李翊銘 崔昱軻 干耀愷 焦鑫 王增光

距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)近年來逐漸被臨床醫(yī)生所重視。臨床上單純距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)較少見，其多與急性踝關(guān)節(jié)扭傷造成的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)一起出現(xiàn)[1-3]。據(jù)報道，20%～40%的患者在急性踝關(guān)節(jié)扭傷后繼發(fā)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其中10%～25%的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者同時合并距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)[4-6]。然而，對距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)認(rèn)識的不足導(dǎo)致其在臨床診斷中常被忽視?；诖?，本文就維持距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定的相關(guān)結(jié)構(gòu)以及距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)病機制和診斷研究進展進行綜述，旨在加深專業(yè)醫(yī)生對距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)的認(rèn)識，以免漏診或誤診，進而延誤治療，影響患者預(yù)后。

1 維持距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定的相關(guān)結(jié)構(gòu)

距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有賴于距下關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及周圍韌帶的維持，故骨性結(jié)構(gòu)異常和（或）周圍相關(guān)韌帶損傷均有可能引起距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其特征性解剖結(jié)構(gòu)改變?yōu)榫喙呛透乔耙?、跟骨?nèi)外翻活動度增加等[1]。由于距骨與跟骨之間有前、中、后3個關(guān)節(jié)面，故距下關(guān)節(jié)的活動是在三平面內(nèi)的復(fù)雜運動，其中以在冠狀面發(fā)生的內(nèi)翻和外翻運動為主。這些運動需要距下關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)耦合匹配，也需要周圍強韌的韌帶結(jié)構(gòu)提供保護，防止距下關(guān)節(jié)在運動過程中發(fā)生脫位。

距下關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶的具體解剖結(jié)構(gòu)及功能目前仍存在爭議，但較一致的觀點認(rèn)為距跟骨間韌帶（ITCL）、跟腓韌帶（CFL）損傷和（或）斷裂是造成距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要病因[2,6-7]。過去有學(xué)者認(rèn)為CFL對距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起主要作用[8]，但目前的臨床共識傾向其作用相對次要[9]。CFL起自外踝末端，是外側(cè)副韌帶中唯一既穿過踝關(guān)節(jié)也穿過距下關(guān)節(jié)的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，目前認(rèn)為其有限制距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外旋、背屈的作用，單純CFL損傷導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)異常松動在臨床上不多見，其主要導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[9]。近年來關(guān)于ITCL的研究較多[10]，其位于跗骨竇管內(nèi)，在小腿負(fù)重軸線的延長部，冠狀面上與跗骨竇方向平均呈45°，短而粗韌，分為前、后2束，是跟骨與距骨之間最為強韌的韌帶。ITCL的功能主要是維持距骨和跟骨的相對空間位置，防止距骨與跟骨移位，維持距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定[11]。既往的尸體標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，僅ITCL部分?jǐn)嗔押屠L即可導(dǎo)致骨性結(jié)構(gòu)松弛，最終形成距下關(guān)節(jié)分離及跟骨前移，引起距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)[12]。

此外，其他距下關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶如跟距斜韌帶（TCO）、伸肌下支持帶（IER）、距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶、分歧韌帶等是否對維持距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定起到作用，目前仍存在爭議[13]。

2 距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)病機制

距下關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶損傷致距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)最常見的機制為后足內(nèi)翻機制，是指足在負(fù)重時過度內(nèi)翻，不同的踝關(guān)節(jié)位置可造成距下關(guān)節(jié)周圍不同韌帶的撕裂或損傷。足背伸內(nèi)翻時，距腓前韌帶（ATFL）相對放松，而CFL相對緊張，故此時CFL較易受損；足跖屈內(nèi)翻時，距骨頭與外踝距離相對增加，ATFL緊張，而跟骨結(jié)節(jié)與外踝的距離減小，CFL松弛，故此時ATFL較易損傷。此外，亦有學(xué)者提出距下關(guān)節(jié)“揮鞭樣”損傷機制[14]，即人體高速運動時，足部受力突然停止，跟骨制動，而距骨由于人體慣性繼續(xù)前移，導(dǎo)致ITCL損傷。然而，這些研究大多基于尸體標(biāo)本，或通過關(guān)節(jié)造影術(shù)觀察距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的韌帶損傷情況，對距下關(guān)節(jié)正常或損傷的生物力學(xué)機制往往不能進行準(zhǔn)確、客觀地描述，具體的損傷機制有待后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)。

