4+、CD4+CD25+表達(dá)與患者預(yù)后不良發(fā)生有關(guān)，并可作為預(yù)測(cè)因子。

原發(fā)性胃癌早期癥狀不明顯，部分患者僅有輕微消化道癥狀，缺乏特異性，患者可忽視自身病情，導(dǎo)致就診時(shí)胃癌已進(jìn)入進(jìn)展期[1]。對(duì)于進(jìn)展期胃癌，臨床主張對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療，腹腔鏡輔助D2根治術(shù)是微創(chuàng)術(shù)式，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)有一定優(yōu)勢(shì)，造成切口小，術(shù)中出血少，利于減少術(shù)后并發(fā)癥[2]。且相關(guān)研究報(bào)道，腹腔鏡輔助D2根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)療效相近，可完整切除腫瘤病灶[3]。但該研究觀察時(shí)間尚短，未能評(píng)估胃癌患者預(yù)后不良情況，結(jié)論有一定局限性。國(guó)內(nèi)研究證實(shí)，胃癌患者行腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療后，短期內(nèi)仍有一定預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[4]。探討預(yù)后不良的有效預(yù)測(cè)因子尤為必要。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell，Treg)被證實(shí)在腫瘤免疫耐受中發(fā)揮重要作用，參與腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移[5]。推測(cè)Treg也可能與胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)，但對(duì)于Treg能否用于預(yù)測(cè)胃癌患者預(yù)后尚有待進(jìn)一步探討?；诖?，本研究進(jìn)一步觀察血清Treg水平在原發(fā)性胃癌患者中的表達(dá)及對(duì)腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫(yī)院2016年1月至2018年1月收治的116例胃癌患者的臨床資料，年齡48～66歲，平均(55.84±7.08)歲；男73例，女43例；發(fā)病部位：胃竇部77例，胃體部26例，其他部位13例；有慢性胃炎史16例；TNM病理分期[6]：Ⅰ期39例，Ⅱ期63例，Ⅲa期14例；浸潤(rùn)深度：原位癌62例，腫瘤侵犯黏膜層或黏膜下層54例；分化程度：低分化32例，中分化53例，高分化31例；合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移25例。本研究符合倫理學(xué)有關(guān)規(guī)定。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估確診，并證實(shí)為腺癌；②滿足腹腔鏡手術(shù)指征：術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查、CT檢查等，可見患者腫瘤直徑<10 cm，浸潤(rùn)深度在T2以內(nèi)；③術(shù)前檢測(cè)患者心肺功能良好；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)[8]分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前接受放化療治療的患者；②患有其他惡性腫瘤的患者；③身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥25 kg/m2；④合并自身免疫性疾病的患者；⑤合并腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；⑥有腹腔鏡禁忌癥的患者：為胃惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤的患者，術(shù)中腫瘤發(fā)生破裂，有血性腹腔積液、腹部疝的患者。

1.3 血清Treg水平檢測(cè)方法

于入院時(shí)，抽取患者空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min的速度、10 cm的離心半徑離心10 min，取血清，采用BD FASCanto流式細(xì)胞儀檢測(cè)Treg水平、CD4+水平、CD4+CD25+水平。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 收集資料 設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，記錄研究所需資料，包括年齡、性別、發(fā)病部位、確診至手術(shù)時(shí)間、慢性胃炎史、TNM病理分期、病灶數(shù)目、病灶最大直徑、浸潤(rùn)深度、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)時(shí)間。其中TNM病理分期、病灶數(shù)目、病灶最大直徑、浸潤(rùn)深度、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況經(jīng)手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估。

1.4.2 腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療預(yù)后評(píng)估 均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療，并于術(shù)中行淋巴結(jié)清掃。術(shù)后7 d行CT復(fù)查，見腫瘤完整切除，無(wú)殘留病灶。出院后對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，根據(jù)WHO[9]制定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者預(yù)后，患者每3個(gè)月復(fù)查1次，初步行CT檢查，對(duì)存在可疑病灶患者行進(jìn)一步的穿刺活檢，若患者保留胃基礎(chǔ)生理功能，術(shù)后無(wú)病灶復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況，則判定為預(yù)后良好。若患者胃基礎(chǔ)生理功能基本喪失，或術(shù)后有病灶復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，或病死，則判定為預(yù)后不良。將患者分為預(yù)后不良組與預(yù)后良好組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后原發(fā)性胃癌患者生存情況

