甘亮亮， 張金周， 王賢東， 傅彩虹， 蘇 佳， 湯雪梅

甘肅省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 蘭州 730000

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在原有肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝損傷，表現(xiàn)為黃疸加深(總膽紅素≥正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L)、凝血功能異常(凝血酶原活動度≤40%或INR≥1.5)，并可伴有腹水、肝性腦病及肝外器官功能衰竭，預(yù)計28 d病死率33%[1-2]。東西方關(guān)于ACLF的定義仍然有所爭議[1,3]。ACLF治療措施包括標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療(standard medical therapy，SMT)、人工肝或生物人工肝支持系統(tǒng)(artificial/ bioartificial liver support systems，ALSS/BALSS)和肝移植，ACLF患者肝移植后1年生存率可達(dá)80%[4-5]，但由于供體有限且費(fèi)用高昂，使得ALSS/BALSS成為另一選擇。既往已有傳統(tǒng)Meta分析[6-10]報告了人工肝支持系統(tǒng)的有效性及安全性，但傳統(tǒng)Meta分析局限于兩種方式間的直接比較，無法進(jìn)行多種干預(yù)方式比較。因此，本研究采用基于貝葉斯的網(wǎng)狀 Meta 分析方法，對當(dāng)前臨床常見人工肝治療方法的有效性及安全性進(jìn)行網(wǎng)狀分析，以期為臨床決策提供綜合參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane library、Clinical Trial、CNKI、SinoMed、萬方數(shù)據(jù)庫，截止時間2021年5月，語種限定為中英文。英文檢索詞包括：“l(fā)iver failure”“hepatic failure”“end stage liver disease”“cirrhosis”“alcoholic hepatitis”“l(fā)iver support system”“artificial liver”“extracorporeal liver”“plasma exchange”“bilirubin adsorption”“plasma diafiltration”“dual plasma molecular adsorption system”“molecular adsorbent recycling system”；中文檢索詞包括：“肝衰”“慢加急性肝衰竭”“終末期肝病”“肝硬化”“酒精性肝炎”“慢性肝炎重型”“人工肝”。此外，手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，保證文獻(xiàn)檢索全面。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(RCT)；(2)研究對象為任何原因?qū)е碌腁CLF患者，年齡≥16歲；(3)干預(yù)措施包括ALSS、BALSS或SMT；(4)測量指標(biāo)。主要結(jié)局指標(biāo)包括30 d病死率、90 d 病死率，病死率指無肝移植病死率；次要結(jié)局指標(biāo)包括肝性腦病、出血、凝血功能異常、低血壓；(5)文獻(xiàn)語種為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝衰竭分型不清無法提取數(shù)據(jù)；(2)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；(3)無法獲取原始數(shù)據(jù)。

1.3 資料提取 由2位評價員單獨(dú)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，若有分歧，討論解決。提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、國家、樣本人群、病因、終末期肝病評分模型(MELD)、平均年齡、男性比例、干預(yù)措施、干預(yù)數(shù)量、隨訪時間等。若原始數(shù)據(jù)無法獲取，則盡量聯(lián)系通訊作者予以補(bǔ)齊。

