王丹妮，李 康（通信作者）

（1重慶醫(yī)科大學 重慶 400016）

（2中國科學院重慶綠色智能技術(shù)研究院 重慶 400714）

（3中國科學院大學重慶學院 重慶 400714）

（4重慶市人民醫(yī)院放射科 重慶 401147）

缺血性腦卒中疾病具有較高的致死率、致殘率及復(fù)發(fā)率，嚴重危害著全球人類健康。據(jù)文獻報道其病死率占30%，同時近70%的生存者存在不同程度的功能障礙[1]。在中國人群中，動脈粥樣硬化是導致缺血性中風的主要原因，占缺血性卒中病因的60%[2]。頸動脈粥樣硬化引起缺血性卒中的機制主要是斑塊破裂、出血或脫落，導致隨后的下游血管栓塞。既往研究主要參考頸動脈狹窄程度進行卒中風險分層并指導臨床治療。然而隨著研究的深入與成像技術(shù)的發(fā)展，頸動脈粥樣硬化的易損斑塊被認為是大多數(shù)缺血腦血管事件的潛在危險因素，并與缺血事件的復(fù)發(fā)密切相關(guān)[3]。頸動脈斑塊的易損性更多地取決于斑塊的亞成分組成，而非斑塊的大小或管腔狹窄程度?；谙冗M的醫(yī)學影像成像技術(shù)識別頸動脈斑塊的易損特征，探索能夠預(yù)測卒中事件發(fā)生風險的影像學標志物已成為近年來的研究熱點，本文就目前相關(guān)研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 無創(chuàng)頸動脈成像技術(shù)檢測頸動脈斑塊

超聲（ultrasound，US）、計算機斷層血管成像（computed tomography angiography，CTA)、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等非侵入性成像技術(shù)可以檢測及分析頸動脈斑塊的形態(tài)特征及成分，評價斑塊易損性。超聲可通過血流頻譜圖及聲頻信號來觀察患者頸動脈血流動力學變化、血管管徑及內(nèi)壁情況[4]。CTA具有卓越的空間分辨率和時間分辨率，可以通過后處理技術(shù)多角度、多方位分析斑塊特征，評估斑塊的易損性。MRI具有較高的軟組織分辨率，可多方位、多序列成像，在斑塊形態(tài)特征評價及斑塊成分精準測量中發(fā)揮著重要作用。聯(lián)合多種成像技術(shù)，可以更精確地評估頸動脈斑塊易損性并進行卒中風險分層。

2 易損頸動脈斑塊與缺血性卒中事件的關(guān)系

易損頸動脈斑塊與缺血性卒中事件的發(fā)生及復(fù)發(fā)密切相關(guān)。頸動脈斑塊的易損性主要與斑塊內(nèi)出血（intraplaque hemorrhage，IPH）、富含脂質(zhì)的壞死核心（lipid rich necrotic core，LRNC）、薄纖維帽（thin fibrous cap，TFC）、斑塊內(nèi)新生血管（intraplaque neovascularization，IPN）、斑塊鈣化、斑塊表面形態(tài)、斑塊厚度與體積等[5]有關(guān)。

2.1 IPH

IPH被認為是動脈粥樣硬化斑塊中紅細胞從功能障礙的微血管滲漏的結(jié)果。這種滲漏過程吸引巨噬細胞進入斑塊，觸發(fā)了新的未成熟斑塊內(nèi)微血管的形成并進一步破壞斑塊的穩(wěn)定性，同時IPH使斑塊體積迅速增大并突破TFC、暴露LRNC，直接釋放栓子或誘發(fā)血栓，引起急性缺血性卒中[6]。IPH是斑塊不穩(wěn)定性的一個強有力的成像生物標志物[7]。IPH與急性缺血性卒中發(fā)生及復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，在有卒中癥狀的斑塊中，IPH占總斑塊厚度的50%或以上的發(fā)生率是無癥狀斑塊的4倍[8]。另外，即使在非狹窄或輕度狹窄的頸動脈斑塊患者中，IPH也是導致卒中最重要的危險因素。IPH與管腔狹窄、斑塊形態(tài)學特征及成分間存在一定相關(guān)性。IPH與更嚴重的管腔狹窄有關(guān)而與斑塊的大小無關(guān)，而且在不同的斑塊成分中，IPH與管腔狹窄的相關(guān)性最強；另外較小的斑塊表面鈣化被認為與更多的斑塊IPH相關(guān)，也與斑塊脆弱性增加有關(guān)[9]。

SABA L等人[10]認為在CTA上，當斑塊的CT值為25 HU時可能是區(qū)分IPH與LRNC的最佳閾值。但在實際工作中，由于不同斑塊之間成分各不相同，其密度存在重疊，因此簡單地利用CT值難以將兩者進行有效區(qū)分。依靠一些強大的圖像后處理分析軟件，可能為斑塊的亞成分檢測提供更為準確的結(jié)果。超聲檢測斑塊IPH具有一定優(yōu)勢，但其特異性及敏感性較低。MRI具有多參數(shù)成像優(yōu)勢，根據(jù)斑塊內(nèi)血紅蛋白的氧化狀態(tài)，以3D-TOF法為代表的“亮血”序列及包括2D FSE、TSE在內(nèi)的“黑血”序列可以較為準確地識別斑塊IPH[11]。大量的研究表明，MRI是目前檢測IPH的最佳成像手段。

