上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海，200437) 戴大城 付陽陽 康知然 邢 華 龔 利

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等癥狀[1]。KOA屬中醫(yī)“骨痹”“痹癥”“膝痹”等范疇，推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎離不開經(jīng)絡(luò)學(xué)說與經(jīng)筋理論的指導(dǎo)，而五體痹，根據(jù)邪犯部位、邪之深淺分為皮痹、肌痹、脈痹、筋痹和骨痹，與經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋理論密切相關(guān)。目前，五體痹按分類常被劃分為風(fēng)濕病的分級(jí)病名[2]，其與退行性骨關(guān)節(jié)疾病也相關(guān)聯(lián)。本文從五體痹理論出發(fā)，簡析五體痹理論在推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用。

五體痹的病因

《素問·痹論》載：“風(fēng)寒濕三氣雜至, 合而為痹也?！秉c(diǎn)明了痹證之因，然“邪之所湊，其氣必虛”，即指由內(nèi)在的“其氣虛”才引發(fā)了邪氣侵犯。該篇續(xù)云：“榮衛(wèi)之氣，亦令人痹乎……逆其氣則病, 從其氣則愈, 不與風(fēng)寒濕氣合, 故不為痹?！币浴澳嫫錃狻奔啊皬钠錃狻苯沂玖吮宰C的愈后，以“不與風(fēng)寒濕氣合, 故不為痹”表明痹證與榮衛(wèi)之氣是否失調(diào)密切相關(guān)，若榮衛(wèi)之氣運(yùn)行失常，加之復(fù)感風(fēng)寒濕邪，易致痹證。后云“痹在骨則重，在于脈則凝而不流，在于筋則屈不伸”，說明了五體痹的癥狀。由上可見，五體痹的病因是內(nèi)外合病，內(nèi)為榮衛(wèi)失和，外為風(fēng)寒濕邪侵襲。

五體痹理論對(duì)于推拿治療膝痹的指導(dǎo)意義

1.病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

五體痹進(jìn)一步傳變?yōu)榕K腑痹，如“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍腎”。后世的推拿名家對(duì)于膝痹的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)多結(jié)合臟腑辨證及五體痹的病機(jī)層次轉(zhuǎn)變規(guī)律，認(rèn)為本病證屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎不足，標(biāo)實(shí)與風(fēng)寒濕邪及痰濕血瘀等相關(guān)。如施杞[3]認(rèn)為,膝痹由氣虛而為，痰瘀水濕夾雜而致。孫呈祥[4]認(rèn)為,此病為風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，病久致肝腎虧虛、氣血不足。韓清民[5]認(rèn)為,KOA的主要病機(jī)為外邪犯肢節(jié)筋肉，筋肉改變，久病傷腎及骨，筋痹為病變核心，骨痹是最終表現(xiàn)形式。

2.治則治法

皮痹 治以透熱為度、溫通散寒?！端貑枴け哉摗吩疲骸氨浴谟谄t寒?！蓖庑胺副?，痹于皮則覺寒，久之傳變，影響榮衛(wèi)之氣，皮膚有麻木不仁之感，即“其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營，故為不仁”。此言痹在于皮的臨床表現(xiàn)?！端貑枴てげ空摗份d：“是故百病之始生也，必先于皮毛。邪中之，則腠理開，開則入客于絡(luò)脈?！边M(jìn)一步指出外邪首犯皮毛，并能客絡(luò)傳經(jīng)入臟腑，即傳變的層次為皮部—絡(luò)脈—經(jīng)脈—臟腑，由表達(dá)里，逐漸深入[6]。推拿直接作用于人體皮部，通過一定時(shí)長的手法做功，可散寒通經(jīng)脈。皮痹的推拿手法以擦法為主，多配合推拿介質(zhì)，如劉俊昌[7]在治療KOA時(shí)，于常規(guī)手法后，用擦法和搓揉法配合陳元膏施術(shù)于髕周，以透熱為度，此摩擦類手法具有溫?zé)岽碳ぃ商岣呔植矿w溫，加速血液循環(huán)。林定坤[8]則用活絡(luò)油等活血之物對(duì)下肢皮膚表面進(jìn)行大范圍的摩擦，手法以下肢溫度升高、患者自覺溫?zé)岣袨槎?，可增加肌肉的?dòng)脈血灌注。

