高鵬程 汪恩煥 張妮娜 崔志強(qiáng) 周鐘陽(yáng) 陳偉強(qiáng)

癲癇是一組以大腦異常放電為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，造成患者生理和心理的雙重?fù)p害，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在我國(guó)目前癲癇患病人數(shù)近1000萬(wàn)，其中難治性癲癇約有300萬(wàn)[1,2]。癲癇的治療方法受到人們廣泛關(guān)注，隨著社會(huì)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，淘汰了很多不良反應(yīng)較大的治療方法，如生酮飲食療法等，也涌現(xiàn)了很多新方法，如迷走神經(jīng)刺激術(shù)(vagus nerve stimulation，VNS)、腦深部電刺激術(shù)(deep brain stimulation，DBS)等[3]。其中，VNS作為新興手術(shù)方式，在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上擴(kuò)大了治療范圍，適用于所有類型癲癇的治療[4]。5G新技術(shù)更是融入到VNS中。本研究比較分析了蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市中心醫(yī)院功能神經(jīng)外科2016年1月～2020年12月經(jīng)VNS治療5G遠(yuǎn)程腦電圖確診的難治性癲癇患者和經(jīng)傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療的難治性癲癇患者治療效果，結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料：選取2016年1月～2020年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市中心醫(yī)院功能神經(jīng)外科收治的施行VNS治療5G遠(yuǎn)程腦電圖確診的難治性癲癇患者14例和傳統(tǒng)手術(shù)治療難治性癲癇患者23例。VNS組納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者表現(xiàn)為全身性或局灶性癲癇；②接受抗癲癇藥正規(guī)治療2年以上，病情未好轉(zhuǎn)，符合難治性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等手術(shù)絕對(duì)禁忌證?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。本研究通過(guò)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理審批號(hào)：倫科批字[2020]第40號(hào))

2.手術(shù)方法：VNS組采用VNS進(jìn)行治療，VNS裝置選用國(guó)產(chǎn)品馳9例和美國(guó)Cyberonics 公司6例；植入材料包括刺激電極、配戴磁鐵、脈沖發(fā)射器、程控系統(tǒng)等。具體方式：手術(shù)麻醉采用全身麻醉，取平臥位，墊高左肩，頭偏向右側(cè)，充分暴露手術(shù)部位。第1步，于胸鎖乳突肌中部前界、左鎖骨及乳突之間開一橫行切口，在胸鎖乳突肌前界分離出頸動(dòng)脈鞘，然后在頸內(nèi)靜脈和頸動(dòng)脈后方分離出迷走神經(jīng)(圖1)。第2步，在左鎖骨下開一橫切口，制備一囊袋，將植入式脈沖發(fā)生器植入，通過(guò)隧道棒貫通鎖骨下切口與頸部切口，將導(dǎo)線從外向內(nèi)穿插到頸部(圖2)。第3步，將螺旋狀電極固定于頸部分離出來(lái)的迷走神經(jīng)，并將電極與脈沖發(fā)生器相連，確認(rèn)脈沖發(fā)生器的參數(shù)和導(dǎo)線連接處于正常狀態(tài)，最后縫合切口皮膚(圖3)。開機(jī)后進(jìn)行程控，分次調(diào)節(jié)參數(shù)以患者能耐受為宜，初始階段每2～3周調(diào)節(jié)1次，每次調(diào)高0.10～0.25mA，根據(jù)患者情況間隔1～3個(gè)月調(diào)節(jié)1次。刺激周期為開機(jī)30s，間歇5min，刺激頻率20～30Hz，脈寬125～750μs，脈沖發(fā)生器輸出電流從0.20mA 逐漸調(diào)整至1.0～1.5mA，但不超過(guò)3.0mA。磁鐵啟動(dòng)的刺激強(qiáng)度高于循環(huán)刺激一檔，刺激周期為30～60s，而頻率和脈寬不變。傳統(tǒng)手術(shù)組采用傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行治療，具體方式：在全身麻醉和平臥位下進(jìn)行手術(shù)治療，綜合術(shù)前、術(shù)中對(duì)病灶和致癇灶綜合定位情況采取個(gè)體化手術(shù)方法，對(duì)于兩者重合的6例患者和兩者相鄰的7例患者行病灶切除+致癇灶切除，如致癇灶處在顳葉功能區(qū)則行多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)(multiple subpial transection，MST)或皮層纖維熱灼術(shù)；對(duì)于病灶與致癇灶距離較遠(yuǎn)且局限于一側(cè)顳葉或伴有海馬硬化的10例患者，手術(shù)方式為致癇灶+前顳葉切除術(shù)(anterior temporal lobectomy，ATL)或致癇灶+單純海馬切除術(shù)。

