張小莉 孫 聰 單熱愛

尿毒癥是臨床常見的CKD，CKD已成為世界范圍內(nèi)的流行病，成人CKD患病率高達10.2%～13.0%，且呈增高趨勢[1]。腹膜透析是臨床治療尿毒癥的主要方法，具有良好的療效。維持性腹膜透析置管的方式有3種：直視手術(shù)切開置管、腹腔鏡置管和盲穿置管[2]。目前，我國多采用直視手術(shù)切開法置管，該置管方法確切可靠，并發(fā)癥少，適用于絕大多數(shù)擬行腹膜透析的患者[3]。

腹膜透析置管一般取恥骨聯(lián)合上緣約7 cm水平線,前正中線旁開約2 cm平行線的交點為中點，做一長約3 cm的縱行切口，手術(shù)路徑為皮膚及皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜、腹膜腔。腹膜透析置管的手術(shù)步驟少，操作較簡單，手術(shù)時間較短，手術(shù)區(qū)域由T10至T12脊神經(jīng)支配，疼痛主要為腹壁切口的軀體痛，因此良好的腹壁鎮(zhèn)痛是完成手術(shù)的主要前提。

1 腹膜透析置管術(shù)的麻醉方式選擇

CKD患者由于腎功能異常引起各系統(tǒng)有不同程度的病理生理改變，故對圍手術(shù)期管理的要求較高。水電解質(zhì)紊亂及血管緊張素產(chǎn)生過多會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的高血壓、心室肥厚等，隨著病情發(fā)展甚至可能出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等，從而增加了圍手術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生。此外，由于體內(nèi)長期水鈉潴留，患者容易出現(xiàn)氣促、肺水腫及胸腔積液，呼吸系統(tǒng)合并癥也是麻醉科醫(yī)師須關(guān)注的要點。隨著毒性物質(zhì)潴留，紅細(xì)胞生成受到抑制，紅細(xì)胞膜脆性增加，導(dǎo)致CKD患者出現(xiàn)不同程度的貧血和凝血功能異常。通常腹膜透析置管術(shù)的麻醉方式有局部浸潤麻醉、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉等。局部浸潤麻醉在手術(shù)切口部位注射局部麻醉藥，阻滯范圍較小，鎮(zhèn)痛效果往往不能滿足術(shù)中牽拉肌肉、腹腔置管的需要，術(shù)中常需更改麻醉方式。由于尿毒癥患者可能出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)和出血傾向，存在硬膜外血腫的發(fā)生風(fēng)險，故不推薦在行腹膜透析置管術(shù)時常規(guī)采用硬脊膜外麻醉[3]。全身麻醉雖可以提供良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，但對血流動力學(xué)的影響較大，且由于腎功能損害致使經(jīng)腎臟代謝的藥物作用時間明顯延長，易導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲[4]。隨著可視化技術(shù)的出現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉在腹膜透析置管術(shù)中的應(yīng)用越來越多，其可延長鎮(zhèn)痛時間，縮短術(shù)后至下床活動時間，從而促進尿毒癥患者術(shù)后恢復(fù)。

2 外周神經(jīng)阻滯麻醉在開腹腹膜透析置管術(shù)中的應(yīng)用

2.1 腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB) TAPB是在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局部麻醉藥，使前腹壁感覺消失以達到較佳的腹壁鎮(zhèn)痛效果。以往TAPB采用雙次突破阻力消失法，這種盲法操作可能會導(dǎo)致肝挫傷并發(fā)癥發(fā)生。Rafi等[5]最早提出于超聲引導(dǎo)下行TAPB，將超聲探頭橫向放置在前外側(cè)腹壁，并在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間識別神經(jīng)筋膜。超聲引導(dǎo)下TAPB的操作簡單，定位準(zhǔn)確，神經(jīng)筋膜結(jié)構(gòu)易辨認(rèn)，具有較好的安全性，被廣泛應(yīng)用于各種腹部手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

