□代富英 鄧雪柯 王廣科 潘 渠
隨著現(xiàn)今知識(shí)爆炸與更新、人才跨地域流動(dòng)和時(shí)代社會(huì)的發(fā)展,醫(yī)學(xué)教學(xué)理念由學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)向自主學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)生除了要有較強(qiáng)的臨床思維和表達(dá)能力等職業(yè)素養(yǎng)外,更要具有自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力,以保持其醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)水平在日新月異的醫(yī)學(xué)進(jìn)步環(huán)境中的持續(xù)更新和終生學(xué)習(xí)與發(fā)展[1]。未來(lái)醫(yī)生必須要“會(huì)學(xué)”而不是“學(xué)會(huì)”。單純的傳統(tǒng)授課學(xué)習(xí)(Lecture-Based Learning,LBL)顯然已不能滿足教學(xué)需求。基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning,PBL)把學(xué)習(xí)置于復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情境之中,以小組討論的形式,讓學(xué)習(xí)者通過(guò)自主探究和合作來(lái)解決問(wèn)題,從而學(xué)習(xí)和掌握隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí),有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、表達(dá)能力、自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力[2]。成都醫(yī)學(xué)院為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變,設(shè)置了一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)(卓越醫(yī)生)試點(diǎn)班進(jìn)行教學(xué)改革,在《病原生物與免疫學(xué)》課程中采用PBL情境模擬實(shí)踐教學(xué),取得了較好的教學(xué)效果[3]。為鞏固和普惠教改成果,在所有的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科班級(jí)《病原生物與免疫學(xué)》課程中推廣實(shí)施PBL教改,積累了一些PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn),探索和思考適宜本土的PBL教學(xué)模式。本文就這些經(jīng)驗(yàn)和思考做簡(jiǎn)要總結(jié),希望能為醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)提供一些借鑒和發(fā)展思路。
PBL教學(xué)是一種教學(xué)理念,而不是一種教學(xué)手段,其精髓是促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。PBL教學(xué)中學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體,通過(guò)PBL學(xué)生從學(xué)習(xí)中得到樂(lè)趣、增強(qiáng)學(xué)習(xí)的責(zé)任感、學(xué)會(huì)學(xué)習(xí),也是終身學(xué)習(xí)的開始。PBL情境模擬實(shí)踐教學(xué)既符合學(xué)習(xí)的規(guī)律,也能喚起學(xué)生的好奇心、激勵(lì)學(xué)生堅(jiān)持探索、獨(dú)立思考、批判思維,培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力,同時(shí)學(xué)會(huì)與他人合作交流。正所謂:授之以魚,不如予人于漁。因此,PBL教學(xué)目的、教學(xué)課程、教學(xué)對(duì)象、教學(xué)評(píng)價(jià)、教學(xué)方法等均應(yīng)圍繞自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)而展開。
