田雨同，張艷，許冰，鹿藝馨，高夢珂，李曉華，高月，劉莉，趙婷

（鄭州大學 護理與健康學院，鄭州 河南 450001）

整合照護是指通過管理和提供服務(wù)， 使人們在整個生命過程中獲得連續(xù)的健康促進、疾病預防、診斷、治療、疾病管理、康復指導和姑息照護，并在衛(wèi)生部門內(nèi)部和外部不同層次及地點之間進行護理協(xié)調(diào)[1]?！督】道淆g化十年（2020-2030 年）》規(guī)劃特意提出開展整合照護[2]。 世界衛(wèi)生組織也專門制定了老年人整合照護方案 （integrated care for older people,ICOPE），并開發(fā)了ICOPE Handbook 應(yīng)用程序，用于持續(xù)評估、監(jiān)測老人的內(nèi)在能力，指導提供以人為中心的護理計劃[3]。 信息和通信技術(shù)（information and communication technology, ICT）作為整合照護系統(tǒng)的“潤滑劑”和“粘合劑”，可以支持功能和規(guī)范變化、增加信息獲取和流動、提高工作效率、解決COVID-19 的擔憂和社會隔離[4-5]，已被認為是提供整合照護和協(xié)調(diào)初級衛(wèi)生保健的重要促進因素[6]。 國家十四五規(guī)劃也進一步提倡培育智慧養(yǎng)老新業(yè)態(tài)， 提出構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、 醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，整合利用存量資源發(fā)展社區(qū)嵌入養(yǎng)老[7]。 但目前我國智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式仍處于初步探索階段，服務(wù)供給體系仍不完善，為此，本研究對國外智慧整合照護的研究進展進行了綜述， 以期為完善我國智慧養(yǎng)老服務(wù)體系提供參考依據(jù)。

1 老年智慧整合照護模式的內(nèi)涵

老年智慧整合照護隸屬于智慧養(yǎng)老領(lǐng)域， 研究團隊結(jié)合智慧養(yǎng)老、整合照護的內(nèi)涵，定義老年智慧整合照護是多學科團隊成員基于信息和通信技術(shù)為老年人提供的協(xié)調(diào)性護理服務(wù)，包括健康促進、疾病預防、診斷、治療、疾病管理、康復指導和姑息照護等，遵循全面性、 多學科性、 以人為中心的主要原則[8]。Mateo-Abad 等[9]將支持整合照護的信息和通信技術(shù)歸類為電子處方、臨床醫(yī)生和患者信息、電子健康記錄、相互咨詢、呼叫中心、虛擬會議、個人健康文件夾、護士信息系統(tǒng)、教育平臺、協(xié)作平臺、遠程監(jiān)控和多渠道中心12 種。ICARE4EU 項目對歐洲101 項多發(fā)病人群的整合照護方案進行了深入分析， 發(fā)現(xiàn)有31 項關(guān)注65 歲以上老年人且使用至少一種電子健康工具， 前3 項信息和通信技術(shù)依次是電子健康記錄（76%）、個人健康記錄平臺（67%）、護理提供者之間的數(shù)字通信（52%）[10]。 信息和通信技術(shù)為持續(xù)監(jiān)測、評估、管理和共享患者健康病史、多學科團隊成員溝通交流和協(xié)調(diào)護理、記錄和監(jiān)測計劃執(zhí)行情況、輔助決策支持提供了便捷化渠道，已相繼被多個國家列入政策規(guī)劃，以促進整合照護在老年群體中實施。

2 老年智慧整合照護模式的研究進展

2.1 Embrace 整合照護服務(wù)模式（Embrace integrated care service）

2.1.1 基本信息 2013 年，荷蘭格羅寧根大學基于慢性病照護模型（chronic care model,CCM）和人口健康管理模式制定了Embrace 整合照護方案， 旨在為75 歲及以上、居住在社區(qū)的老年人，提供以人為本、綜合、主動和預防性的護理與支持[11]。

