劉歡霞 何盛華 周銳峰 何沅鴻 楊彤彤 姚遠(yuǎn)

成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心感染一科，成都 610061

近年來，隨著新型藥物的研發(fā)，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）方案日新月異，二聯(lián)簡化治療方案逐漸成為當(dāng)前國際上主流ART 方案之一[1]。中國艾滋病診療指南[2]及專家共識[3]認(rèn)為部分二聯(lián)簡化療法在病毒抑制方面不遜于三聯(lián)方案，同時在減少藥物不良反應(yīng)及降低藥物成本方面均有較大的優(yōu)勢，可作為首選或備選ART 方案。目前指南推薦以整合酶抑制劑（INSTIs） 為基礎(chǔ)及含增效劑的蛋白酶抑制劑（bPIs）為基礎(chǔ)的兩藥方案可作為初治患者的二聯(lián)簡化治療方案選擇，但其療效受限于基線病毒載量或CD4+T 細(xì)胞（以下簡稱“CD4”）。融合抑制劑具有新作用機(jī)制（抑制病毒包膜與人體細(xì)胞膜融合，阻止病毒進(jìn)入細(xì)胞）、靜脈給藥、半衰期長、耐藥屏障高、藥物不良反應(yīng)少及藥物間相互作用少等優(yōu)勢[4]，INSTIs 具有高耐藥屏障、高效、安全性良好的優(yōu)勢[5]，因此融合抑制劑與INSTIs 的新兩藥ART 方案是否可以突破基線病毒載量或CD4+T 細(xì)胞的限制并減少不良反應(yīng)，是否可廣泛用于初治艾滋病患者，本文對此進(jìn)行了初步探索，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

材料與方法

一、樣本來源

回顧性收集2019年7月至2020年12月在成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心感染一科住院時進(jìn)行基線耐藥檢查并且使用長效融合抑制劑——艾博韋泰 （ABT）+整合酶抑制劑——多替拉韋鈉片（DTG）進(jìn)行初始治療的艾滋病患者資料，共計106 例患者納入研究。艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國艾滋病診療指南（2018 版）》[2]，所有受試者均簽署知情同意書，該研究已經(jīng)通過成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心倫理委員會審批（審批號:20180129）。

二、方法

1.HIV-1 基因型耐藥檢測

抽取患者外周靜脈血5 mL，離心保留血漿。采用In-house 測序法進(jìn)行HIV 基因測序，HIV-1 耐藥基因型檢測試劑盒（PCR-測序法）定性檢測HIV-1基因組PR 區(qū)和RT 區(qū)的耐藥突變，使用美國斯坦福大學(xué)HIV 耐藥數(shù)據(jù)庫 （http://hivdb.stanford.edu/）在線分析耐藥性及突變位點。耐藥標(biāo)準(zhǔn)：敏感S（0～9分）； 潛在耐藥P （10～14 分）； 低度耐藥L （15～29分）；中度耐藥I（30～59 分）；高度耐藥H（＞60 分）。

2.HIV RNA 和T 淋巴細(xì)胞亞群檢測

采用美國雅培公司的 Abbott Real Time M2000sp 病毒定量檢測儀及配套試劑檢測血漿HIV RNA，HIV RNA＜40 拷貝/mL 為檢測下限；采用美國BD 公司流式細(xì)胞儀FACS Calibur 及配套試劑盒檢測T 淋巴細(xì)胞亞群。

3.實驗室指標(biāo)異常等級及不良事件評估標(biāo)準(zhǔn)

實驗室指標(biāo)異常等級：1 級：輕度；2 級：中度；3級：嚴(yán)重但不危及生命；4 級：危及生命；5 級：與死亡相關(guān)。使用美國NCI 發(fā)布的常見不良事件評價標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）5.0 版[6]進(jìn)行不良事件的評估分級。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel 建立數(shù)據(jù)庫收集、錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，采用SPSS25.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對HIV RNA 進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換，對計量資料進(jìn)行Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t 檢驗；偏態(tài)分布的計量資料采用M（Q1，Q3）描述，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比或率表示，對于重復(fù)測量數(shù)據(jù)，采用廣義估計方程分析HIV RNA 和CD4隨時間的變化，利用最大似然比比較2 周、4 周相對于基線的變化，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、基本情況