肌痹 治以松痙止痛、提高肌力?！端貑枴け哉摗份d：“痹……在于肉則不仁。”《素問·長刺節(jié)論》載：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹?！薄端貑枴?四時(shí)逆從論》載：“太陰有余，病肉痹寒中……”以上可見肌痹亦稱肉痹，臨床表現(xiàn)以肌肉疼痛不仁為主[9]。肌痹的病位在肌肉，而疼痛常與肌張力呈正相關(guān)。早期的膝骨關(guān)節(jié)炎患者可由膝周無菌性炎癥引起肌肉保護(hù)性的攣縮狀態(tài)，繼而引發(fā)疼痛。推拿可以使?fàn)繌埛瓷滢D(zhuǎn)向抑制，緩解肌肉緊張。李建華等[10]通過對(duì)20例KOA患者進(jìn)行軟組織肌張力測試發(fā)現(xiàn)，推拿手法能有效改善患者膝屈伸肌(股直肌、腘繩肌)的肌張力。另外，膝骨關(guān)節(jié)炎患者常因疼痛而減少活動(dòng)，后期會(huì)出現(xiàn)明顯的股四頭肌肌力下降。而推拿具有雙向調(diào)節(jié)作用，通過改善疼痛，降低肌張力以松解痙攣，刺激肌肉提高肌力。這可能是由于外力作用改善了廢用狀態(tài)下肌梭形態(tài)結(jié)構(gòu)，改善了梭內(nèi)肌纖維的收縮功能，提高了肌梭電生理活性[11]。樊遠(yuǎn)志[12- 13]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用推拿手法及推拿功法易筋經(jīng)都可以提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者股四頭肌的肌力。

脈痹 治以活血化瘀、調(diào)和營衛(wèi)。《素問·痹論》載：“痹……在于脈則血凝而不流。”《靈樞·癰疽》載：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行……”提示痹阻于脈，易致血流艱澀瘀滯，視皮膚可見皮下絡(luò)脈呈青紫改變。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“脈”的含義常包含“經(jīng)脈”“絡(luò)脈”“血脈”等，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)聯(lián)的是血管。針灸常用刺絡(luò)放血引邪而出，而推拿以指代針，從脈部論治，重視經(jīng)脈理論，循經(jīng)絡(luò)，推穴道，調(diào)節(jié)氣血輸注，還可通過經(jīng)絡(luò)感傳影響臟腑功能。郭氏[14]“暢氣通絡(luò)”手法治療KOA，先以摩、按揉通督脈、膀胱經(jīng)，以調(diào)動(dòng)一身陽氣，溫陽可通脈，次抓按足三陽、足三陰經(jīng)穴位，并重點(diǎn)按揉膝關(guān)節(jié)足陰經(jīng)穴位，陰位的腘窩，以通調(diào)全身氣血。薛明新[15]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，膏摩能有效改善膝關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán), 減輕血液及關(guān)節(jié)滑膜中炎癥因子含量。