盡管距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)病機制尚未完全明確，但目前已達(dá)成的共識是踝關(guān)節(jié)中立位或背伸位時后足受到內(nèi)翻暴力可導(dǎo)致單純距下關(guān)節(jié)損傷，踝關(guān)節(jié)跖屈位時后足受到內(nèi)翻暴力可能同時導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)損傷。因此，需要再次強調(diào)，對臨床中診斷為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者應(yīng)關(guān)注是否合并距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，以免漏診或誤診。

3 距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)診斷

3.1 癥狀及體征

距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者多有踝關(guān)節(jié)扭傷病史，癥狀表現(xiàn)為疼痛、瘀斑和腫脹等，缺乏特異性，且臨床上可與踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)并存，故兩者難以鑒別[1,3]。慢性損傷者病程多呈漸進性，且為了適應(yīng)損傷常出現(xiàn)異常步態(tài)。臨床上常用的診斷方法為體格檢查，如慢性距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)可進行前外側(cè)抽屜試驗[2]，陽性結(jié)果為距骨下跟骨向前內(nèi)側(cè)移位及內(nèi)翻程度增加[3]。但傳統(tǒng)的檢查方法區(qū)分踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)與距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)的可靠性存在爭議[15]。

3.2 影像學(xué)檢查

除上述病史及臨床評估外，常規(guī)的X線、CT、超聲、MRI等影像學(xué)檢查均可在臨床上被用于評估和診斷距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

一般認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X線檢查可在側(cè)位觀察跟骨與距骨之間的前后位移，前后位X線檢查可觀察跟骨內(nèi)旋的異常角度，Broden位X線檢查有助于評估距下關(guān)節(jié)傾斜程度。研究發(fā)現(xiàn)，利用Telos device (METAX Inc., Hungen-Obbornhofen, 德國)對踝關(guān)節(jié)施加約150 N的內(nèi)翻應(yīng)力，跟骨前移＜4 mm、跟距角＜10°、跟骨傾斜角＜5°、距骨內(nèi)移＜5 mm者為正常[1]；兩側(cè)跟骨傾斜角之差＞3°或兩側(cè)跟骨前移差值＞3 mm提示可能存在距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)[16-17]。近期有學(xué)者發(fā)明了一種新的影像學(xué)技術(shù)“旋后-前抽屜應(yīng)力位X線成像”以診斷距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)并評估其嚴(yán)重程度，即用最大的旋后及內(nèi)翻力將足向前牽拉，在C型臂X射線機引導(dǎo)下拍攝跟骨側(cè)位片，計算跟骨前突至跗骨竇內(nèi)前緣的距離與跟骨前突至距骨后關(guān)節(jié)面頂點的距離之比，定義該比值為“距骨旋轉(zhuǎn)”[18]。該研究發(fā)現(xiàn)，在ATFL和CFL損傷的距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中，距骨旋轉(zhuǎn)顯著增加。該研究得出的界值為距骨旋轉(zhuǎn)增加≥4.4%，提示可能存在距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)。然而，有研究指出，由于既往相關(guān)研究大多未提及所用技術(shù)的敏感性、特異性且界值、相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議，因此僅通過X線平片評估距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)存在不確定性[19]。

