魏 晟

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

水在檢驗(yàn)分析過程中扮演著關(guān)鍵但又容易被忽視的角色，在臨床生化分析等檢測(cè)過程中，有時(shí)作為反應(yīng)的媒質(zhì)、載體，有時(shí)作為溶劑或稀釋液。水質(zhì)的好壞直接影響臨床檢驗(yàn)分析的結(jié)果，水質(zhì)純度影響因素貫穿整個(gè)檢驗(yàn)分析過程。目前，各大醫(yī)院的檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室大多采用獨(dú)立的純水供水系統(tǒng)，即根據(jù)反滲原理對(duì)民用自來水進(jìn)行二次處理。本研究結(jié)合日常工作中遇到的案例，討論分析水質(zhì)分析故障。

1 Ca校準(zhǔn)失敗案例分析

1.1 故障描述

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院新裝機(jī)cobas c 311儀器，替換之前的生化儀器。水機(jī)為GN-RO-60反滲透去離子制水機(jī)，故障出現(xiàn)半月前換了新濾芯。在裝機(jī)培訓(xùn)過程中執(zhí)行項(xiàng)目校準(zhǔn)時(shí)，Ca校準(zhǔn)出現(xiàn)“Sens.E”報(bào)警。重復(fù)校準(zhǔn)，問題依舊，其他項(xiàng)目校準(zhǔn)通過，如圖1所示。

圖1 失敗的Ca校準(zhǔn)結(jié)果

1.2 問題分析和處理

查看校準(zhǔn)結(jié)果，顯示S1、S2吸光度差異過小，導(dǎo)致“Sens.E”報(bào)警，校準(zhǔn)失敗。與正常校準(zhǔn)結(jié)果相比，S1和S2主副波長(zhǎng)吸光度差值均明顯偏高，但是主波長(zhǎng)相差不大，S1為試劑+水，S2為c.f.a.s校準(zhǔn)品（濃度為2.78 mmol/L）[1]。

首先，如果是校準(zhǔn)品有問題，其他項(xiàng)目也會(huì)校準(zhǔn)失敗，因此可以初步排除。其次，考慮試劑本身是否有失效或污染的可能，但由于使用的是新開封試劑，試劑本身有問題的可能性不大[2]。最后懷疑科室系統(tǒng)水存在問題，于是對(duì)水質(zhì)問題進(jìn)行排查跟進(jìn)。

1.3 尋根溯源

首先，檢查水機(jī)制水情況。由于水機(jī)顯示屏故障，無法讀取系統(tǒng)水的電導(dǎo)率。其次，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)情況分析一切可能出現(xiàn)的原因，如加樣系統(tǒng)、反應(yīng)系統(tǒng)、試劑、操作、項(xiàng)目參數(shù)、校準(zhǔn)品、系統(tǒng)水等。最后，分析校準(zhǔn)結(jié)果。失敗校準(zhǔn)結(jié)果的吸光度S1和S2在﹣10 000以下，與正常校準(zhǔn)結(jié)果相差很大，并且表現(xiàn)出兩者差異過小的問題，說明反應(yīng)體系存在干擾物質(zhì)，導(dǎo)致S1和S2間吸光度變化過小，靈敏度下降。Ca檢測(cè)試劑的反應(yīng)原理：Ca2+與鈣螯合劑（NM-BAPTA Tetrasodium Salt）在堿性條件下反應(yīng)生成有色物質(zhì)，在340 nm處有吸收峰，副波長(zhǎng)376 nm，再加入乙二胺四乙酸（Ethylene Diamine Tetraacetic Acid，EDTA）競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合Ca2+，使340 nm處的吸收減弱，檢測(cè)340 nm波長(zhǎng)的吸光度變化，達(dá)到檢測(cè)Ca2+濃度的目的[3]。