116 例原發(fā)性胃癌患者中位隨訪時(shí)間為 27個(gè)月(四分位數(shù)間距18.85～36)，Kaplan-Meier 生存分析顯示，預(yù)后不良組生存率低于預(yù)后良好組(P=0.014)。見圖1。

圖1 不同預(yù)后原發(fā)性胃癌患者生存情況

2.2 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組基線資料、Treg水平比較

116例胃癌患者中途均無(wú)失訪或意外事件死亡，其中有45例(38.79%)預(yù)后不良，有71例(61.21%)預(yù)后良好；兩組在浸潤(rùn)深度、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Treg(%)、CD4+(%)、CD4+CD25+(%)，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義((P<0.05)，其中具體表現(xiàn)為預(yù)后不良組在腫瘤侵犯黏膜層或黏膜下層、低分化、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比、CD4+CD25+(%)均高于預(yù)后良好組，而預(yù)后良好組的CD4+水平高于預(yù)后不良組；兩組年齡、性別、發(fā)病部位、確診至手術(shù)時(shí)間、慢性胃炎史、TNM病理分期、病灶數(shù)目、病灶最大直徑、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組基線資料、Treg水平比較

2.3 COX回歸分析檢驗(yàn)各主要指標(biāo)對(duì)預(yù)后不良的影響

將初步基線資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的浸潤(rùn)深度、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平納入作為自變量并說(shuō)明，變量賦值見表2，將患者預(yù)后作為因變量(預(yù)后不良=“1”，預(yù)后良好=“0”)；建立COX回歸模型，結(jié)果顯示血清Treg、CD4+CD25+是胃癌患者預(yù)后不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 COX回歸分析檢驗(yàn)各主要指標(biāo)對(duì)預(yù)后不良的影響

2.4 血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平預(yù)測(cè)預(yù)后不良的ROC結(jié)果

將血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平作為檢驗(yàn)變量，將患者預(yù)后作為狀態(tài)變量(預(yù)后不良=“1”，預(yù)后良好=“0”)，繪制ROC(圖2)發(fā)現(xiàn)，血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平用于預(yù)測(cè)胃癌患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為：0.834、0.821、0.813，均>0.80，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，cut-off值分別取5.635%、31.080%、1.645%時(shí)可獲得最佳預(yù)測(cè)效能，各檢驗(yàn)變量對(duì)應(yīng)的cut-off值、特異度、敏感度等相關(guān)參數(shù)詳見表4。

圖2 血清Treg水平預(yù)測(cè)預(yù)后不良的ROC曲線圖

表4 血清Treg水平預(yù)測(cè)預(yù)后不良的ROC檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

盡管手術(shù)方式不斷改進(jìn)，胃癌患者受創(chuàng)降低、術(shù)后并發(fā)癥減少，但患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)仍未能得到有效控制[10]。術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者往往需再行手術(shù)或放化療治療，可增加患者醫(yī)療費(fèi)用，影響胃生理功能，并有較高致死率[11]。

蔣大平等[12]研究結(jié)果顯示，胃癌患者行根治術(shù)后3年內(nèi)生存率僅有67.00%，說(shuō)明患者3年內(nèi)預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)33.00%以上。本研究結(jié)果顯示，隨訪17～36個(gè)月，116例胃癌患者中途均無(wú)失訪或意外事件死亡，其中有45例預(yù)后不良，占比達(dá)38.79%，高于上述研究結(jié)果，主要因本研究將復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及胃基礎(chǔ)生理功能喪失均納入預(yù)后不良范疇。由此得出，胃癌患者行腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療后，存在較高預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。既往臨床將胃癌患者腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、浸潤(rùn)深度及腫瘤標(biāo)志物水平用于評(píng)估患者預(yù)后，但相關(guān)指標(biāo)用于預(yù)測(cè)的特異度和敏感度尚不理想，臨床仍待持續(xù)探討新的指標(biāo)，為治療方案的改進(jìn)提供多方面的意見[13-14]。