圖1 分離迷走神經(jīng)

圖2 皮下造隧

圖3 脈沖發(fā)生器連接電極

3.觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀察并且比較兩組患者治療后癲癇發(fā)作減少情況，以術(shù)前1個(gè)月癲癇發(fā)作情況為基線，記錄癲癇發(fā)作減少例數(shù)，VNS組術(shù)后隨訪11～24個(gè)月，傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后隨訪12～27個(gè)月，療效評(píng)估采用癲癇發(fā)作頻率減少50%、減少50%～80%、減少80%以及停止發(fā)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。另外還采用Engel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Engel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：發(fā)作完全消失或僅有先兆；Ⅱ級(jí)：發(fā)作極少(≤3次/年)；Ⅲ級(jí)：發(fā)作>3次/年，但發(fā)作減少≥75%；Ⅳ級(jí)：發(fā)作減少<75%[5]。

結(jié) 果

1.一般資料比較：本研究中VNS組共14例患者，其中男性9例，女性5例，患者年齡7～43歲，平均年齡為26.2±10.8歲，病程3～20年，平均病程為12.8±5.8年。傳統(tǒng)手術(shù)組共23例患者，其中男性12例，女性11例，患者年齡8～58歲，平均年齡為29.8±13.2歲，病程1～30年，平均病程為11.0±10.0年。兩組在年齡、性別比例、患病年限等數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 一般資料比較

2.兩組患者治療后術(shù)后并發(fā)癥的比較：傳統(tǒng)手術(shù)組患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡患者，其中1例出現(xiàn)腦血管痙攣，1例出現(xiàn)短暫性言語(yǔ)不良，2例出現(xiàn)發(fā)熱，2例出現(xiàn)近記憶下降，經(jīng)擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等對(duì)癥治療后部分患者恢復(fù)。VNS組患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)或者材料相關(guān)并發(fā)癥。有2例出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞、咳嗽，但無(wú)呼吸困難、感覺異常、耳鳴、腹瀉等并發(fā)癥。

3.兩組患者治療后癲癇發(fā)作情況：VNS組治療后發(fā)作停止、治療后發(fā)作頻率減少>80%的例數(shù)明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-4.21，P<0.05，表2)。

表2 兩組難治性癲癇治療后癲癇發(fā)作頻率減少情況 [n(%)]

4.兩組患者治療后Engel分級(jí)情況：VNS組患者治療后Engel分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的例數(shù)明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，而Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的例數(shù)明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-4.10，P<0.05，表3)。

表3 兩組難治性癲癇患者治療后Engel分級(jí)情況[n(%)]

討 論

目前，癲癇患者中難治性癲癇人數(shù)高達(dá)總?cè)藬?shù)的1/3，而恰當(dāng)?shù)闹委煼绞绞菄?guó)內(nèi)外研究者廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)之一。不同的抗癲癇藥物均對(duì)疾病具有一定的治療效果，但在難治性癲癇治療上的效果并不理想[6,7]。當(dāng)藥物仍無(wú)法控制難治性癲癇發(fā)作時(shí)，可選擇外科干預(yù)治療[8]。傳統(tǒng)外科手術(shù)分為顳葉切除術(shù)及選擇性海馬杏仁核切除術(shù)、顳葉外癲癇切除術(shù)、大腦半球切除術(shù)、胼胝體切開術(shù)、MST、皮質(zhì)纖維熱灼術(shù)等。傳統(tǒng)外科手術(shù)通過(guò)術(shù)前定位致癇灶，然后選擇相應(yīng)的手術(shù)方法切除致癇灶或者阻斷致癇灶異常放電以達(dá)到改善癥狀，從而達(dá)到根治癲癇的目的。傳統(tǒng)外科手術(shù)可以控制絕大部分的癲癇發(fā)作問(wèn)題或者解決部分局灶性癲癇發(fā)作問(wèn)題，國(guó)內(nèi)也有研究證實(shí)了這一點(diǎn)[9]。本研究的傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)療效也是如此。