目前最常用的超聲引導(dǎo)下TAPB入路主要有肋緣下入路、側(cè)方入路和腋中線入路等。研究[6]結(jié)果表明，TAPB的效果與穿刺點位置相關(guān)，不同入路可產(chǎn)生不同的阻滯效果，其原因可能與腹壁的神經(jīng)、肌肉解剖有關(guān)。Tran等[7]在16例尸體模型上取腋中線入路，觀察20 mL染料在腹橫肌平面的擴散效果；結(jié)果顯示，T11、T12和L1脊神經(jīng)始終能被染色，T10脊神經(jīng)僅有50%被染色，T9脊神經(jīng)未被染色，表明腋中線入路可能最適用于腹膜透析置管術(shù)等下腹手術(shù)。之后有研究[8]證實，經(jīng)腋中線入路TAPB可為腹膜透析置管術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛效果。丘美蘭等[9]的研究也證實，TAPB較局部麻醉鎮(zhèn)痛效果更佳且安全性更好。此外，TAPB能提供較好的腹壁松弛度[6]，可為外科手術(shù)提供良好的條件。與氣管插管全身麻醉及喉罩全身麻醉相比，采用TAPB時血流動力學(xué)更平穩(wěn)，術(shù)后不良反應(yīng)更少，麻醉效果及安全性更高[10]。

Moeschler等[11]的研究中增加了注射體積這一變量，使用橫截面軸向計算層析成像觀察染料在腹橫肌平面的擴散情況，結(jié)果顯示所有標(biāo)本中，在L3與L4之間的椎間盤水平注射5 mL染料僅覆蓋1個椎體水平，而注射10、15或20 mL染料均可覆蓋2個椎體水平，表明液體在腹橫肌平面的擴散與注射染料的容量有關(guān)。但對于CKD患者而言，局部麻醉藥濃度或容量過高可能會造成患者局部麻醉藥中毒，有致命的風(fēng)險。有研究[12]分析了TAPB局部麻醉藥容量和濃度對CKD患者的影響，結(jié)果表明，羅哌卡因用于腹膜透析置管術(shù)中行超聲引導(dǎo)下TAPB安全、有效，使用20 mL羅哌卡因進行TAPB的半數(shù)最大效應(yīng)濃度(50% maximal effective concentration，EC50)為0.269%，最大有效濃度(maximal effective concentration，EC95)為0.342%。以40 mL 0.25%羅哌卡因行局部麻醉、單側(cè)TAPB或雙側(cè)TAPB，患者的總靜脈血漿羅哌卡因濃度中位峰值分別為0.86、0.91、1.49 μg/mL，低于羅哌卡因的毒性閾值[(2.2±0.8)μg/mL]；盡管無局部麻醉藥毒性反應(yīng)發(fā)生，單側(cè)TAPB(2.31 μg/mL)和雙側(cè)TAPB(2.43 μg/mL)的靜脈血漿羅哌卡因濃度單峰高于報告的毒性閾值，提示在CKD患者中即使使用小劑量羅哌卡因亦應(yīng)考慮個體血漿羅哌卡因濃度峰值的變化，并密切監(jiān)測以避免發(fā)生局部麻醉藥中毒[13]。通常情況下，腎功能不全患者如采用單一劑量或短期治療時不需要調(diào)整局部麻醉藥的劑量，而慢性腎功能不全患者因常伴有酸中毒及低蛋白血癥，發(fā)生全身性局部麻醉藥中毒的可能性較大。

總之，超聲引導(dǎo)下TAPB可以實時顯示穿刺針針頭，可避免穿刺針誤入腹腔內(nèi)，以及肝和腸血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，且很少見此類并發(fā)癥的報道[14]；此外，由于腹橫肌平面接近股神經(jīng)，短暫的股神經(jīng)麻痹也是可能發(fā)生的并發(fā)癥之一[15]。

2.2 腹直肌鞘阻滯(rectus sheath block，RSB) RSB時，將超聲探頭橫向放置于腹部平面，定位以可視化腹直肌后鞘，注射局部麻醉藥至腹直肌及其肌鞘后層之間，阻滯在此穿行的T6至T12脊神經(jīng)腹側(cè)支與L1脊神經(jīng)前支，能有效阻滯相應(yīng)的皮膚、肌肉和壁層腹膜區(qū)域。