2.1.2 核心要素 包括9 方面。（1）組建多學科老年護理團隊： 全科醫(yī)生、1 名家庭醫(yī)生、2 名病例經(jīng)理（社區(qū)護士和社會工作者）；（2）老年人護理需求和虛弱程度評估（分穩(wěn)健、虛弱、復雜護理需求3 類）；（3）病例經(jīng)理與參與者協(xié)商制定護理和支持計劃（穩(wěn)?。鹤晕夜芾碇С趾皖A防計劃；虛弱和復雜護理需求：個人護理和支持計劃）；（4） 設(shè)定健康目標并選擇合適的行動，經(jīng)團隊成員及參與者批準后實施；（5）病例經(jīng)理監(jiān)控參與者狀態(tài)及計劃執(zhí)行情況；（6）定期舉行Embrace 社區(qū)會議， 由當?shù)乇＝『透＠M織提供健康促進、運動、社會活動及營養(yǎng)飲食信息；（7）每月舉行一次多學科小組會議， 討論和評估老人及其照顧者的健康問題和治療方案， 并在必要時進行更新和調(diào)整；（8）在臨床信息系統(tǒng)中嵌入國際功能、殘疾和健康分類資源及官方指南支持決策；（9）長者電子檔案系統(tǒng)：促進團對成員提供有效護理和支持，記錄長者的個人健康記錄、分診數(shù)據(jù)、歷史問卷、目標設(shè)定、執(zhí)行行動和計劃實施評估[12]。 項目實施前、中期為團隊成員提供Embrace 實施培訓。

2.1.3 應(yīng)用及效果 Embrace 已在荷蘭格羅寧根省展開實踐，覆蓋農(nóng)村、城市化農(nóng)村和工業(yè)城市3 個不同城市化程度的地區(qū)， 臨床實踐證實其可抵消老年人與衰老相關(guān)的身體、認知和社會功能下降，提高護理質(zhì)量，但其總體平均成本較高[12-13]。 Embrace 依據(jù)評估結(jié)果分類為老年人提供個性化支持， 垂直整合醫(yī)療保健、福利組織執(zhí)行目標計劃，基于信息和通信技術(shù)有效輔助了決策支持和護理協(xié)調(diào)。

2.2 沃爾切倫整合照護模式（Walcheren Integrated Care Model,WICM）

2.2.1 基本信息 2013 年， 荷蘭沃爾切倫地區(qū)與老年人合作開發(fā)和實施了沃爾切倫整合照護模式，目前已被列入國家老年人護理方案的一部分，旨在通過支持可滿足老年人需求的項目以改善老年人護理。

2.2.2 核心要素 沃爾切倫整合照護模式多學科團隊由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、醫(yī)院老年病學家、療養(yǎng)院醫(yī)生、物理治療師、社會工作者、心理學家和病例經(jīng)理組成，核心要素包括10 方面。 （1）老年人虛弱篩查： 將格羅寧根虛弱指數(shù)≥4 的老人分配給病例經(jīng)理；（2）單一切入點（初級保健）：全科醫(yī)生作為護理協(xié)調(diào)員，與病例經(jīng)理密切合作，確保及時和正確的護理評估；（3） 基于EASYcare 評估老年人的功能、認知、心理和護理需求；（4）與老年人及其非正式照顧者協(xié)商制定多學科個性化服務(wù)方案；（5） 病例管理：病例經(jīng)理負責規(guī)劃、協(xié)調(diào)和監(jiān)測護理（單一需求老人的病例經(jīng)理：老年護士，多重或復雜需求老人的病例經(jīng)理：二線老年護理專家）；（6）多學科團隊協(xié)商與會議；（7）協(xié)議主導的護理指派；（8）指導小組：由老年護理網(wǎng)絡(luò)伙伴、 市政當局、 社會護理和福利機構(gòu)組成，負責規(guī)劃和實施干預，健康保險公司為項目提供財政支持；（9）任務(wù)專業(yè)化與委托：對全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士等進行培訓；（10）鏈式計算機化系統(tǒng)：專業(yè)人員可訪問和調(diào)整虛弱老年患者的護理計劃。