如圖2所示，羅氏的Ca項(xiàng)目為濃縮試劑，加入20 μL R1試劑后會(huì)打入160 μL系統(tǒng)水進(jìn)行體積稀釋，綜合項(xiàng)目特性和校準(zhǔn)結(jié)果讀點(diǎn)分析，繼續(xù)鎖定外源性干擾物質(zhì)對(duì)試劑造成了污染，導(dǎo)致試劑反應(yīng)性下降。此時(shí)，最大的懷疑對(duì)象為系統(tǒng)水。

1.4 分析處理

驗(yàn)證系統(tǒng)水異常的猜測(cè)成為解決問題的關(guān)鍵，采集系統(tǒng)水樣本，用離子檢測(cè)儀器檢測(cè)，同時(shí)使用娃哈哈純凈水作為對(duì)照樣本進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果如圖3所示。

圖3 水質(zhì)檢測(cè)對(duì)比結(jié)果

結(jié)果顯示，系統(tǒng)水的Ca2+濃度為0.28 mmol/L，幾乎是娃哈哈的4倍。如果進(jìn)一步證實(shí)該體系中存在高濃度的Ca2+，可以解釋校準(zhǔn)結(jié)果產(chǎn)生“Sens.E”報(bào)警的原因。為了驗(yàn)證這個(gè)猜想，根據(jù)項(xiàng)目加樣量設(shè)計(jì)了系統(tǒng)水或娃哈哈純凈水分別與試劑發(fā)生反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)，如圖4所示。

圖4 Ca模擬儀器檢測(cè)試劑混合實(shí)驗(yàn)

系統(tǒng)水與娃哈哈純凈水分別混合Ca試劑實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示出明顯的差異，由此可推測(cè)系統(tǒng)水Ca2+濃度超標(biāo)，導(dǎo)致試劑在稀釋步驟被污染，造成校準(zhǔn)失敗。需要注意的是，已驗(yàn)證過娃哈哈純凈水符合實(shí)驗(yàn)室生化用水質(zhì)量要求。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證明，羅氏Ca檢測(cè)方法具有試劑穩(wěn)定性好、不受mg2+干擾、不含有毒物質(zhì)等特點(diǎn)，效果優(yōu)于其他方法。濃縮試劑增加了試劑的測(cè)試數(shù)，避免頻繁更換，便于操作。Ca檢測(cè)的系統(tǒng)水占總反應(yīng)體系的78.81%，所以對(duì)水質(zhì)的要求比較高[4]。

最后進(jìn)行水機(jī)檢查。水機(jī)入水除沙管長(zhǎng)時(shí)間未清潔導(dǎo)致泥沙過大，影響過濾效果，更換耗材并充分放出陳水后，再次執(zhí)行Ca校準(zhǔn)，結(jié)果通過，并對(duì)制水機(jī)顯示器進(jìn)行了維修。

2 部分生化項(xiàng)目失控

2.1 故障描述

據(jù)反映，質(zhì)控時(shí)有3個(gè)項(xiàng)目失控，執(zhí)行兩點(diǎn)校準(zhǔn)均失敗，分別是甘油三酯（Triglyceride，TG）、總膽固醇（Total Cholesterol，CHOL）、尿酸（Uric Acid，UA）更換校準(zhǔn)品，重新校準(zhǔn)依然失敗。其他項(xiàng)目質(zhì)控正常，未進(jìn)行校準(zhǔn)。校準(zhǔn)失敗時(shí)提示“SENS.E”和“＞ABS”，懷疑試劑出現(xiàn)問題，鑒于前一天標(biāo)本檢測(cè)一切正常，建議檢查試劑并嘗試使用新試劑再次校準(zhǔn)，結(jié)果并無改善。現(xiàn)場(chǎng)查看UA2校準(zhǔn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)“＞ABS”報(bào)警。水空白和Cfas的吸光度均超過5萬。查看校準(zhǔn)記錄發(fā)現(xiàn)，TG和CHOL也存在同樣的問題。