2.2 LRNC與TFC

LRNC與缺血性卒中的發(fā)生密切相關(guān)，同時也是卒中復(fù)發(fā)事件強有力的預(yù)測因子[3]。LRNC內(nèi)新生血管和IPH的增加，創(chuàng)造了促炎環(huán)境，擴大了壞死核心，進一步增加了斑塊破裂風險。因此，較高的IPH/LRNC比率可能是斑塊易損性的較強預(yù)測因子，并提示可能的栓塞源[12]。但是，如果纖維帽保持完整，LRNC并不總是發(fā)展為斑塊破裂，還可以發(fā)生纖維化或鈣化。完整的纖維帽與斑塊破裂風險呈負相關(guān)，而TFC和裂隙纖維帽（fissured fibrous cap，F(xiàn)FC）與斑塊破裂風險及隨后可能發(fā)生的卒中事件密切相關(guān)。

2.3 IPN

IPN反映了斑塊內(nèi)新生血管密度，與卒中事件的發(fā)生和復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）及高分辨率血管壁MR增強成像可以有效地識別IPN。有研究發(fā)現(xiàn)易損斑塊內(nèi)的IPN密度是穩(wěn)定斑塊內(nèi)IPN密度的4倍[13]，表明斑塊內(nèi)新生血管密度與斑塊易損性間存在正相關(guān)性。相對于利用頸動脈狹窄作為中風復(fù)發(fā)的預(yù)測因素，IPN可能比頸動脈狹窄更敏感，可以更好地對卒中復(fù)發(fā)風險進行分層[14]。另一方面IPN也反映了斑塊內(nèi)局部炎癥程度，且兩者間存在交互作用[15]。在IPN加重斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)的同時，斑塊內(nèi)炎癥也進一步促進IPN的形成，兩者作用共同加快易損斑塊的進展。

2.4 斑塊鈣化

鈣化與斑塊穩(wěn)定性及卒中事件的發(fā)生具有復(fù)雜的相關(guān)性。相對于超聲及MR成像，CT識別斑塊鈣化具有強敏感性。鈣化賦予斑塊穩(wěn)定性的機制既有機械基礎(chǔ)，也有功能基礎(chǔ)。導致斷裂的破壞應(yīng)力經(jīng)常發(fā)生在不同剛度的材料界面之間，當斑塊鈣化含量進行性增加時，斑塊鈣化與非鈣化區(qū)之間的界面壓力也隨之增大，當達到一定程度時，就會導致斑塊破裂并引發(fā)腦卒中。但在嚴重鈣化斑塊中，這些斑塊成分的異質(zhì)性逐漸減弱，斑塊內(nèi)的界面應(yīng)力明顯降低，斑塊的破裂風險及卒中事件的發(fā)生率也隨之降低。除此之外，最近的研究表明不同部位、不同類型的鈣化在斑塊易損性的發(fā)展中還會產(chǎn)生不同影響。鈣化位置與斑塊易損性關(guān)系密切，形態(tài)不規(guī)則的斑塊表面鈣化可能會顯著增加斑塊的易損性[1]。雙層征被定義為鈣化病變旁的低密度（＜60 HU）的新月形區(qū)域邊緣，雙層征是易損斑塊的獨立危險因素，其內(nèi)的低密度區(qū)與IPH、LRNC高度相關(guān)[16]。

2.5 斑塊表面形態(tài)

斑塊表面形態(tài)可分為潰瘍型和非潰瘍型兩種類型，潰瘍型斑塊的定義為對比劑延伸至斑塊內(nèi)至少1 mm。US廣泛應(yīng)用于檢測斑塊表面形態(tài)，但這種成像技術(shù)限制在于很大程度上需要依賴超聲醫(yī)師個人的操作水平。CTA診斷潰瘍斑塊的敏感性和特異性高于US，有時還可以檢測到斑塊中的血栓。MR血管壁成像可以較為準確測定斑塊表面形態(tài)。潰瘍型斑塊一定程度會產(chǎn)生斑塊表面血栓，造成管腔狹窄或栓子脫落，造成下游血管阻塞，導致腦缺血事件的發(fā)生[2]。潰瘍性斑塊是后續(xù)可能發(fā)生血管事件的獨立預(yù)測因子[17]。斑塊IPH會增強斑塊內(nèi)炎癥活動性，誘導斑塊不規(guī)則表面的形成[18]。另外有研究發(fā)現(xiàn)[19]在任何程度的頸動脈患者中，斑塊表面鈣化與不規(guī)則斑塊表面獨立相關(guān)，但其潛在機制尚不清楚，斑塊表面的硬度不匹配可能是導致斑塊表面形態(tài)不同的原因之一。

2.6 斑塊厚度與體積

US、CTA及MRI均可準確量化斑塊的厚度，CT憑借良好的空間分辨率及后處理優(yōu)勢對斑塊厚度及體積的測量可能更為精準。斑塊厚度增加與腦血管事件發(fā)生呈正相關(guān)，軟斑塊厚度每增加1 mm，卒中或短暫性腦缺血發(fā)作概率增加2.7倍[20]。斑塊的體積也與斑塊易損性和缺血性卒中的發(fā)生有關(guān)，斑塊體積能夠更好地預(yù)測卒中事件的發(fā)生。

3 小結(jié)與展望

超聲、計算機斷層血管成像、磁共振成像等非侵入性成像技術(shù)可以檢測及分析頸動脈斑塊的形態(tài)特征及成分，評價斑塊的易損性。易損頸動脈斑塊的影像學表現(xiàn)主要有斑塊內(nèi)出血、富含脂質(zhì)的壞死核心、薄纖維帽、斑塊內(nèi)新生血管、斑塊表面鈣化、潰瘍型斑塊、斑塊的厚度與體積增加等。聯(lián)合使用各種成像技術(shù)，能更精確的分析斑塊內(nèi)不同成分，為頸動脈斑塊的診斷及卒中風險分層提供重要依據(jù)。