1.4 質(zhì)量評價 依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RCT偏移風(fēng)險評估工具[11]，使用Review Manager 5.4軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用Stata 15.1軟件繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖及漏斗圖，使用R4.1.0軟件“gemtc”程序包調(diào)用JAGS 4.3.0構(gòu)建網(wǎng)狀模型，對各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若存在異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，異質(zhì)性不能解決時僅作描述性分析。存在閉合環(huán)時采用節(jié)點(diǎn)劈裂法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時認(rèn)為不一致性顯著。若無不一致性則選擇偏差信息準(zhǔn)則(deviance information criterion，DIC)較小的隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析。模型預(yù)迭代次數(shù)設(shè)為5000，迭代次數(shù)設(shè)為40 000，通過軌跡圖和密度圖判斷模型收斂情況是否滿意。繪制排序概率圖預(yù)測各人工肝成為最優(yōu)干預(yù)措施的可能性。由于本研究結(jié)局指標(biāo)均為二分類變量，故采用RR及95%CI作為效應(yīng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 檢索及篩選結(jié)果 初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)1381篇，經(jīng)逐層篩選最終納入14篇RCT[12-25]進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征及偏移風(fēng)險評估 納入研究中4篇為中國人群，10篇為外國人群，涉及6種人工肝方式，共計1141例患者，納入研究基本特征見表1。由于人工肝治療不能對患者及實(shí)施者設(shè)盲，根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RCT偏移風(fēng)險評估工具，認(rèn)為盲法缺失不是高偏倚風(fēng)險。偏移風(fēng)險評估結(jié)果見圖2。

圖2 偏移風(fēng)險評估圖

2.3 異質(zhì)性檢驗(yàn)、模型選擇及收斂性評估 低血壓發(fā)生率納入研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)全局I2=96.7%，提示異質(zhì)性大，按人群進(jìn)行亞組分析后非中國人群研究間異質(zhì)性仍然存在，僅做描述性分析。所有結(jié)局指標(biāo)網(wǎng)狀關(guān)系圖不存在閉環(huán)，各結(jié)局指標(biāo)均擬合一致性模型。收斂性評估結(jié)果顯示：各結(jié)局指標(biāo)擬合一致性模型后，軌跡圖各條馬爾科夫鏈-蒙特卡羅在計算過程中從起始部分已達(dá)到穩(wěn)定融合，且在后續(xù)計算中重疊面積占鏈波動范圍的大部分，肉眼不能識別單條鏈的波動，收斂程度滿意[26]。按預(yù)設(shè)迭代次數(shù)，密度圖表現(xiàn)為一條基本符合正態(tài)分布的平滑曲線，且Bandwidth值趨近于0，提示模型收斂程度滿意。

表1 納入研究的基本特質(zhì)

研究例數(shù)平均年齡(歲)男性(%)干預(yù)方式干預(yù)情況隨訪時間Ba?ares R[13]17950.968.7MARS vs SMT6.8 h,6.5次91 dDuan Z[14]4939.493.9ELAD vs SMT持續(xù)68.1 h5年Hassanein TI[15]7052.551.4MARS vs SMT4 h,2.7次180 dHeemann U[16]2452.545.8ELAD vs SMT6 h,3～10次6個月Hillebrand DJ[17]18--ELAD vs SMT持續(xù)122.8 h90 dHuang YK[18]12042.576.7MARS vs PE+MARSMARS 2.1次30 dKramer L[19]2055.565Biologic-DT vs SMT6 h30 dKribben A[20]14550.563.4Prometheus vs SMT5.7 h,8.1次90 dLaleman W[21]1851.266.7MARS vs Prometheus vs SMT6 h,3次7 dMitzner SR[22]1346.738.5MARS vs SMT6～8 h,5.25次30 dQin G[23]23446.476.9PE vs SMT2.1 h,2次5～10年Sen S[24]1844.572.2MARS vs SMT8 h,4次90 dThompson J[25]20345.747.8ELAD vs SMT持續(xù)0～120 h91 d周銳[12]3040.576.7PE vs SMT2.5～4 h,2～7次6～24個月

2.4 主要結(jié)局指標(biāo)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 12篇RCT[12-20,22-23,25]報道了30 d病死率，納入患者總數(shù)1084人，網(wǎng)狀關(guān)系圖見圖3a。網(wǎng)狀Meta分析顯示，各人工肝之間交叉對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖4)。排序概率圖提示降低30 d病死率方面，PE最優(yōu)，其他依次為ELAD、Prometheus、MARS、Biologic-DT、PE+MARS(圖5a)。8篇RCT[12-14,17,20,23-25]報道了90 d病死率，納入患者總數(shù)876人，網(wǎng)狀關(guān)系圖見圖3b。網(wǎng)狀Meta分析顯示，各人工肝之間交叉對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖4)。排序概率圖提示降低90 d病死率方面，PE最優(yōu)，其他依次為Prometheus、ELAD、MARS(圖5b)。