Treg細(xì)胞作為抑制免疫的主要效應(yīng)因子，有關(guān)Treg在腫瘤中的作用一直是臨床研究的熱點(diǎn)，目前相關(guān)研究已證實(shí)Terg與癌癥患者病情進(jìn)展及治療獲益均有關(guān)[15]。本研究進(jìn)一步觀察Treg對(duì)胃癌患者預(yù)后的影響，初步比較預(yù)后不良組與預(yù)后良好組基線資料后，建立COX回歸模型，經(jīng)回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，血清Treg、CD4+CD25+表達(dá)上調(diào)是胃癌患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素；CD4+表達(dá)上調(diào)是胃癌患者預(yù)后不良的保護(hù)因素。分析相關(guān)機(jī)制在于：Treg細(xì)胞可促使免疫抑制發(fā)生，并抑制自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，當(dāng)Treg細(xì)胞表達(dá)上調(diào)時(shí)，多種抑制性細(xì)胞因子分泌增加，如白細(xì)胞介素-10、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β等，使患者機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，且自然殺傷細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用較弱，腫瘤細(xì)胞易發(fā)生免疫逃逸[16-17]。術(shù)前血清Treg高水平的胃癌患者，可能有微小轉(zhuǎn)移癌灶，且癌細(xì)胞不宜被機(jī)體免疫系統(tǒng)識(shí)別攻擊，術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、病死風(fēng)險(xiǎn)，再行相關(guān)治療可嚴(yán)重影響患者胃生理功能，造成預(yù)后不良[18]。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，CD4+CD25+在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抗腫瘤免疫中發(fā)揮重要作用，被證實(shí)可影響機(jī)體對(duì)早期原發(fā)腫瘤的反應(yīng)狀態(tài)，與腫瘤耐受也有關(guān)[19]。在機(jī)體CD4+CD25+表達(dá)上調(diào)時(shí)，具有免疫抑制功能的Tr細(xì)胞在腫瘤組織局部及外周血聚集，抑制腫瘤特異效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞，使腫瘤抗原免疫應(yīng)答受抑制，實(shí)體腫瘤細(xì)胞逃避免疫系統(tǒng)攻擊，導(dǎo)致癌變不能被機(jī)體有效清除，原發(fā)腫瘤易生長(zhǎng)、增殖、侵襲，存在腫瘤細(xì)胞種植及轉(zhuǎn)移，患者行手術(shù)治療后，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高[20-21]。CD4+細(xì)胞具有多種功能，分為Th1和Th2兩個(gè)亞型，分別可介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答和細(xì)胞免疫應(yīng)答，可正向調(diào)節(jié)腫瘤免疫應(yīng)答[22]。此外，相關(guān)研究證實(shí)，CD4+還可對(duì)腫瘤細(xì)胞發(fā)揮直接殺傷作用，可通過(guò)上調(diào)組織相容性抗原表達(dá)，促使腫瘤細(xì)胞被識(shí)別和清除，介導(dǎo)對(duì)腫瘤的殺傷作用，并可抑制腫瘤血管生成[23-24]。在CD4+表達(dá)上調(diào)時(shí)，機(jī)體體液免疫及細(xì)胞免疫較活躍，機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力增強(qiáng)，腫瘤血管不易生成[25]。因此患者行手術(shù)治療的獲益較好，術(shù)后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較輕。

繪制ROC發(fā)現(xiàn)，血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平用于預(yù)測(cè)胃癌患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的AUC均>0.80，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，說(shuō)明血清Treg、CD4+、CD4+CD25+水平在胃癌患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中有一定應(yīng)用價(jià)值。針對(duì)此情況，臨床可對(duì)術(shù)前Treg、CD4+CD25+高水平、CD4+低水平的胃癌患者實(shí)施免疫治療或接種腫瘤疫苗治療，并可對(duì)預(yù)后不良高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施放化療治療。但Terg細(xì)胞不是影響腫瘤預(yù)后的唯一因素，腫瘤的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸涉及到復(fù)雜的機(jī)制，本研究因納入資料較少，結(jié)論尚有局限，未來(lái)還應(yīng)納入觀察糖類抗原125、糖類抗原199、B淋巴細(xì)胞等指標(biāo)水平，進(jìn)一步分析胃癌患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者實(shí)施合理治療。

綜上所述，原發(fā)性胃癌患者血清Treg水平呈現(xiàn)表達(dá)上調(diào)，血清Treg、CD4+、CD4+CD25+表達(dá)與患者預(yù)后不良發(fā)生有關(guān)，并可作為預(yù)測(cè)因子。