2.2.3 應(yīng)用及效果 沃爾切倫整合照護模式臨床實踐場景為全科醫(yī)生診所， 干預顯示其對老年人健康狀況、 服務(wù)供給者工作負擔及非正式照顧者照護滿意度無顯著影響， 且每個質(zhì)量調(diào)整壽命年的成本較高，但其可顯著減輕非正式護理人員的主觀負擔，增加其協(xié)助家務(wù)的可能性， 改善老年人生活質(zhì)量的依戀層面[14-16]。綜上，WICM 基于垂直和橫向整合，組建指導小組和制定協(xié)議實施護理指派， 通過任務(wù)專業(yè)化與委托達成服務(wù)供需匹配，具有一定的借鑒意義。

2.3 整合電子保健交付項目（SmartCare, Delivering integrated eCare project）

2.3.1 基本信息 2013 年，意大利里雅斯特綜合大學協(xié)調(diào)構(gòu)建了SmartCare 項目， 基于信息和通信技術(shù)平臺與自我護理和跨組織合作提供全面支持，包括共享數(shù)據(jù)訪問、護理路徑設(shè)計和執(zhí)行、實時通信支持和多組織訪問家庭平臺。

2.3.2 核心要素 包括2 條護理路徑： 綜合長期家庭護理支持：包含衛(wèi)生保健提供者轉(zhuǎn)診、社會護理提供者推薦2 個切入點；出院后短期家庭支持：僅有即將出院一個切入點[17]。 通過招募護士、全科醫(yī)生、醫(yī)學專家、社會工作者、護理人員、第三部門組織和志愿者組建多學科團隊，以為老年人提供更好的護理。SmartCare 核心要素包括3 方面。（1）進入服務(wù)：評估老年人長期/短期家庭護理需求、 申請SmartCare 服務(wù)、初步整合照護計劃；（2）接受持續(xù)的個性化護理：協(xié)調(diào)整合照護服務(wù)/修訂初步整合照護計劃、個性化的多供應(yīng)商服務(wù)包（現(xiàn)場/上門提供非正式護理、正式健康照護和社會護理、遠程保?。?、共享家庭護理文件、監(jiān)測/審查/重新評估老年人需求、爭取留在/臨時入住醫(yī)院或療養(yǎng)院；（3）退出SmartCare 服務(wù)或過渡到SmartCare 長期護理服務(wù)。

2.3.3 應(yīng)用及效果 SmartCare 已在意大利、西班牙、英國、南丹麥、愛沙尼亞、塞爾維亞、希臘、芬蘭、荷蘭的10 個地區(qū)展開試點， 臨床實踐證實其可減少老年人住院次數(shù)和時長、 提高其自我管理慢性病的能力、縮減護理人員的照護時長和昂貴照護成本支出，具有一定的成本效益[18]。SmartCare 通過成立用戶咨詢委員會，從用戶視角收獲反饋，以促進項目負責人優(yōu)化部署和做法，體現(xiàn)了整合照護以人為中心的服務(wù)原則。

2.4 遠程健康增強整合照護模式（Telehealth-Enhanced Integrated Care Model）

2.4.1 基本信息 2014 年，英國北愛爾蘭衛(wèi)生和社會護理委員會協(xié)調(diào)構(gòu)建了BeyondSilos 遠程健康增強整合照護模式，招募專業(yè)醫(yī)護人員、社會工作者、家庭護理者、志愿者及第三方團體、病例經(jīng)理組建多學科團隊，基于信息和通信技術(shù)實現(xiàn)跨越醫(yī)療保健、社會護理和第三部門界限的“橫向整合”。 BeyondSilos包含2 種護理路徑：急性發(fā)作后的綜合短期家庭支持，即老年人因急病發(fā)作住院、出院或健康惡化而需要的家庭支持；綜合長期家庭支持，即為居家和有復雜需求的老人提供整合和協(xié)調(diào)性服務(wù)，保健和社會支持隨個人健康變化而靈活變動[19]。