筋痹 治以柔筋舒筋、理筋活絡(luò)?！端貑枴け哉摗份d：“痹……在于筋則屈不伸。”《素問·長刺節(jié)論》又載：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。”以此可見，筋痹病位在筋，筋脈拘攣致屈伸受限，屈而不能伸，臨床表現(xiàn)為疼痛及活動(dòng)障礙。中醫(yī)學(xué)的“筋”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖結(jié)構(gòu)中的肌腱、韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊、滑膜等結(jié)締組織相聯(lián)系[16]?！端貑枴らL刺節(jié)論》載：“……名曰筋痹。刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也?！贝搜越畋缘拇谭☉?yīng)取分肉之間，可見分肉之間應(yīng)為筋之位?！端貑枴庋ㄕ摗酚衷疲骸叭庵髸?huì)為谷，肉之小會(huì)為溪。分肉之間，溪谷之會(huì)?！贝藢⒎秩夥譃榇髸?huì)、小會(huì)，大會(huì)為谷，小會(huì)為溪，分肉之間便為溪谷之要。溪谷即分肉，為骨骼、肌肉相互接觸的縫隙或凹陷部位，常作為針灸選穴部位。推拿取穴也應(yīng)選取溪谷之位，在骨縫之間，即肌腹隆起處或肌腱附著骨骼處。“膝者筋之府”，推拿治療常以理筋手法為主。李釗[17]采用理筋手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，多遵循以痛為輸，選取經(jīng)筋病灶點(diǎn)，手法為彈撥“梳理”經(jīng)筋、“松解”筋結(jié)點(diǎn)。嚴(yán)雋陶[18]治療膝骨關(guān)節(jié)炎多“從筋論治”，認(rèn)為筋痹為病機(jī)核心，手法強(qiáng)調(diào)摸筋辨證，在常規(guī)取穴的同時(shí)，又強(qiáng)調(diào)選取骨縫之間的穴位，常用一指禪推法、法、揉髕法以“柔舒筋”。

骨痹 治以正骨柔筋、滑利關(guān)節(jié)?！端貑枴け哉摗份d：“痹在于骨則重……其入藏者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已?！薄端貑枴らL刺節(jié)論》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！币陨峡梢?，骨痹主要以肢體沉重疼痛為主，且痹留筋骨間時(shí)疼痛的持續(xù)時(shí)間長，治療難度也會(huì)增大。臨床上，針對(duì)骨關(guān)節(jié)的病變，手法的選擇多采用關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)類手法，使骨關(guān)節(jié)產(chǎn)生空間上的位移進(jìn)而發(fā)揮治療作用。梁紅廣[19]運(yùn)用以松動(dòng)髕骨為主的坐位調(diào)膝法治療KOA, 通過步態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，此手法有良好的即刻療效。金成輝[20]采用常規(guī)推拿配合夾脛推肘牽膝法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，牽拉膝關(guān)節(jié)，增大關(guān)節(jié)間隙，可以緩解肌肉緊張痙攣。吳廷換[21]研究清宮正骨手法，施術(shù)前采用揉按、拿捏、等輕巧手法放松膝周組織，繼而推髕屈伸、旋轉(zhuǎn)屈伸膝關(guān)節(jié)，以糾正骨錯(cuò)縫、筋出槽。骨痹作為膝痹的最終表現(xiàn)形式，發(fā)病初期行推拿治療預(yù)后良好，但病至后期，膝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)疼痛加劇、僵直變形，嚴(yán)重可致殘。推拿治療膝骨痹，常用點(diǎn)穴理筋配合關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)類手法，從而達(dá)到《素問·生氣通天論》所謂的“骨正筋柔,氣血以流，腠理以密”。

小 結(jié)

五體痹展示了痹證層次病機(jī)演變規(guī)律，與骨關(guān)節(jié)病密切相關(guān)。五體痹的病因是內(nèi)外合病，內(nèi)為榮衛(wèi)失和，外為風(fēng)寒濕邪侵襲。膝痹病因病機(jī)與五體痹相符，屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎不足，標(biāo)實(shí)與風(fēng)寒濕邪及痰濕血瘀等相關(guān)。本文以五體痹理論將膝痹(膝骨關(guān)節(jié)炎)分為皮痹、肌痹、脈痹、筋痹和骨痹。病在皮痹，推拿治以透熱為度、溫通散寒；肌痹治以松痙止痛、提高肌力；脈痹治以活血化瘀、調(diào)和營衛(wèi)；筋痹治以柔筋舒筋、理筋活絡(luò)；骨痹治以正骨柔筋、滑利關(guān)節(jié)。探討以五體痹論治膝痹，為推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供理論支撐。目前關(guān)于中醫(yī)五體痹理論的文獻(xiàn)梳理研究已頗詳細(xì)，但多與風(fēng)濕性疾病相關(guān)聯(lián)，與退行性骨關(guān)節(jié)疾病相關(guān)的研究相對(duì)較少，尤其是在推拿治療方面還存在不足，未來仍需進(jìn)一步挖掘。