106 例艾滋病患者的年齡為（45.00±16.09）歲，范圍為21～84 歲，以20～60 歲為主，共86 例（81.13%）；男性93 例（87.74%），女性13 例（12.26%）?；颊咦≡簳r間為（33.58±18.59） d；感染途徑均為性接觸，其中異性性接觸占64.15%（68/106），同性性接觸占35.85%（38/106）。15.09%（16/106）的患者合并乙型肝炎，無患者合并丙型肝炎，12.26%（13/106）合并梅毒，14.15%（15/106） 合并高血壓或高血脂或糖尿病等老年性疾病；所有患者均合并嚴(yán)重機(jī)會性感染，其中56.60%（60/106）合并卡氏肺孢子蟲肺炎（Pneumocystis caeinii pneumonia，PCP），33.96%（36/106）合并肺部真菌感染，12.26%（13/106）合并肺結(jié)核，9.43% （10/106） 合并巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染，9.43%（10/106）合并隱球菌感染，2.83%（3/106） 合并弓形蟲腦病，42.45%（45/106）合并口腔和（或）食道真菌感染，8.49%（9/106）口唇或生殖器皰疹，1.89%（2/106）合并肺外結(jié)核，0.94%（1/106） 合并伯基特淋巴瘤，0.94%（1/106）合并馬爾尼菲籃狀菌病。96.23%（102/106）的艾滋病患者合并呼吸系統(tǒng)感染，16.98%（18/106）合并消化道系統(tǒng)感染，9.43%（10/106） 合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，6.60%（7/106） 合并皮膚感染。16.98%（18/106） 的患者合并1 種機(jī)會性感染，83.02%（88/106） 合并2 種及以上機(jī)會性感染；17.92%（19/106）接受1 種抗真菌或抗細(xì)菌或抗病毒藥物，82.08%（87/106） 接受2 種及以上抗真菌或抗細(xì)菌或抗病毒藥物。

二、耐藥檢測結(jié)果

艾滋病患者啟動ART 前進(jìn)行基因型耐藥檢測，其中22 例患者檢測到耐藥突變位點，納入耐藥組，84 例患者對ART 藥物均敏感，納入敏感組。耐藥突變位點陽性率20.75%（22/106）。耐藥組患者中1 例對PIs 的阿扎那韋/利托那韋（ATV/r）和洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）潛在耐藥，21 例對NNRTIs 的1 種或幾種藥物潛在及以上程度的耐藥，其中13 例對依非韋倫（EFV）、依曲韋林（ETR）、奈韋拉平（NVP）和利匹韋林 （RPV） 均潛在耐藥，2 例對EFV、ETR、NVP、RPV 均低度耐藥，1 例對NVP 高度耐藥，1 例對EFV 和NVP 高度耐藥，3 例對ETR、NVP、RPV潛在耐藥，1 例對ETR 潛在耐藥和對RPV 低度耐藥。

三、ART 有效性分析

1.ART 前后HIV RNA 和CD4+T 細(xì)胞變化分析

106 例艾滋病患者基線HIV RNA（5.42±0.07） lg拷貝/mL，基線CD4+T 細(xì)胞（62.92±8.22）個/μL；ART 2 周、4 周，HIV RNA 較基線分別下降（2.75±0.07） lg拷貝/mL 和（2.92±0.14） lg 拷貝/mL（χ2=1 466.40 和436.24，P 均＜0.001），CD4+T 細(xì)胞較基線分別上升（49.18±14.28）個/μL 和（94.03±20.19）個/μL（χ2=11.86，P＜0.001；χ2=21.69，P=0.001）。

2.病毒學(xué)抑制率及免疫學(xué)恢復(fù)情況分析

如表1所示，106 例患者中，75.47%（80/106）基線HIV RNA＞105拷貝/mL，80.19%（85/106） 基線CD4+T 細(xì)胞計數(shù)＜100 個/μL，僅7.55%（8/106）的患者基線CD4+T 細(xì)胞計數(shù)＞200 個/μL。ART 2 周后，89例患者檢測HIV RNA，其中4.49%（4/89） 的患者HIV RNA＜40 拷貝/mL ；87 例患者檢測CD4+T 細(xì)胞，其中57 例（65.51%）患者CD4+T 細(xì)胞計數(shù)＜100個/μL，17 例 （16.04%） 患者CD4+T 細(xì)胞計數(shù)＞200個/μL。ART 4 周后，81 例患者檢測HIV RNA，其中19 例（23.46%）患者HIV RNA＜40 拷貝/mL；82 例患者檢測CD4+T 細(xì)胞，其中43 例（52.44%）患者CD4+T細(xì)胞計數(shù)＜100 個/μL，20 例（24.39%） 患者CD4 計數(shù)＞200 個/μL。