2.4.2 核心要素 BeyondSilos 核心要素包括：（1）多學科團隊根據(jù)專業(yè)知識和制定的評估標準/程序，持續(xù)評估老年人的健康、家庭支持需求，制定個性化家庭整合照護方案；（2）團隊成員與非正式照顧者使用遠程健康平臺， 根據(jù)護理計劃持續(xù)跟蹤老年人的健康狀況；（3）多學科團隊每天檢查遠程醫(yī)療平臺內(nèi)收集的信息；（4）健康狀況惡化或意外時自動向待命團隊發(fā)出警報；（5）安排專業(yè)人員定期探視或電話聯(lián)系護理接受者；（6）第三部門護理提供者（獲取患者的主要診斷和其它轉(zhuǎn)介人員就診信息、 為有社會排斥風險的患者提供志愿者陪伴）。

2.4.3 應(yīng)用及效果 BeyondSilos 項目已在英國、保加利亞、西班牙、意大利、葡萄牙、德國的7 個地區(qū)完成試點，覆蓋1 萬多名老年人，初步實踐證明其對改善老年人日常生活活動能力、抑郁狀況無顯著意義，但具有較好的成本效益[20]，且老年人護理體驗良好、服務(wù)滿意度較高。 綜上，BeyondSilos 在急病發(fā)作、長期護理2 種境況下給予老年人居家支持， 通過健康或社會護理人員轉(zhuǎn)介、 老人及其家屬訂閱2 類切入點獲取服務(wù)，但缺少不同級別護理資源的垂直整合。2.5 CareWell 整合照護方案（CareWell Integrated Care Project）

2.5.1 基本信息 2014 年，西班牙國際專家中心協(xié)會協(xié)調(diào)開發(fā)了CareWell，1 項基于信息和通信技術(shù)平臺的多學科服務(wù)方案，旨在為有復雜健康需求、入住醫(yī)院或養(yǎng)老院風險高、 身體虛弱和多發(fā)病老年人提供護理和支持。CareWell 包括2 條路徑。 （1）患者賦權(quán)和家庭支持：為患者及其照顧者在健康中心/居家提供4 次20～30 min 的基本訓練， 基于患者病情制定最佳自護方案，提供電子健康教育材料、在線健康評估、遠程監(jiān)測、緊急救護等。 （2）整合照護協(xié)調(diào)：基于信息和通信技術(shù)匯總、共享患者照護記錄、護理計劃、 患者監(jiān)測數(shù)據(jù)和自我管理材料， 開展遠程會診、提供決策支持等[21]。

2.5.2 核心要素 CareWell 核心要素包括識別虛弱老年患者、全面基線評估、制定個性化護理計劃、程序化隨訪（出院后24～48 h 內(nèi)、初級保健護士每月電話咨詢）、居家支持、住院期間的整合照護和協(xié)調(diào)出院。 多學科團隊由全科醫(yī)生、社會工作者、醫(yī)療專家、病例經(jīng)理和初級保健護士組成， 根據(jù)老年人狀態(tài)分配角色，病例經(jīng)理負責病例管理、住院、急診和出院患者支持。

2.5.3 應(yīng)用及效果 CareWell 項目已在西班牙、克羅地亞、波蘭、意大利、英國的6 個地區(qū)開展，實踐場景包括醫(yī)院、初級保健機構(gòu)、居家等，可顯著改善老人出院和隨訪之間的日常生活能力、 降低出院后3個月的照顧者負擔[22]，減少急診室就診次數(shù)、縮短住院時間、降低患者的體重指數(shù)、血氧飽和度和血糖，加強初級保健的關(guān)鍵作用， 但社會經(jīng)濟回報因地區(qū)不同存在正值或負值[9,23]，應(yīng)結(jié)合當?shù)馗＠┙o體系優(yōu)化經(jīng)費支出，提升經(jīng)濟成本效益。

2.6 個性化互聯(lián)護理項目[Personalized Connected Care(CONNECARE)project]