雙側(cè)RSB最初是為了在手術(shù)期間加深腹壁肌肉松弛的程度，并作為鎮(zhèn)痛的輔助方案。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，RSB已被證明可以減輕術(shù)后疼痛和減少阿片類藥物的使用，尤其適用于正中線切口的開腹手術(shù)(如腹膜透析置管術(shù))及其術(shù)后鎮(zhèn)痛。在開腹胃癌切除術(shù)后，試驗組(行超聲引導(dǎo)下RSB)患者CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞水平和CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞比值均高于對照組(未行RSB)，血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和血漿谷氨酸水平均低于對照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、羥考酮用量均少于對照組，術(shù)后肛門排氣時間和下床活動時間均短于對照組，表明RSB能夠進一步提高鎮(zhèn)痛效果，減少手術(shù)對患者免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響[16]。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛存在硬膜外血腫、交感神經(jīng)阻斷和低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，而RSB是一種替代連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛更安全的方法。Li等[17]對比了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與TAPB聯(lián)合RSB在腹膜透析置管術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，TAPB聯(lián)合RSB可明顯減少術(shù)中血管活性藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，且不影響下肢肌力，患者術(shù)后下地活動時間和拔除導(dǎo)尿管時間也更短。超聲引導(dǎo)下RSB聯(lián)合喉罩全身麻醉用于腹膜透析置管術(shù)中，患者血糖、血皮質(zhì)醇及IL-6水平，以及靜態(tài)和動態(tài)VAS評分均降低，表明超聲引導(dǎo)下RSB聯(lián)合喉罩全身麻醉能有效抑制行腹膜透析置管術(shù)的患者應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛，提高鎮(zhèn)痛滿意度[18]。

RSB無法對內(nèi)臟進行鎮(zhèn)痛，且局部麻醉藥用量應(yīng)根據(jù)患者的BMI調(diào)整，劑量過低可導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳。近年來的研究結(jié)果顯示，RSB用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛及腹膜透析置管術(shù)可取得良好的效果[19]；但臨床上RSB的用藥濃度、劑量等大不相同，目前尚未找到最佳用藥濃度和劑量，且RSB的平均鎮(zhèn)痛時間(196 min)短于TAPB(421 min)[20]。因此，腹膜透析置管術(shù)中聯(lián)合使用TAPB和RSB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳[21]。超聲引導(dǎo)下RSB具有良好的安全性，并發(fā)癥少，但進針過深、刺穿腹部器官、局部麻醉藥毒性反應(yīng)等仍是值得關(guān)注的問題。Murouchi等[20]對比了RSB與TAPB后動脈血漿藥物濃度，結(jié)果顯示，TAPB組動脈血漿藥物濃度的達峰時間較RSB組早，但兩組間藥物濃度峰值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過對TAPB和RSB局部麻醉藥濃度(范圍)的系統(tǒng)回顧的結(jié)果顯示，即使在全身血液中檢測到超過公認(rèn)的全身毒性閾值的局部麻醉藥濃度，TAPB和RSB后亦均未見局部麻醉藥毒性反應(yīng)發(fā)生[22]。

2.3 腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB) QLB主要是局部麻醉藥在胸腰筋膜(thoracolumbar fascia)之間擴散，胸腰筋膜上自胸椎下至腰椎，是包裹背部肌肉的筋膜及腱膜的總稱，其對局部麻醉藥的擴散有著重要意義[23]。QLB入路分為外側(cè)路阻滯、后路阻滯、前路阻滯、肌內(nèi)阻滯和肋緣下阻滯。

外側(cè)路QLB是將局部麻醉藥注入腰方肌外側(cè)和腹橫筋膜淺層，藥物擴散到椎旁間隙，不僅能阻滯前腹壁疼痛，也能阻滯內(nèi)臟痛[24]，較外側(cè)入路的TAPB的鎮(zhèn)痛效果更好。后路QLB是將藥物注射點固定在腰方肌與豎脊肌之間，此入路穿刺針刺入腹腔及腸管的風(fēng)險較小，安全性較高。前路QLB即腰方肌穿透阻滯，是局部麻醉藥注射在腰方肌與腰大肌之間，藥物可以沿著胸腰筋膜向椎旁間隙擴散，可提供T7至L1脊神經(jīng)的阻滯范圍并部分阻斷交感神經(jīng)，已有學(xué)者將前路QLB應(yīng)用于腹膜透析置管術(shù)及直腸手術(shù)后鎮(zhèn)痛[25]。腰方肌內(nèi)阻滯是將局部麻醉藥注射至腰方肌內(nèi)，又稱肌肉內(nèi)阻滯，整塊腰方肌及周圍筋膜全部被阻滯。肋緣下QLB由尾側(cè)向頭側(cè)進針，將局部麻醉藥注射至腰方肌與前層胸腰筋膜之間，阻滯平面可達T6或T7至L1或L2水平。