2.5 次要結(jié)局指標(biāo)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 6篇RCT[13,15-16,18-19,24]報道了肝性腦病改善，納入患者310例。網(wǎng)狀Meta分析顯示，各人工肝與SMT治療相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。排序概率圖提示改善肝性腦病方面，Biologic-DT最優(yōu)，其他依次為MARS、PE+MARS、ELAD(圖5c)。7篇RCT[13,15-16,19-20,23-24]報道了出血情況，納入患者692例。網(wǎng)狀Meta分析顯示，與SMT相比Biologic-DT可能增加出血風(fēng)險(RR=1.9×108, 95%CI: 4.6～6.2×1027)，其余人工肝與SMT相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。排序概率圖提示出血風(fēng)險較低者為ELAD，其他依次為Prometheus、PE、SMT、MARS、Biologic-DT(圖5d)。3篇RCT報道了凝血功能異常，網(wǎng)狀Meta分析顯示，與SMT相比MARS可能增加凝血功能異常[RR=1.7×1010, 95%CI(9.7～3.5×1036)]。6篇研究[15-16,19,21,23,25]報道了低血壓發(fā)生情況，由于各研究之間異質(zhì)性大而未能合并。Hassanein等[15]報道MARS治療時低血壓發(fā)生率7.7%，Heemann等[16]研究中ELAD治療時無低血壓出現(xiàn)，Kramer等[19]報道Biologic-DT治療時低血壓發(fā)生率20%，Laleman等[21]報道Prometheus治療時低血壓發(fā)生率16.7%，Qin等[23]報道PE治療時低血壓發(fā)生率為20.19%，Thompson等[25]報道ELAD治療時低血壓發(fā)生率30.5%。在低血壓發(fā)生率納入研究中以人群進(jìn)行亞組分析尋找異質(zhì)性來源，分組后中國人群異質(zhì)性消失(I2=0)，非中國人群異質(zhì)性仍存在(I2=81.48%)。

注：a, 30 d；b, 90 d。圖3 病死率網(wǎng)狀關(guān)系圖

注：綠色表示30 d病死率，橙色表示90 d病死率。若95%CI包含1,則比較無統(tǒng)計學(xué)意義;95%CI不包含1,則比較有統(tǒng)計學(xué)意義。NA,未比較。圖4 30 d及90 d病死率網(wǎng)狀Meta分析聯(lián)賽圖(95%CI)

注：a, 30 d病死率;b,90 d病死率；c,肝性腦病改善；d,出血。圖5 網(wǎng)狀Meta分析排序概率圖

2.6 發(fā)表偏倚 針對30 d及90 d病死率繪制校正漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，所有點(diǎn)均落在漏斗內(nèi)，左右較對稱，但回歸線與 X 軸角度大，說明可能存在發(fā)表偏倚(圖6)。

3 討論

ACLF是一種影響慢性肝病患者的綜合征，亞洲地區(qū)常見基礎(chǔ)病因是肝炎病毒，歐美地區(qū)則以酒精為主，特點(diǎn)是嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，器官衰竭，短期病死率高，誘發(fā)事件多為細(xì)菌感染、酒精和消化道出血[27]。誘發(fā)事件直接或間接激活不同類型的細(xì)胞和炎癥因子途徑導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，壞死細(xì)胞釋放危險相關(guān)分子和其他細(xì)胞因子[28]。肝外器官衰竭是該綜合征的組成部分或是ACLF的進(jìn)展結(jié)果尚不清楚，而細(xì)菌感染作為誘發(fā)條件的潛在作用仍有爭議[3]。除SMT及肝移植外，ALSS/BALSS成為ACLF治療的另一選擇。人工肝支持治療代替肝臟部分解毒功能，通過清除蛋白結(jié)合毒素、水溶性物質(zhì)(如氨、肌酐、尿素和一些細(xì)胞因子)等糾正生化指標(biāo)，為患者肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)贏得時間，或者作為肝移植的過渡[29]。要實(shí)現(xiàn)肝臟調(diào)控與合成功能則必須通過BALSS來解決，但BALSS存在發(fā)展慢及成本高的問題[30]。