為了發(fā)揮PBL的精髓作用,PBL教學(xué)目的應(yīng)著眼于自主學(xué)習(xí)精神的培養(yǎng),而不是單純地掌握課程知識(shí)。受傳統(tǒng)應(yīng)試教育的影響,我國(guó)學(xué)生普遍習(xí)慣被動(dòng)灌輸式背誦式學(xué)習(xí),只關(guān)注課本知識(shí),對(duì)考試外的內(nèi)容不感興趣。雖基本能掌握課程知識(shí),但難以融會(huì)貫通和運(yùn)用解決問(wèn)題。而合格的臨床醫(yī)生除了要不斷學(xué)習(xí)更新專業(yè)知識(shí)外,還要運(yùn)用這些知識(shí)解決臨床問(wèn)題,更不用說(shuō)醫(yī)生工作所涉及的人文、社會(huì)等各因素的影響。醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)比單純的知識(shí)獲取更為重要。在《病原生物與免疫學(xué)》PBL教學(xué)中,讓學(xué)生模擬醫(yī)生看病的情境,以醫(yī)生的角度來(lái)思考和解決問(wèn)題。病人形形色色、情況不一,學(xué)習(xí)過(guò)程中既可以加深理論知識(shí)的理解,又可以暴露基礎(chǔ)知識(shí)的缺陷,涉及的臨床、倫理、心理、社會(huì)、溝通等各方面的問(wèn)題都促使同學(xué)們不斷主動(dòng)學(xué)習(xí)尋求解決方法。一旦有這樣的體驗(yàn),同學(xué)們便有了自主學(xué)習(xí)的意識(shí)。自主學(xué)習(xí)是一種個(gè)性化的學(xué)習(xí)方式,跟個(gè)人的性格特點(diǎn)、學(xué)習(xí)特質(zhì)息息相關(guān)。通過(guò)PBL體驗(yàn),學(xué)生可以覺(jué)知自己的學(xué)習(xí)特點(diǎn)和思維方式,有針對(duì)性地?fù)P長(zhǎng)避短。而自主學(xué)習(xí)的目標(biāo)、策略、方法等也會(huì)在PBL體驗(yàn)中通過(guò)不斷的自我發(fā)現(xiàn)以及教師的指導(dǎo)而明確和優(yōu)化,自主學(xué)習(xí)能力也就逐步得到了提升。
傳統(tǒng)觀念認(rèn)為PBL教學(xué)適于綜合性強(qiáng)的課程,譬如以解剖系統(tǒng)為單位的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合PBL課程、臨床專業(yè)課程和臨床實(shí)踐課程等。而《病原生物與免疫學(xué)》屬于綜合性較弱的課程,總課時(shí)144學(xué)時(shí),涉及的病原生物種類繁多、知識(shí)點(diǎn)零散難記憶,免疫學(xué)部分理論性強(qiáng)、概念抽象、知識(shí)點(diǎn)多而難理解,學(xué)生普遍反映學(xué)習(xí)困難。如果全部采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致教學(xué)活動(dòng)枯燥、學(xué)生學(xué)習(xí)興趣降低、學(xué)習(xí)效率低下。在完成前期病原和免疫基礎(chǔ)總論授課、為同學(xué)們搭建好基本的學(xué)科知識(shí)框架的前提下,于課程后期引入18學(xué)時(shí)3次PBL教學(xué)。教學(xué)結(jié)果表明,PBL可明顯激發(fā)學(xué)生的好奇和興趣,同時(shí)使學(xué)生將零散的各種病原生物歸納總結(jié)并融會(huì)貫通免疫學(xué)相關(guān)知識(shí),在PBL討論中不知不覺(jué)地降低了學(xué)習(xí)難度、提高了認(rèn)知深度、增強(qiáng)了知識(shí)的運(yùn)用能力和自主學(xué)習(xí)精神。有報(bào)道該門課程采用PBL教改者均取得了很好的教學(xué)效果。同樣,一些非綜合性的基礎(chǔ)理論課程和醫(yī)學(xué)人文類課程的PBL探索也都取得了進(jìn)展。依據(jù)PBL經(jīng)驗(yàn),弱綜合性課程和非綜合性課程實(shí)施PBL時(shí)需要特別注意PBL教學(xué)內(nèi)容和時(shí)間的選擇,采用“飯后甜點(diǎn)式”的PBL教學(xué)可能更為恰當(dāng):大部分課程內(nèi)容采用LBL教學(xué),精選少部分課程內(nèi)容采用PBL教學(xué)。餐后甜點(diǎn)能迅速提高血糖水平,使人充滿“吃飽了好幸?!钡母杏X(jué);“飯后甜點(diǎn)式”的PBL教學(xué)能增加新鮮感、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,使學(xué)生愿意學(xué)、喜歡學(xué),既促進(jìn)課程知識(shí)融會(huì)貫通,又培養(yǎng)了自主學(xué)習(xí)意識(shí)和能力。
有學(xué)者認(rèn)為PBL教學(xué)不適用于低年級(jí)醫(yī)學(xué)生。他們認(rèn)為低年級(jí)醫(yī)學(xué)生沒(méi)有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和較強(qiáng)的自學(xué)能力,實(shí)行PBL教學(xué),學(xué)生感受更多的是疲憊和壓力,無(wú)法真正體驗(yàn)到PBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處,只有在高年級(jí)才能更好地開展PBL教學(xué)?!恫≡锱c免疫學(xué)》課程設(shè)置在大二年級(jí)學(xué)習(xí),通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)一年的學(xué)習(xí),學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)中涉及到臨床病例的部分非常感興趣,絕大多數(shù)同學(xué)有極強(qiáng)的探索及求知欲。人類許多傳染病及惡性疾病都與病原生物感染、免疫病理有關(guān),引入PBL正好滿足了學(xué)生學(xué)習(xí)的需要。