于忠禹 東港市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （遼寧 東港 118300）

內(nèi)容提要： 目的：探索經(jīng)顱多普勒超聲（Transcranial Doppler，TCD）在顱內(nèi)血管狹窄中的診斷價值。方法：在本院2018年3月～2020年2月診治的疑似顱內(nèi)血管狹窄患者中選出133例為研究對象，均進行經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查（TCD）和數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）分析TCD對顱內(nèi)血管狹窄的診斷價值。結(jié)果：本研究中DSA共檢出128條狹窄血管，TCD共檢出123條狹窄血管，TCD與DSA檢查的診斷符合率為86.72%，其中大腦中動脈符合率為89.74%，頸內(nèi)動脈的符合率為85.0%，椎動脈的符合率為75.76%，基底動脈的符合率為94.44%。TCD與DSA檢查對狹窄程度的診斷符合率為92.79%，其中，閉塞與重度狹窄的符合率均為100.0%，中度狹窄的符合率為92.31%，輕度狹窄的符合率為81.82%。結(jié)論：顱內(nèi)多普勒檢查在顱內(nèi)血管狹窄的診斷中應(yīng)用價值高，能準(zhǔn)確觀察大腦動脈血管的血流動力學(xué)，測量血流速度、搏動指數(shù)等，能早期檢出顱內(nèi)動脈狹窄，且操作簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)性好，可作為顱內(nèi)血管狹窄的篩查手段。

近些年來，缺血性腦血管疾病的發(fā)病率逐年提高，成為威脅到人們生命健康的主要疾病之一。而顱內(nèi)血管狹窄是引發(fā)缺血性腦血管疾病的主要危險因素，顱內(nèi)血管狹窄導(dǎo)致腦血管內(nèi)的血液量少，導(dǎo)致局部腦細胞缺血缺氧性壞死，引發(fā)缺血性腦血管疾病[1]。經(jīng)數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）檢查證實發(fā)現(xiàn)首次急性腦梗死發(fā)病患者中有80%的患者伴有顱內(nèi)或是頸部血管狹窄，因此早期檢出顱內(nèi)動脈血管狹窄，并及早采取有效的措施干預(yù)治療，能降低腦梗死的發(fā)病率。目前，臨床上公認的診斷顱內(nèi)血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)仍是DSA，但DSA是一種有創(chuàng)檢查，且檢查費用昂貴，使得其無法成為缺血性腦血管疾病治療前的常規(guī)檢查項目。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)顱多普勒超聲檢查（Transcranial Doppler，TCD）在腦血管疾病診斷中得到廣泛應(yīng)用，其是一種顱內(nèi)外血流動力學(xué)檢查方法，具有可重復(fù)性、安全性高等優(yōu)點，能準(zhǔn)確顯示大腦內(nèi)各動脈的血流動力學(xué)改變，準(zhǔn)確定位病灶血管[2]。本研究特選取133例患者為研究對象，經(jīng)TCD與DSA檢查，進行對比分析，探究TCD在診斷顱內(nèi)血管狹窄中的應(yīng)用價值，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

患者來源為本院2018年3月～2020年2月診治的疑似顱內(nèi)血管狹窄患者，共有133例，本研究133例患者中，男78例，女55例，年齡43～77歲，平均（62.8±5.5）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷擬診為動脈粥樣硬化性腦缺血，疑似顱內(nèi)血管狹窄；②無意識障礙、精神疾?。虎勰芘浜贤瓿上嚓P(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦血管疾病者；②合并嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙者；③有嚴重出血傾向或合并出血性疾病者。

1.2 方法

TCD：采用德力凱EMS-9PB經(jīng)顱多普勒儀進行TCD檢查，使用2MHz探頭，患者取仰臥位和側(cè)臥位，醫(yī)者手持TCD探頭，經(jīng)顳窗分別掃描檢測大腦中動脈、前動脈、后動脈，椎動脈和基底動脈則經(jīng)枕窗探查，測量各動脈血管的收縮期血流速度、舒張期血流速度、平均血流速度，并計算搏動指數(shù)。

DSA：在TCD檢查后2d行DSA造影檢查，應(yīng)用GE 9800血管數(shù)字減影造影儀，于右側(cè)股動脈進行Seldinger穿刺操作，然后進行DSA造影檢查，進行高選擇性全腦血管造影。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①觀察TCD與DSA的顱內(nèi)血管狹窄、閉塞的檢出情況；②以DSA結(jié)果為準(zhǔn)，計算TCD檢查的診斷符合率，其中符合率=TCD檢查狹窄的血管數(shù)/DSA檢查狹窄的血管總數(shù)；③以DSA結(jié)果為準(zhǔn)，計算TCD檢查對狹窄程度的診斷符合率，分成閉塞、重度狹窄、中度狹窄和輕度狹窄。