Dam等[26]進行的尸體解剖研究結(jié)果表明，于L2水平行前路QLB時，局部麻醉藥能夠100%阻滯T9至T12脊神經(jīng)，而外側(cè)路和后路QLB的阻滯范圍不確定，故腹膜透析置管術(shù)更適合使用前路QLB。Elsharkawy等[27]在一項尸體解剖研究中證明，QLB的阻滯范圍(T10至L3)較TAPB(T10至T12)更大，該研究對6具新鮮尸體通過注射墨水染料行前路QLB，染色的神經(jīng)包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和髂腹神經(jīng)，同時不阻滯骶神經(jīng)根和L5水平以下的所有神經(jīng)，故有可能影響下肢肌力。馬楚洲等[25]研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下QLB用于腹膜透析置管術(shù)能為患者提供較滿意的阻滯效果。

QLB的常用藥物為羅哌卡因、布比卡因及左旋布比卡因。使用0.5%羅哌卡因進行QLB的起效時間為5～20 min，單次給藥容量為20～30 mL，維持時間多超過24 h，加入右美托咪定及地塞米松等佐劑后維持時間可長達30 h[24]。

Murouchi等[28]使用0.375%羅哌卡因雙側(cè)各20 mL實施QLB，峰濃度低于羅哌卡因在人體的毒性閾值。此外，Dewinter等[29]使用0.25%羅哌卡因40～60 mL進行雙側(cè)QLB，有18%的患者出現(xiàn)了局部麻醉藥毒性反應(yīng)的主觀癥狀。因此，臨床中行雙側(cè)QLB，尤其容量較大時，應(yīng)警惕局部麻醉藥中毒的風(fēng)險。

總之，QLB能提供良好的腹壁和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛，減輕腹膜透析管置入腹腔的疼痛刺激。一項meta分析結(jié)果顯示，QLB相較于TAPB能提供更好的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果，且鎮(zhèn)痛時間較長，不良反應(yīng)少[30]。凝血功能異?；颊邞?yīng)謹(jǐn)慎行QLB，因為腰方肌筋膜中存在從椎旁穿出的血管，QLB有引起血腫發(fā)生的風(fēng)險[31]。施行QLB時還要注意，局部麻醉藥擴散可能阻滯雙側(cè)交感神經(jīng)而引起低血壓，或擴散至椎旁間隙、腰叢引起髂腰肌、股四頭肌肌力下降。

2.4 髂腹下或髂腹股溝神經(jīng)阻滯 髂腹下神經(jīng)源于T12至L1，皮支分布于臀外側(cè)、腹股溝區(qū)及下腹部皮膚；髂腹股溝神經(jīng)源于L1，皮支分布于腹股溝部和陰囊或大陰唇皮膚。理論上，髂腹下或髂腹股溝神經(jīng)阻滯可為腹膜透析置管術(shù)中腹膜透析管在隧道針牽引下從側(cè)腹壁皮下引出時提供完善的鎮(zhèn)痛，但實際效果有待進一步研究。

3 結(jié)論與展望

超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯在腹膜透析置管術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，既滿足了患者的手術(shù)需求，又為其提供了完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其對尿毒癥患者有重要意義，方便了術(shù)中麻醉管理，減少了圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，加快了患者術(shù)后恢復(fù)，更符合加速康復(fù)外科的理念。值得注意的是，單純的外周神經(jīng)阻滯不能完全緩解腹膜牽拉、腹腔置管造成的不適。Marki′c等[32]建議，神經(jīng)阻滯在腹膜透析置管術(shù)中使用低劑量麻醉藥物(如異丙酚、舒芬太尼)，以達到更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。胡正權(quán)等[33]采用右美托咪定(1 μg/kg)聯(lián)合羅哌卡因進行神經(jīng)阻滯，可減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。因此，如何達到較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果且對CKD患者機體影響最小仍值得深入探討。