分析反應(yīng)過程，第一點(diǎn)水空白和第二點(diǎn)Cfas反應(yīng)中均受到了干擾。檢查這3個(gè)項(xiàng)目的試劑，分別與冰箱里的試劑做顏色比較，沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常?？紤]到試劑出現(xiàn)問題的可能性不大，初步懷疑反應(yīng)過程中有干擾物質(zhì)進(jìn)入比色杯，進(jìn)而產(chǎn)生影響。但反應(yīng)杯里只有校準(zhǔn)品和試劑，查看試劑參數(shù)（見表1～3），發(fā)現(xiàn)這3項(xiàng)均是濃縮試劑，通過系統(tǒng)水稀釋后進(jìn)行反應(yīng)檢測(cè)。

表1 cobas c 701/702測(cè)試定義

表2 cobas c 701/702測(cè)試定義

續(xù)表2

表3 cobas c 701/702分析儀—測(cè)試定義—血清、血漿

2.2 分析過程

尋找從試劑艙換下來的TG試劑做模擬實(shí)驗(yàn)，當(dāng)樣品杯子中為桶裝純凈水與TG試劑的混合液時(shí)，對(duì)比杯子中為實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)水與TG試劑的混合液。等待10 s左右，對(duì)比杯子中的混合液變?yōu)槊黠@的粉紅色。

懷疑實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)水被污染，檢測(cè)儀器終端和實(shí)驗(yàn)室蓄水桶電導(dǎo)率為38.0 μS/cm。前往水機(jī)房檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室使用的去離子水由腎病科透析室提供，在檢驗(yàn)科加裝一個(gè)濾芯加強(qiáng)凈化后使用[4]。檢測(cè)透析室水質(zhì)電導(dǎo)率為0.2 μS/cm，懷疑是檢驗(yàn)科自加的濾芯有問題。實(shí)驗(yàn)室水質(zhì)檢測(cè)系統(tǒng)的水質(zhì)只能代表過濾前的水質(zhì)，對(duì)于過濾后的實(shí)驗(yàn)室用水水質(zhì)情況并不了解，建議科室將水質(zhì)監(jiān)測(cè)裝置安裝在濾芯和蓄水桶之間，這樣才能真正反映實(shí)驗(yàn)室用水的水質(zhì)情況。

找到問題出現(xiàn)的原因后開始處理，短接濾芯，清洗蓄水桶和儀器水桶，做機(jī)械檢查，更換儀器管路內(nèi)陳舊水，清洗反應(yīng)杯，重新校準(zhǔn)并監(jiān)測(cè)質(zhì)控，一切正常。

2.3 拓展討論

在分析問題的過程中又產(chǎn)生新的疑問點(diǎn)，因?yàn)镃701試劑大部分是濃縮試劑，為什么僅這3個(gè)項(xiàng)目出現(xiàn)了問題？3個(gè)項(xiàng)目的反應(yīng)原理如下。

（1）CHOL反應(yīng)原理：

（2）TRIGL反應(yīng)原理：

（3）UA2反應(yīng)原理：

從反應(yīng)原理不難看出，3個(gè)項(xiàng)目均為Trinder反應(yīng)，檢測(cè)特性是通過生成中間產(chǎn)物H2O2，與試劑中的4-氨基比林分別與不同的色素原物質(zhì)（供氫體）在過氧化物酶的作用下生成醌亞胺類顯色物質(zhì)。初步判斷水中的干擾物質(zhì)類似于H2O2物質(zhì)[5]。但又有疑問產(chǎn)生：本實(shí)驗(yàn)室使用的HDL-C和LDL-C也是Trinder反應(yīng)，為什么沒有受到影響？通過查閱相關(guān)說明書后得知，因?yàn)镠DL-C和LDL-C不是濃縮試劑，不需要系統(tǒng)水稀釋使用。因此，建議科室對(duì)濾芯內(nèi)物質(zhì)做微生物培養(yǎng)，懷疑是乳酸菌類微生物產(chǎn)生了H2O2類物質(zhì)。