TCD判斷血管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)：①收縮期峰值血流速度（Vs）>140cm/s或是平均血流速度（Vm）>80cm/s，且存在渦流和雜音；②Vs在140～160cm/s或Vm在80～120cm/s，無渦流和雜音，且雙側(cè)的同名動脈Vm不對稱性超過30%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS23.0軟件檢驗數(shù)據(jù)，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 TCD檢查的結(jié)果

133例患者進行TCD檢查，24例腦血流正常，余109例患者共檢出123條腦血管狹窄或閉塞，其中39條大腦中動脈，19條頸內(nèi)動脈，30條椎動脈，35條基底動脈。

2.2 DSA檢查結(jié)果

133例患者進行DSA檢查共有23例腦血流正常，余108例患者共檢出128條腦血管狹窄或閉塞，其中39條大腦中動脈，20條頸內(nèi)動脈，33條椎動脈，36條基底動脈。

2.3 TCD與DSA檢查結(jié)果的比較

TCD與DSA檢查結(jié)果一致的共有127例，其中有21例患者經(jīng)TCD和DSA檢查均顯示全腦血管無異常。以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)：①TCD檢查大腦中動脈狹窄有39條，其中35條與DSA符合，假陽性的有4條，假陰性有3條；②TCD檢查頸內(nèi)動脈狹窄有19條，其中17條與DSA符合，假陽性有2條，假陰性有3條；③TCD檢查椎動脈狹窄的有30條，其中25條與DSA符合，假陽性有5條，假陰性有8條；④TCD檢查基底動脈狹窄的有35條，其中與DSA符合的有34條，假陽性有1條，假陰性有2條，見表1所示，TCD檢查與DSA檢查的總符合率為86.72%。

表1.TCD與DSA檢查結(jié)果的符合率

2.4 TCD對狹窄程度的診斷符合率

在DSA與TCD檢查結(jié)果一致的111條狹窄或閉塞的顱內(nèi)血管中，DSA檢查閉塞有29條，重度狹窄30條，中度狹窄36條，輕度狹窄33條；經(jīng)TCD檢查，對狹窄程度的診斷符合率為92.79%，其中閉塞的診斷符合率為100.0%，重度狹窄的符合率為100.0%，中度狹窄的符合率為92.31%，輕度狹窄的符合率為81.82%，見表2。

表2.TCD與DSA對狹窄程度的診斷結(jié)果

3.討論

3.1 顱內(nèi)血管狹窄的病因

顱內(nèi)血管的狹窄和閉塞病因較多，最為常見的因素是動脈粥樣硬化病變，這是一種血脂異常、血管壁成分改變等引起的動脈血管疾病，主要特征為血液中脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜中沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚和深部成分的壞死、崩解，最后形成粥樣物，并導(dǎo)致動脈壁變硬。動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊的形成、鈣化、纖維化等都會導(dǎo)致動脈血管腔變窄，從而引起供血量的減少，致使相關(guān)器官組織發(fā)生缺血性病變，出現(xiàn)一系列癥狀體征。除此之外，動脈炎、動脈夾層等因素也可能導(dǎo)致顱內(nèi)動脈狹窄。

顱內(nèi)動脈狹窄是引起缺血性腦卒中的主要原因之一，血流動力學(xué)的異常改變和栓塞機制是引起復(fù)發(fā)性短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中的兩種機制。目前已證實，在亞洲人的缺血性腦卒中患者中，顱內(nèi)大動脈狹窄較為多見。

3.2 顱內(nèi)血管狹窄的TCD診斷

近年來，隨著對缺血性腦血管疾病研究的深入，臨床上發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管狹窄與缺血性腦血管疾病密切相關(guān)。在腦梗死患者中，約有80%的患者伴有顱內(nèi)外血管狹窄，重度狹窄或閉塞的患者更易發(fā)生缺血性腦卒中。早期檢出顱內(nèi)血管狹窄，并根據(jù)患者的狹窄程度、狹窄血管等采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄖ委?，能降低缺血性腦卒中的發(fā)生率，改善預(yù)后。

目前在顱內(nèi)血管狹窄的診斷方法上已取得較大進展，超聲技術(shù)、螺旋CT血管造影、DSA等方法是主要的診斷方法，其中DSA依然是顱內(nèi)血管狹窄的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，其能顯示出狹窄的局部部位、狹窄程度和范圍，并能觀察到血流動力學(xué)改變和側(cè)支循環(huán)情況，但是也有一定的局限性，且是有創(chuàng)檢查，需注射造影劑，可能引起血管痙攣、出血等并發(fā)癥，且價格昂貴。