2.6.1 基本信息 2016 年，西班牙歐洲基金會協(xié)調(diào)開展了CONNECARE 項目，旨在共同設(shè)計、部署和評估一種用于慢性病管理的新型智能、 適應(yīng)性整合照護系統(tǒng)，確保醫(yī)院、初級保健和社會護理之間的護理連續(xù)性， 促進從機構(gòu)反應(yīng)式護理轉(zhuǎn)向以家庭為基礎(chǔ)的預防[24]。

2.6.2 核心要素 （1）針對主要慢性病和社會需求指標初步評估患者健康狀況；（2）基于移動自我管理系統(tǒng)生成功能狀態(tài)和健康評估報告， 定制自動反饋的虛擬教練，并與護理團隊展開全面溝通；（3）通過Fitbit Flex 2 數(shù)字活動追蹤器和護理傳感器收集數(shù)據(jù)，并將其鏈接至移動自我管理系統(tǒng)中；（4）家庭醫(yī)生、醫(yī)院外科團隊和社會工作者、病例經(jīng)理組成多學科團隊， 應(yīng)用智能自適應(yīng)病例管理系統(tǒng)共享患者檔案、協(xié)調(diào)專業(yè)服務(wù)人員、建立溝通渠道；（5）指派1 名病例管理者作為患者的主要聯(lián)絡(luò)點， 負責過程監(jiān)督和患者溝通。

2.6.3 應(yīng)用及效果 本項目已在西班牙、荷蘭、以色列等4 個地區(qū)的農(nóng)村進行了臨床實踐， 基于其核心要素和不同環(huán)境量身定制干預計劃，顯著提升了初次全髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年人的生活質(zhì)量， 減少了計劃外就診和入院次數(shù)，為每位患者節(jié)省約109.88～126.99 歐元，具有一定的成本效益[25]。 本項目從組織、社會和護理服務(wù)、技術(shù)3 個層面進行范式轉(zhuǎn)變，基于CONNECARE 系統(tǒng)提供智能自適應(yīng)病例管理、自我管理和遠程監(jiān)測，為遠程解決偏遠地區(qū)老年人健康問題提供了便捷化渠道。

2.7 以人為本的老年人照護系統(tǒng)（Systems for Person-centered Elder Care,SPEC）

2.7.1 基本信息 SPEC 是2017 年開展的一種針對韓國長期護理機構(gòu)入住老人， 由信息和通信技術(shù)支持的以人為本、多學科、整合照護管理模式，適用于功能衰退和有常見健康風險的虛弱老人， 旨在有限的醫(yī)療服務(wù)供給下提高護理質(zhì)量。

2.7.2 核心要素 本系統(tǒng)將慢性病照護模型要素與循證實踐相結(jié)合， 基于信息和通信技術(shù)支持養(yǎng)老院工作人員提供標準化、個性化、全流程的服務(wù)：（1）需求/風險分析的老年醫(yī)學評估 （interRAI LTCF 評估工具）；（2）基于觸發(fā)需求/風險清單、標準化護理協(xié)議制定個性化護理計劃，并與老年人和/或家屬討論后確認；（3）跨學科病例會議：團隊成員針對護理問題交換意見，制定解決方案并采取行動；（4）與家庭成員、衛(wèi)生專業(yè)人員和機構(gòu)協(xié)調(diào)護理；（5）信息和通信技術(shù)支持： 以人為本的老年人照護信息系統(tǒng)促進了團隊成員間、護理團隊與研究團隊間的溝通，負責系統(tǒng)存儲、跟蹤數(shù)據(jù)和生成定制報告，并為護理團隊提供資源。 整合照護由以人為本的老年人照護系統(tǒng)協(xié)調(diào)團隊實施，包括養(yǎng)老院負責人、執(zhí)業(yè)護士、社會工作者、物理治療師、職業(yè)治療師和營養(yǎng)學家、協(xié)調(diào)員（1 名護士+1 名社會工作者），以人為本的老年人照護系統(tǒng)顧問是研究小組培訓的護士， 負責以人為本的老年人照護系統(tǒng)顧問培訓、護理協(xié)調(diào)、線上和線下咨詢， 并定期通過信息和通信技術(shù)系統(tǒng)監(jiān)測干預進展。