PBL案例除病原生物與免疫外還涉及生化、生理、藥學(xué)、病理等多學(xué)科內(nèi)容,在討論中同學(xué)們還能發(fā)現(xiàn)以往基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的薄弱點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的補(bǔ)充強(qiáng)化,為高年級(jí)的臨床專業(yè)課程打好基礎(chǔ)。在PBL教學(xué)中,學(xué)生也有因醫(yī)學(xué)知識(shí)不夠豐富而導(dǎo)致的資料消化不良、討論不嚴(yán)謹(jǐn)、無(wú)法得出結(jié)論等壓力。但更多的困惑是缺乏自主學(xué)習(xí)精神所致,學(xué)生習(xí)慣由教師給出確定的答案,而不是自己去探索和構(gòu)建自己的知識(shí)體系。這些壓力和困惑反而是一個(gè)很好的契機(jī),會(huì)給學(xué)生指示學(xué)習(xí)的方向,為以后由基礎(chǔ)轉(zhuǎn)臨床的學(xué)習(xí)奠定目標(biāo),促進(jìn)學(xué)生有意識(shí)有針對(duì)地自主學(xué)習(xí)。許多低年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展的PBL教學(xué)也取得了較好的教學(xué)效果。所以,自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)應(yīng)在較早的教育階段就開始,從大學(xué)才開始已經(jīng)較遲,如果大學(xué)低年級(jí)再不重視自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng),在高年級(jí)學(xué)習(xí)中勢(shì)必會(huì)遇到更多的問(wèn)題,更不能培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。
PBL教學(xué)的目的和優(yōu)勢(shì)是促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí),因此在教學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)注重學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力,而不是課程知識(shí)掌握情況。在《病原生物與免疫學(xué)》PBL學(xué)習(xí)中不著重評(píng)價(jià)討論中涉及的知識(shí)點(diǎn)以及病例答案是否正確,而是就學(xué)習(xí)過(guò)程中同學(xué)們表現(xiàn)出的積極程度、學(xué)習(xí)方法、思維模式、性格特征、團(tuán)隊(duì)精神和領(lǐng)袖氣質(zhì)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。另外,PBL教改試點(diǎn)時(shí)教學(xué)評(píng)價(jià)采用教師評(píng)價(jià)、學(xué)生自評(píng)和互評(píng)的形式進(jìn)行,但發(fā)現(xiàn)學(xué)生自評(píng)和互評(píng)有高評(píng)和無(wú)區(qū)分的問(wèn)題。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院的PBL教學(xué)實(shí)踐采用量性方法對(duì)醫(yī)學(xué)課程中PBL指導(dǎo)課上的學(xué)生自評(píng)、學(xué)生互評(píng)和導(dǎo)師評(píng)價(jià)進(jìn)行分析,結(jié)果也表明學(xué)生自評(píng)和學(xué)生互評(píng)分?jǐn)?shù)均高于導(dǎo)師評(píng)分,學(xué)生自評(píng)和學(xué)生互評(píng)均不夠準(zhǔn)確。因此在PBL推廣實(shí)踐中取消了學(xué)生自評(píng)與互評(píng),根據(jù)教師對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)全過(guò)程的持續(xù)觀察、記錄,由教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行定性描述性評(píng)價(jià)和定量評(píng)分。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括行為表現(xiàn)(良好的修養(yǎng)和寬容的態(tài)度、專業(yè)精神和科學(xué)素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)合作精神與自省能力、領(lǐng)袖氣質(zhì)和影響力)、準(zhǔn)備情況(為課程所做的準(zhǔn)備、對(duì)問(wèn)題所做的思辨、文獻(xiàn)檢索的能力)、參與情況(發(fā)言頻次與質(zhì)量,傾聽與回應(yīng)、推動(dòng)討論學(xué)習(xí)進(jìn)程、邏輯性、批判與挑戰(zhàn))等方面,既有定性的描述性語(yǔ)言,也有定量的評(píng)分結(jié)果。PBL評(píng)價(jià)結(jié)果要求實(shí)事求是、客觀準(zhǔn)確、正面積極,并連續(xù)、經(jīng)常、及時(shí)反饋給學(xué)生,促使學(xué)生最大限度地接受,鼓勵(lì)學(xué)生勇于表現(xiàn)自我,幫助學(xué)生對(duì)自身建立更為客觀、全面的認(rèn)識(shí),促進(jìn)他們進(jìn)一步的個(gè)性化發(fā)展,以達(dá)到自主學(xué)習(xí)精神養(yǎng)成的目的,為終身學(xué)習(xí)和可持續(xù)發(fā)展服務(wù)。