TCD檢查是近些年來在腦血管疾病診斷中的主要影像學(xué)方法之一，其是一種無創(chuàng)檢查，而且操作簡單、可重復(fù)性好，其根據(jù)多普勒超聲的原理，運用脈沖波和連續(xù)波，根據(jù)血流方向、收縮期及舒張末期流速、平均流速、頻譜形態(tài)、血管搏動指數(shù)、血管阻力指數(shù)等檢測顱內(nèi)動脈血管的血流動力學(xué)有無異常改變，能客觀地反映顱內(nèi)血管的血流動力學(xué)改變，從而有利于臨床醫(yī)師評估血管的狹窄程度，狹窄部位以及側(cè)支循環(huán)情況，并結(jié)合臨床表現(xiàn)等綜合診斷[3,4]。在顱內(nèi)血管狹窄的TCD診斷中，在狹窄處可見彩色血流束變細，典型者可出現(xiàn)束腰征，色彩明亮或翻轉(zhuǎn)。重度狹窄或是狹窄節(jié)段較長時，彩色血流束可出現(xiàn)連續(xù)性欠佳甚至中斷征象。血管閉塞時無法顯示血流信號，無法測得血流頻譜。當(dāng)然，在顱內(nèi)血管狹窄的TCD診斷中，并不是所有的狹窄都表現(xiàn)為狹窄處血流速度增高特征，不能單純憑借血流速度來判定有無狹窄，還需結(jié)合患者的臨床癥狀、CDFI、頻譜形態(tài)、頻譜信號等作出綜合判斷。由于顱內(nèi)動脈血管的走形變異率較高，且受到聲窗、聲束角度等的限制，在診斷時需慎重。

3.3 TCD檢查對顱內(nèi)血管狹窄的診斷價值

本次研究結(jié)果顯示：TCD檢查與DSA檢查診斷顱內(nèi)血管狹窄的符合率為86.72%，顱內(nèi)血管狹窄程度的診斷符合率為92.79%，提示TCD在顱內(nèi)血管狹窄的診斷方面具有較高的準(zhǔn)確度，且有助于臨床醫(yī)師早期判斷狹窄的程度和定位狹窄血管和范圍，指導(dǎo)臨床治療。同時臨床治療過程中可跟蹤TCD檢查觀察顱內(nèi)動脈血管的血流速度變化來觀察血管狹窄的進程，指導(dǎo)臨床治療，預(yù)防腦血管疾病發(fā)生。但是TCD檢查也有其弊端，如其對檢查人員的專業(yè)技術(shù)知識要求較高，需要綜合分析血流頻譜形態(tài)、狹窄后血流動力學(xué)改變、側(cè)支循環(huán)、解剖變異等因素對結(jié)果的影響，從而綜合分析得出準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，因此診斷中還存在一些假陰性和假陽性病例。

在腦血管疾病患者的TCD檢查中，在排除檢查者操作技能以及病例樣本的差異后，關(guān)于腦血管狹窄的診斷判定標(biāo)準(zhǔn)還未統(tǒng)一，這會對診斷結(jié)果產(chǎn)生一定影響[5]。筆者認為，假陰性出現(xiàn)原因主要是：①腦血管的動脈管腔的大小。若動脈管腔較寬大，在出現(xiàn)輕微狹窄病變時血流動力學(xué)依然無明顯變化，此時經(jīng)TCD檢查難以檢出病變；②動脈血管的解剖位置。如頸內(nèi)動脈的起始段與椎動脈接近，在TCD檢測時易出現(xiàn)不易探及的頸內(nèi)動脈信號，誤將椎動脈信號當(dāng)成頸內(nèi)動脈信號，導(dǎo)致漏診、誤診；③側(cè)支循環(huán)因素。側(cè)支循環(huán)的形成使得TCD檢查中可能檢出正常的動脈血流信號，故而需要注意有無形成側(cè)支循環(huán)；④定位不準(zhǔn)確。顱內(nèi)動脈血管的走向復(fù)雜，易出現(xiàn)變異情況，可能因無法準(zhǔn)確定位而造成誤診。假陽性出現(xiàn)的原因主要是：①血管痙攣和代償性的高流速常常被誤診為血管狹窄，因此在檢查時還需觀察血流頻譜、搏動指數(shù)以及血流方向等，必要時還需結(jié)合兩側(cè)的動脈血流速度綜合分析，或是采集距離病變處5mm的血流信號，必要時可跟蹤血管全程，以免誤診；②顱內(nèi)血管有著較為復(fù)雜的吻合、變異情況，TCD檢查中信號消失時需進行壓迫試驗判斷是否為病理性閉塞，并結(jié)合其他情況綜合考慮，降低假陽性率，為臨床診療提供客觀準(zhǔn)確的結(jié)論。

綜上所述，顱內(nèi)多普勒檢查在顱內(nèi)血管狹窄診斷中應(yīng)用價值高，有助于臨床醫(yī)師早期檢出顱內(nèi)血管狹窄，觀察顱內(nèi)血管的血流動力學(xué)改變。雖然TCD檢查不能完全替代DSA檢查，但是其具有直觀、安全、操作簡單等優(yōu)點，是一種可重復(fù)性好的影像學(xué)方法，在顱內(nèi)血管狹窄的診斷中具有一定價值。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，TCD在顱內(nèi)血管狹窄診斷中也有較好的應(yīng)用前景。