然而傳統(tǒng)癲癇手術(shù)造成的損傷不可逆且在致癇灶定位上要求較高，許多難治性癲癇致癇灶散在或不能精確定位，或致癇灶位于大腦功能區(qū)[10]。另外傳統(tǒng)手術(shù)也不能治療所有類型的難治性癲癇[11]。采用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療癲癇大大降低手術(shù)損傷，治療具有可逆性，無(wú)需精準(zhǔn)定位致癇灶，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[12]。VNS能治療包括伴有胃腸道癥狀等的所有難治性癲癇[13]。

5G指第5代移動(dòng)通訊技術(shù)，是具有高速率、低時(shí)延和大連接特點(diǎn)的新一代寬帶移動(dòng)通信技術(shù)。視頻腦電圖依靠腦電圖技師分析腦電圖的波形，排除干擾后得出結(jié)論，5G遠(yuǎn)程評(píng)估腦電圖則直接通過(guò)5G設(shè)備連接上級(jí)癲癇中心和本研究的視頻腦電圖，讓上級(jí)癲癇中心的腦電圖技師直接實(shí)時(shí)觀測(cè)患者腦電圖的波形并可讓患者作出相應(yīng)的癲癇誘發(fā)試驗(yàn)。這就使遠(yuǎn)程術(shù)前評(píng)估成為可能。故5G與VNS相結(jié)合能更好地解決患者的實(shí)際需求[14,15]。目前已經(jīng)有5G和遠(yuǎn)程醫(yī)療相結(jié)合的案例，但目前國(guó)內(nèi)外VNS治療5G遠(yuǎn)程腦電圖確診的難治性癲癇例數(shù)較少[16]。

本研究結(jié)果顯示，VNS組中14.2%的患者發(fā)作停止，21.4%的患者發(fā)作頻率減少>80%，提示VNS能有效控制癲癇發(fā)作，降低癲癇發(fā)作頻率，這與既往研究結(jié)果相似[17～20]。傳統(tǒng)手術(shù)組中約78.3%的患者發(fā)作停止，僅4例患者發(fā)作頻率減少>80%和1例患者發(fā)作頻率減少>50%，既往也有類似的報(bào)道[21]。VNS組患者癲癇發(fā)作頻率高于傳統(tǒng)手術(shù)組。VNS組處于Engel分級(jí)Ⅳ級(jí)的患者比例高于傳統(tǒng)手術(shù)組，提示VNS短期手術(shù)效果較傳統(tǒng)手術(shù)組不明顯。其原因可能為傳統(tǒng)手術(shù)切除了病灶和致癇灶，徹底去除了病因，而VNS屬于姑息性手術(shù)，大部分患者的療效需要通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的參數(shù)調(diào)節(jié)才能達(dá)到理想的療效，本研究調(diào)控患者最短時(shí)間僅為11個(gè)月。國(guó)外有研究表明經(jīng)過(guò)VNS治療難治性癲癇17年后，其發(fā)作頻率<50%的人數(shù)能達(dá)到88.9%[18]。

就VNS的并發(fā)癥而言，VNS屬于安全系數(shù)較高的手術(shù)方式，術(shù)后常見的并發(fā)癥為咳嗽、聲音嘶啞，咽喉腫痛等[22,23]。本研究出現(xiàn)的聲音嘶啞、咳嗽隨著術(shù)后參數(shù)調(diào)節(jié)和患者對(duì)迷走神經(jīng)刺激電流的適應(yīng)，并發(fā)癥逐漸消失。而傳統(tǒng)癲癇手術(shù)為開顱手術(shù)，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且不易消失。

綜上所述，VNS具有并發(fā)癥少、可逆性、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)不能行傳統(tǒng)手術(shù)的難治性癲癇患者行VNS手術(shù)療效較可以行傳統(tǒng)手術(shù)難治性癲癇患者的療效低，但屬于一種有效的治療5G遠(yuǎn)程腦電圖確診難治性癲癇的補(bǔ)充治療。不同類型的患者有不同的手術(shù)方式，需要個(gè)性化選擇手術(shù)方法。而什么類型的難治性癲癇患者適合VNS或者傳統(tǒng)手術(shù)治療值得進(jìn)一步研究。另外，5G遠(yuǎn)程腦電圖的使用使得更多的患者享受到5G技術(shù)的便利，不用去大醫(yī)院即可享得到大城市醫(yī)療的服務(wù)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，這對(duì)5G應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域具有深遠(yuǎn)的意義。