2.7.3 應(yīng)用及效果 以人為本的老年人照護系統(tǒng)模式已在韓國10 家養(yǎng)老院開展， 實施保真度良好，可提升養(yǎng)老院整體護理質(zhì)量， 防止老年人日常生活活動能力喪失、認知能力和溝通能力下降、新發(fā)或持續(xù)性譫妄和行為問題發(fā)生[26-27]。 綜上，以人為本的老年人照護系統(tǒng)模式從實施科學、循證實踐視角出發(fā)，有效保證了護理計劃的科學性、可行性。

3 老年智慧整合照護模式運行的影響因素及展望

3.1 阻礙因素 歐洲ICARE4EU 項目對多發(fā)病老年人智慧整合照護運行分析發(fā)現(xiàn)，電子健康技術(shù)對護理管理、護理整合、改善護理質(zhì)量和生活質(zhì)量、降低醫(yī)療成本具有一定的益處，但仍存在患者和服務(wù)提供者缺乏技能、 信息和通信技術(shù)技術(shù)支持和基礎(chǔ)設(shè)施不足、立法框架不足、 電子醫(yī)療工具之間的兼容性較差、資金不足、成本效益的不確定性、隱私/安全問題、護理提供者抵制、文化抵制、患者抵制12 項阻礙因素[28]，包含了Steele 等[29]分析的跨組織訪問信息障礙、組織和區(qū)域系統(tǒng)間缺乏互操作、提供者應(yīng)用信息技術(shù)功能局限等因素。Delmastro 等[30]則提出老年人由于身體虛弱， 對使用信息設(shè)備和執(zhí)行整合照護建議產(chǎn)生恐懼、完成活動的信心較低。 Doyle 等[31]證實了老年人病情的復雜性是阻礙因素， 設(shè)備和應(yīng)用程序操作復雜、對智能監(jiān)測設(shè)備讀數(shù)缺乏信任亦會造成影響。 此外，人力資源和基礎(chǔ)設(shè)施缺乏、財政障礙也會阻礙智慧整合照護的實施。在Health TAPESTRY 項目中，研究者從可持續(xù)性和可擴展性兩個層面分析發(fā)現(xiàn)，利益相關(guān)者支持、多學科成員協(xié)調(diào)和溝通、干預方案復雜性和成效不確定性是重要影響因素[32]。

3.2 促進因素及展望 BeyondSilos 項目交付報告中指出易于應(yīng)用和良好支持的信息系統(tǒng)、全科醫(yī)生積極參與助推了整合照護的順利實施。 Valaitis 等[33-34]提出保障人力資源充足、多學科成員參與、培訓和定期溝通、持續(xù)審查和反饋、制定支持團隊流程的程序/協(xié)議、可持續(xù)性的基礎(chǔ)設(shè)施、便利的信息和通信技術(shù)系統(tǒng)、臨床領(lǐng)導參與、結(jié)構(gòu)性籌資是促進老年智慧整合照護模式可持續(xù)性傳播的關(guān)鍵。 世界衛(wèi)生組織針對ICOPE 實踐的工作報告中也指出老年人積極參與、供給者培訓、健康信息的數(shù)字整合是重要促進因素[35]。 綜上，研究團隊基于迭代提取將老年智慧整合照護運行的影響因素歸為：需求方（數(shù)字自信、信息技能、病情因素）、供給方（人力資源、信息素養(yǎng)、專業(yè)能力、領(lǐng)導參與、溝通反饋）、技術(shù)（可用性、易用性、兼容性、標準化、隱私/安全）和系統(tǒng)因素（立法、資金、服務(wù)程序/協(xié)議、設(shè)施），后續(xù)將進一步結(jié)合系統(tǒng)綜述和田野調(diào)查結(jié)果，完善智慧整合照護模式內(nèi)涵，構(gòu)建適合中國福利供給現(xiàn)狀下的智慧整合照護方案，以積極應(yīng)對社會老齡化趨勢。