表1 艾滋病患者抗病毒治療前后病毒學(xué)抑制率和免疫學(xué)恢復(fù)情況分析

四、耐藥組和敏感組ART 療效差異分析

1.艾滋病患者的HIV RNA 變化分析

耐藥組和敏感組的基線HIV RNA 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （t=-0.48，P=0.635）。ART 2 周、4 周，兩組HIV RNA 差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義 （t=-0.29，P=0.769；t=0.63，P=0.530）。具體結(jié)果詳見表2。

2.艾滋病患者的CD4+T 細(xì)胞變化分析

兩組基線、ART 2 周和4 周CD4+T 細(xì)胞的計數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.81，P=0.076；t=-0.43，P=0.667；t=-1.42，P=0.130）。具體結(jié)果詳見表2。

表2 兩組艾滋病患者不同抗病毒治療時間的HIV RNA 和CD4+T 細(xì)胞計數(shù)情況

五、ART 安全性分析

1.治療前后實驗室指標(biāo)變化分析

106 例患者均合并嚴(yán)重機(jī)會性感染及合并用藥，因此部分患者基線存在肝功能、腎功能、血常規(guī)異常，ART 治療2 周、4 周，以ALT、AST、尿酸和肌酐升高、血紅蛋白和血小板減少為主，治療期間無患者發(fā)生直接與ART 藥物相關(guān)的5 級不良事件。具體結(jié)果詳見表3。

表3 抗病毒治療前后實驗室指標(biāo)異常等級及發(fā)生率

2.不良反應(yīng)發(fā)生情況

106 例患者住院使用ABT+DTG 期間，3 例患者因合并癥所致病情危重?fù)尵葻o效死亡。無患者發(fā)生注射位點反應(yīng)，未報告頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等直接與ART 藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，無患者因產(chǎn)生與ART 藥物直接相關(guān)的嚴(yán)重不良事件而停用或更換ART 方案，無患者因藥物相互作用而停用或更換ART 方案。

討論

選擇適合初治艾滋病患者的ART 方案一直是臨床工作的重點和難點，尤其是合并多種機(jī)會性感染的住院艾滋病患者。探索安全、藥物相互作用少的ART 方案將有利于提高ART 療效，降低病死率，節(jié)約醫(yī)療資源。目前兩藥ART 方案較傳統(tǒng)三藥ART 方案藥物不良反應(yīng)少、藥物間相互作用少且能減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本研究對住院初治的艾滋病患者采用ABT+DTG 兩藥方案，結(jié)果顯示治療2 周、4 周，HIV RNA 較基線平均下降>2 個lg 拷貝/mL，CD4+T細(xì)胞也較基線水平有明顯上升，提示早期使用ABT+DTG 方案進(jìn)行初治ART 能快速抑制HIV 病毒復(fù)制，改善免疫功能，不受基線HIV RNA 和CD4+T 細(xì)胞的限制。

一、ABT+DTG 方案不受基線病毒載量和CD4+T細(xì)胞的限制

2019年EACS 指南推薦DTG+拉米夫定（3TC）兩藥方案[7]用于HIV RNA＜105拷貝/mL 且CD4+T 細(xì)胞＞200 個/μL 的初治艾滋病患者，但對于基線HIV RNA>105拷貝/mL 或CD4+T 細(xì)胞<200 個/μL 的初治患者該方案的療效研究報道較少。本研究顯示，75.47%（80/106）患者的基線HIV RNA>105拷貝/mL、80.19%（85/106）患者的基線CD4+T 細(xì)胞<100 個/μL，ART 治療4 周患者HIV RNA<40 拷貝/mL 占比為23.46%（19/81），高于Zhao 等[8]研究中DTG+3TC 治療4 周11.9%患者HIV RNA<50 拷貝/mL （76.2%患者基線HIV RNA>105拷貝/mL）。該研究[8]中，52%患者基線HIV RNA>5×106拷貝/mL，治療4 周4.5%患者HIV RNA<50 拷貝/mL，但未對39 例基線HIV RNA＞5×106拷貝/mL 患者進(jìn)行分組研究，以及未收集該方案的長期療效及安全性數(shù)據(jù)，因此，有關(guān)DTG+3TC與DTG+ABT 方案對于基線HIV RNA＞5×106拷貝/mL的療效及長期療效、安全性差異還需進(jìn)一步研究、探索。