在PBL中,教師不是教學(xué)的主體,不能傳授知識(shí),其主要的任務(wù)是觀察并告知學(xué)生的思考和學(xué)習(xí)特點(diǎn),讓學(xué)生自己去發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)換復(fù)雜的信息,建構(gòu)出自己的思維方式和知識(shí)體系,培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。PBL導(dǎo)師需遵循的首要原則是:注重自主學(xué)習(xí)精神培養(yǎng)。從學(xué)生的發(fā)言出發(fā),辨明學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn),引導(dǎo)幫助其自主學(xué)習(xí)能力的養(yǎng)成,并不著重于本案例知識(shí)點(diǎn)的掌握。因此在《病原生物與免疫學(xué)》PBL教學(xué)前培訓(xùn)導(dǎo)師,要求導(dǎo)師深刻理解PBL理念,矮化教師的權(quán)威形象,善用啟發(fā)式干預(yù),避免直接提供答案、判斷正誤、顯露不贊同的表情,更不能當(dāng)堂講解,以免學(xué)生依賴教師,影響PBL小組討論學(xué)習(xí)的效果。PBL導(dǎo)師需遵循的第二個(gè)原則是:小組討論,平等教學(xué)。PBL以小組的形式開展,便于導(dǎo)師觀察和了解學(xué)生的特點(diǎn),進(jìn)行有針對(duì)性的引導(dǎo)。PBL導(dǎo)師的任務(wù)包括課前預(yù)習(xí)、課堂引導(dǎo)、課后反饋。課前導(dǎo)師要了解需要討論的問(wèn)題、懂得問(wèn)題如何引出、知道問(wèn)題的正確解答。課中導(dǎo)師保持討論的活躍,保證每位學(xué)生的投入,激發(fā)學(xué)生表達(dá)自己的理解,確定自己不是討論的中心;還要控制討論過(guò)程,終止不必要的討論,引導(dǎo)討論重要概念,結(jié)合小組的知識(shí)和討論水平控制學(xué)習(xí)難度,以免問(wèn)題過(guò)于膚淺或繁雜而導(dǎo)致學(xué)生厭倦或挫敗,同時(shí)也要幫助小組處理好人際關(guān)系,控制小組關(guān)系和效率。課后導(dǎo)師要根據(jù)課中對(duì)每位學(xué)生的觀察,判斷每個(gè)學(xué)生的知識(shí)和思維層次,總結(jié)學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn),例如主動(dòng)性、積極性、團(tuán)隊(duì)精神、領(lǐng)袖意識(shí)、性格特征等,寫出建設(shè)性評(píng)語(yǔ),及時(shí)反饋給學(xué)生。PBL導(dǎo)師是學(xué)習(xí)的促進(jìn)者和引導(dǎo)者、積極的評(píng)價(jià)者。研究表明,導(dǎo)師的引導(dǎo)技巧、個(gè)人偏見(jiàn)、寬嚴(yán)程度等人為因素對(duì)學(xué)生PBL學(xué)習(xí)影響重大。因此,導(dǎo)師在PBL過(guò)程中要以鼓勵(lì)為主,要善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生的長(zhǎng)處,增加學(xué)生成就感,同時(shí)提出缺點(diǎn)和建議,幫助每位學(xué)生明白自己的個(gè)性特點(diǎn)和學(xué)習(xí)特質(zhì),有針對(duì)性地?fù)P長(zhǎng)避短,調(diào)整學(xué)習(xí)方式和方法,提高自主學(xué)習(xí)能力。另外,醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)情緒與自主學(xué)習(xí)密切相關(guān),在PBL教學(xué)中導(dǎo)師要特別注意營(yíng)造輕松的學(xué)習(xí)氛圍,對(duì)學(xué)生信任、關(guān)懷、尊重、理解、賞識(shí)和激勵(lì),建立具有豐富人文素質(zhì)的師生關(guān)系。
隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、多媒體技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù)的飛速發(fā)展,社會(huì)更加網(wǎng)絡(luò)化和信息化。學(xué)生的學(xué)習(xí)已經(jīng)不局限于教師面對(duì)面的涓涓細(xì)流式輸出,網(wǎng)絡(luò)上浩瀚如海洋的各種知識(shí)等待大家予求予取。這既使學(xué)生自主學(xué)習(xí)更為方便,也對(duì)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)能力提出了要求。因此,為適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展,PBL教學(xué)也要與時(shí)俱進(jìn),在教學(xué)方法上充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù),讓學(xué)生熟悉這些新技術(shù)并培養(yǎng)利用新技術(shù)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)的能力。2020年由于新冠肺炎疫情影響,各高校延遲開學(xué),為響應(yīng)國(guó)家教育部停課不停學(xué)的要求,《病原生物與免疫學(xué)》采用了PBL在線教學(xué)的方法。在PBL教案設(shè)計(jì)環(huán)節(jié),利用圖片、聲音、視頻等具象化病患的社會(huì)背景、病例的典型臨床癥狀、體征、檢驗(yàn)單、病原生物的特點(diǎn)、免疫機(jī)理等,使教案直觀形象、生動(dòng)有趣,調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和探知欲。在PBL教案發(fā)布環(huán)節(jié),摒棄了傳統(tǒng)的紙質(zhì)教案,直接發(fā)布無(wú)紙化電子資料,經(jīng)濟(jì)又高效。在PBL準(zhǔn)備環(huán)節(jié),同學(xué)們利用網(wǎng)絡(luò)查閱收集資料、利用微信、騰訊等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立群組,共享資源、記錄過(guò)程和分享學(xué)習(xí)心得。在PBL討論環(huán)節(jié),利用QQ視頻、騰訊會(huì)議等在線討論,打破時(shí)空的限制,既完成了學(xué)習(xí),又避免了線下聚集的感染風(fēng)險(xiǎn)。在PBL評(píng)價(jià)和反饋環(huán)節(jié),利用網(wǎng)絡(luò)的便捷性,可以連續(xù)、經(jīng)常、及時(shí)、建設(shè)性地在學(xué)習(xí)過(guò)程中隨時(shí)向?qū)W生提供有關(guān)其技能和所取得成就的信息,推動(dòng)學(xué)生進(jìn)行有效自主學(xué)習(xí)。利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù),還可以把整個(gè)PBL的案例庫(kù)、學(xué)習(xí)過(guò)程、評(píng)估體系、反饋情況等整合為綜合的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源,既可以為教師教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)提供便利,又可以培養(yǎng)學(xué)生利用信息技術(shù)自主學(xué)習(xí)的能力,也為教師的教育思考提供研究素材。
醫(yī)學(xué)教育包括在校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)職業(yè)發(fā)展。本科畢業(yè)生具備了一定的從業(yè)基礎(chǔ),但不具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),這就要求他們?cè)谌招略庐惖尼t(yī)學(xué)進(jìn)步環(huán)境中保持其醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)水平的持續(xù)更新,畢業(yè)生在校期間獲得的教育培訓(xùn)及掌握的科學(xué)方法將為他們終生學(xué)習(xí)與發(fā)展提供支撐。傳統(tǒng)授課學(xué)習(xí)雖然能達(dá)到醫(yī)學(xué)生的一些培養(yǎng)目標(biāo),但在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力上表現(xiàn)不佳。PBL教學(xué)模式的精髓就是培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力,如何設(shè)計(jì)好PBL教學(xué)中的各個(gè)環(huán)節(jié),最大限度地發(fā)揮其促進(jìn)自主學(xué)習(xí)的優(yōu)勢(shì),是所有教學(xué)工作者值得研究的課題。在PBL教學(xué)過(guò)程中,不能僅僅關(guān)注課程的教學(xué)目標(biāo),而要從醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)出發(fā),考慮影響自主學(xué)習(xí)的各個(gè)因素,優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)的各個(gè)環(huán)節(jié),幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)自我稟賦,培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力,為學(xué)生的個(gè)性化可持續(xù)發(fā)展服務(wù)。