由于傳統(tǒng)X線檢查僅通過測量二維相關(guān)參數(shù)評估距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其準(zhǔn)確性及可重復(fù)性仍存在爭議。因此，負(fù)重位CT檢查有望成為評估距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)的新興手段[20]。近年來，負(fù)重位錐形束CT等技術(shù)在足踝外科的應(yīng)用使得對距下關(guān)節(jié)各關(guān)節(jié)面的形態(tài)參數(shù)精準(zhǔn)測量成為可能，此舉有助于了解距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)可能存在的骨性結(jié)構(gòu)異常[21-22]。此外，距下關(guān)節(jié)定量運動學(xué)4D CT技術(shù)有助于距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)與慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的鑒別，通過該技術(shù)可測量跟骨后關(guān)節(jié)面暴露大小（PCFU）。研究發(fā)現(xiàn)，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)組PCFU最大值較健康對照組下降25%～44%，而PCFU的變異系數(shù)（CV值）較健康對照組增加29%～48%，進一步使用受試者工作特征（ROC）曲線分析，發(fā)現(xiàn)設(shè)定PCFU最大值界值為17 mm時可獲得最大靈敏度92%～95%，最佳特異度80%～92%，該技術(shù)未來在臨床上可能獲得進一步的應(yīng)用[23]。然而，有學(xué)者進行尸體研究發(fā)現(xiàn)，使用負(fù)重位CT檢查評估距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)時，扭矩對測量結(jié)果有較大影響，應(yīng)在成像時避免施加軸向載荷[24]。因此，使用負(fù)重位CT檢查評估距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)時需要仔細(xì)斟酌負(fù)荷條件，在未來的研究及臨床應(yīng)用中也應(yīng)引起注意。

由于距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病理基礎(chǔ)是距下關(guān)節(jié)周圍軟組織及韌帶受損，因此理論上MRI檢查是最佳的影像學(xué)檢查方法。然而，傳統(tǒng)MRI檢查對踝部軟組織結(jié)構(gòu)顯像欠佳[25]。既往有研究利用斜冠狀位MRI檢查評估CFL損傷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)斜冠狀位CFL視圖成像較傳統(tǒng)正交視圖對CFL損傷的診斷有更高的靈敏度和準(zhǔn)確率，然而兩者的特異度并無顯著差異[26]。近期，有研究嘗試使用3D各向同性MRI檢查以鑒別距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)與踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，該技術(shù)可在任意平面內(nèi)獲得較薄的平面并進行多平面的重建，因此研究者可以較精準(zhǔn)地評估細(xì)小結(jié)構(gòu)以追蹤韌帶[27]。Yoon等[28]研究發(fā)現(xiàn)，相較于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的前囊膜韌帶（ACL）往往更薄且更狹窄，常見撕裂，偶見缺失；踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中ATFL完全撕裂更常見；距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)與踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中CFL撕裂均很常見。研究發(fā)現(xiàn)，距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者與踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者IER、ITCL、TCO受損情況無顯著差異，提示這些韌帶可能不是維持距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，因此有必要對距下關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)機制進行深入研究[19,27]。

除上述臨床較常用的影像學(xué)檢測技術(shù)外，既往也有一些研究致力于使用超聲檢查評估距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，但相關(guān)研究的數(shù)量還較少[29-30]。有研究利用超聲檢查分別在中立位和負(fù)重位測量腓骨滑車角度，計算兩者比值q，發(fā)現(xiàn)q＞1.6提示距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，q＜1.2提示距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定，q值1.2～1.6為界值，但限于超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，目前臨床上尚未廣泛運用該技術(shù)進行診斷[29]。

4 展望

距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)的漏診或誤診可能導(dǎo)致患者病情遷延，引起疼痛、活動能力下降及距下關(guān)節(jié)退行性變等，因此對距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)進行早期診斷及治療對預(yù)后有重要意義。

盡管近年來醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展使得對距下關(guān)節(jié)精細(xì)骨性結(jié)構(gòu)和（或）周圍韌帶的清晰成像及精準(zhǔn)分辨成為可能，但距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)與踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的鑒別診斷目前仍然是臨床中面臨的困難和挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)X線檢查及CT檢查由于對軟組織顯影不佳，因此主要通過測量各骨性結(jié)構(gòu)的角度或距離等評估距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，該方法的準(zhǔn)確率及可重復(fù)性存在質(zhì)疑；MRI檢查可通過測量ACL的厚度及寬度初步鑒別距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)與踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，在未來可能對臨床診斷有一定幫助，然而既往研究的方法學(xué)質(zhì)量總體不高，因此仍需要進一步研究以明確其有效性；超聲檢查目前研究還較少，臨床上尚未得到應(yīng)用。應(yīng)當(dāng)指出，這些影像學(xué)技術(shù)目前在臨床上仍無法準(zhǔn)確地診斷距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)并與踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)進行鑒別。在未來的研究中，應(yīng)注意研究方法的可重復(fù)性，提高研究質(zhì)量，以準(zhǔn)確獲得各檢測指標(biāo)的界值并提高診斷方法的靈敏度及特異度。