注：a, 30 d; b,90 d。圖6 病死率漏斗圖

本研究對6種人工肝支持系統(tǒng)治療ACLF的有效性及安全性進(jìn)行了網(wǎng)狀Meta分析，結(jié)果顯示，不同干預(yù)方式交叉對比降低病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，排序概率圖顯示降低30 d及90 d 病死率PE最優(yōu)。改善肝性腦病方面，Biologic-DT最優(yōu)。出血發(fā)生率最低者為ELAD，與SMT相比Biologic-DT可能增加出血風(fēng)險(RR=1.9×108, 95%CI：4.6～6.2×1027)。與SMT相比MARS可能增加凝血功能異常(RR=1.7×1010, 95%CI：9.7～3.5×1036)。不同人工肝支持系統(tǒng)治療時低血壓發(fā)生率各異，由于納入研究之間異質(zhì)性大未能合并分析。

既往開展的傳統(tǒng)Meta分析中，Tan等[31]的研究提示血漿置換能夠改善ACLF患者無移植30 d和90 d生存率(OR=0.60, 95%CI：0.46～0.77)。Khuroo等[7]和Vaid等[10]發(fā)現(xiàn)相對于SMT，MARS未能改善ACLF患者的生存率。Stutchfield等[8]亦未得出人工肝支持系統(tǒng)降低病死率的結(jié)論。Kjaergard 等[9]研究發(fā)現(xiàn)ALSS能夠降低ACLF患者病死率(RR=0.67, 95%CI: 0.51～0.90)。

納入低血壓發(fā)生率的研究之間異質(zhì)性大，就臨床異質(zhì)性本文按照人群進(jìn)行亞組分析尋找異質(zhì)性來源。結(jié)果顯示,中國人群異質(zhì)性消失，而非中國人群中異質(zhì)性仍然存在，提示本研究異質(zhì)性可能來源于不同人群。對30 d及90 d病死率繪制校正漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，提示納入研究可能存在發(fā)表偏倚。

本網(wǎng)狀Meta分析存在以下不足：(1)全球ACLF定義存在爭議，導(dǎo)致納入人群臨床異質(zhì)性增加；(2)由于隨訪時間不盡相同，本研究將28 d及30 d病死率統(tǒng)一為30 d病死率，可能降低結(jié)論真實(shí)性；(3)本研究雖進(jìn)行了嚴(yán)密的文獻(xiàn)檢索，但陰性試驗(yàn)結(jié)果文獻(xiàn)不易發(fā)表，部分只報道摘要的研究未能被納入；(4)納入部分研究樣本量偏小，可能存在小樣本量效應(yīng)；(5)由于研究數(shù)量有限，網(wǎng)狀證據(jù)未能形成閉合環(huán)，缺少混合治療效應(yīng)可能降低結(jié)論準(zhǔn)確性。

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)表明，對于ACLF患者PE可能是降低30 d及90 d病死率的最優(yōu)選擇。Biologic-DT在改善肝性腦病方面效果較好，但有可能增加出血風(fēng)險。由于證據(jù)質(zhì)量有限，尚需更多高質(zhì)量、大規(guī)模的RCT研究加以證實(shí)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：甘亮亮、張金周負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；湯雪梅、傅彩虹、蘇佳參與文獻(xiàn)篩選，收集數(shù)據(jù)，修改論文；王賢東負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。