多個研究[7-9]表明，無論拉替拉韋+達(dá)蘆那韋/利托那韋或是拉替拉韋+LPV/r 兩藥方案均不適用高HIV RNA 或低CD4+T 細(xì)胞的初治艾滋病患者。本研究結(jié)果顯示ABT+DTG 對基線病載和CD4+T 細(xì)胞無限定條件，即使基線HIV RNA＞105拷貝/mL 和CD4+T細(xì)胞＜100 個/μL，早期使用該方案仍可快速抑制HIV 病毒復(fù)制、恢復(fù)免疫功能，療效顯著。

二、基線存在NNRTIs 或PIs 藥物耐藥可選用ABT+DTG 方案

本文對所有患者均進(jìn)行了基線耐藥檢測，發(fā)現(xiàn)22 例患者檢出耐藥突變位點，這22 例患者對1 種或幾種NNRTIs 或PIs 藥物存在耐藥，且以潛在耐藥為主。耐藥組與敏感組基線及ART2 周、4 周HIV RNA、CD4+T 細(xì)胞差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能提示無論基線是否存在NNRTIs 或PIs 藥物耐藥均可選用ABT+DTG 方案進(jìn)行治療。由于特殊的分子結(jié)構(gòu)，ABT 及DTG 均有高耐藥屏障的優(yōu)勢，多個臨床研究[10-12]顯示，ABT 及DTG 對多種HIV 病毒株均有很強(qiáng)的抑制活性，尚未發(fā)現(xiàn)治療期間初治患者出現(xiàn)ABT 或DTG 耐藥。結(jié)合本研究結(jié)果，提示ABT+DTG可用于無法進(jìn)行基線耐藥檢測的初治艾滋病患者，但仍建議進(jìn)行基線耐藥檢測。由于本研究中基線耐藥患者較少，以潛在耐藥為主，未發(fā)現(xiàn)整合酶耐藥，且觀察時間較短，無法探討高度耐藥患者及整合酶耐藥患者使用該方案的療效，需進(jìn)一步研究以了解基線耐藥對該方案長期療效的影響。

三、ABT+DTG 方案安全性良好

本研究中有3 例患者因合并癥所致的病情危重?fù)尵葻o效死亡，治療期間無患者發(fā)生直接與ART藥物相關(guān)的5 級不良事件，無患者發(fā)生注射位點反應(yīng)，依從性良好，無患者因與ART 藥物直接相關(guān)的嚴(yán)重不良事件而停用或更換ART 方案，無患者因藥物相互作用而停用或更換ART 方案，提示該方案安全性良好，藥物相互作用少，適用于住院艾滋病患者。由于本文患者均合并嚴(yán)重機(jī)會性感染及合并用藥，因此在治療過程中，須選擇藥物相互作用較少的ART 方案，據(jù)利物浦大學(xué)藥物相互作用數(shù)據(jù)庫顯示，ABT、DTG 與多種藥物相互作用少，因此使用該方案能減少藥物相互作用對療效及安全性的影響。同時，由于其特殊的代謝途徑，ABT、DTG 對肝腎功能影響較小[13-14]，減少了對肝臟、腎臟的損傷，并且ABT 半衰期長，可1～2 周注射1 次，減少了患者服藥負(fù)擔(dān)及注射位點反應(yīng)[15]，能有效提高治療依從性。有研究報道，初治重癥艾滋病患者使用含ABT 的方案可在短期內(nèi)快速降低HIV RNA 水平，改善免疫功能，不良反應(yīng)少[16]。

綜上，住院初治艾滋病患者早期使用ABT+DTG 方案能快速降低HIV RNA，改善免疫功能，安全性良好，即使基線存在NNRTIs 或PIs 藥物耐藥，短期內(nèi)使用該方案也能有效抑制HIV 病毒復(fù)制及恢復(fù)免疫功能。本研究為住院初治艾滋病患者臨床應(yīng)用ABT+DTG 方案提供了研究數(shù)據(jù)，但由于觀察患者例數(shù)偏少，且為單中心、回顧性分析，部分安全性數(shù)據(jù)缺失，需進(jìn)一步增加樣本量及多中心研究，同時其在初治艾滋病患者中的長期療效及安全性還需進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉歡霞：研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、整理、統(tǒng)計分析、論文寫作；何盛華：指導(dǎo)和修改論文；周銳峰、何沅鴻、楊彤彤、姚遠(yuǎn)：實施研究、技術(shù)支持