劉聰 陳麗娟 杜佩珊 張楠祥 蔡衛(wèi)平 李凌華

1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院感染科，廣州 510060；2 中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與流行病學(xué)系，廣州 510080

自2018年起，隨著我國大力引進(jìn)新型抗HIV藥物，以及患者年輕化和支付能力的提高，我國AIDS 用藥市場發(fā)生了顯著變化，除了國家免費(fèi)ART藥物外，自費(fèi)藥物也起到積極的補(bǔ)充治療作用[1-2]。WHO 指南、美國國際抗病毒協(xié)會(huì)推薦核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合1 種整合酶抑制劑作為絕大多數(shù)初治AIDS 患者的優(yōu)選ART 方案[3-4]，但這些藥物均需要自費(fèi)。目前自費(fèi)藥物由于購藥途徑多，用藥注意事項(xiàng)與國家免費(fèi)藥物不一致，使用自費(fèi)藥物患者是否像免費(fèi)藥物一樣做到嚴(yán)格服藥依從性及規(guī)律隨訪督導(dǎo)，做到對(duì)患者健康（不止CD4+T 淋巴細(xì)胞水平，還包含服藥意愿和心理健康等方面） 真正的保障這一方面仍存在疑惑。與此同時(shí)，自費(fèi)藥物還未像國家免費(fèi)藥物一樣廣為推廣，使用自費(fèi)藥物人群具體特征是否又會(huì)對(duì)疾病的用藥及身心健康產(chǎn)生影響，目前尚未有相關(guān)研究。本文對(duì)接受ART 自費(fèi)藥物的HIV感染者服藥現(xiàn)狀進(jìn)行研究，為自費(fèi)抗病毒藥物服藥依從性及自費(fèi)患者隨訪管理模式提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

將廣州市定點(diǎn)AIDS 門診在2019年5月至2020年8月期間進(jìn)行自費(fèi)ART 治療的HIV/AIDS患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：HIV 抗體陽性、≥18歲、全部抗病毒藥物均為自費(fèi)購買。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知障礙或因其他原因無法完成問卷。自費(fèi)抗HIV 藥物主要分為復(fù)方制劑和單片藥物，其中復(fù)方制劑主要有：比克恩丙諾片、艾考恩丙替片、多替阿巴拉米片，單片藥物主要有恩曲他濱替諾福韋片、多替拉韋鈉、拉替拉韋鉀、達(dá)蘆那韋考比司他片、丙酚替諾福韋片、恩曲他濱丙酚替諾福韋片、利匹韋林。本研究獲得廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：市八倫字號(hào)科202033166），所有入組對(duì)象均充分了解并同意參與該研究。

二、研究方法

采用橫斷面調(diào)查設(shè)計(jì)，對(duì)調(diào)查期間符合條件的HIV/AIDS 患者進(jìn)行匿名問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容在廣泛查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)和定性調(diào)查的基礎(chǔ)上自行編制，具體包括：（1）一般社會(huì)人口學(xué)特征：性別、年齡、文化程度、收入及家庭支持等；（2）感染情況：感染年限、感染途徑、治療時(shí)間、最近三個(gè)月CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及HIV 病毒載量等；（3）生理及心理健康狀況：醫(yī)院焦慮抑郁量表、匹茲堡睡眠量表；（4）自費(fèi)藥物相關(guān)情況：藥物來源，使用自費(fèi)藥物原因，計(jì)劃使用自費(fèi)藥物時(shí)長，使用自費(fèi)藥物的顧慮等。初治患者指已確定參加ART，調(diào)查當(dāng)天首次服藥者；經(jīng)治患者指已參與ART，調(diào)查當(dāng)天更換為自費(fèi)藥物者。對(duì)經(jīng)治及初治患者的人口學(xué)特征、感染情況及自費(fèi)藥物使用情況進(jìn)行對(duì)比分析。

醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）是目前廣泛用于測(cè)量醫(yī)院患者焦慮或抑郁情況[5]的評(píng)估量表，該量表分為焦慮分量表(HADS-A) 及抑郁分量表（HADSD），各由7 個(gè)條目組成。每個(gè)條目評(píng)分采用Likert4級(jí)評(píng)分（0～3 分），各分量表的總分范圍是0～21 分，HADS-A＞7 分或HADS-D ＞7 分判斷為焦慮或抑郁狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮/抑郁情緒越嚴(yán)重[6]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.1 進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，運(yùn)用R 3.6.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用K-S 檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，對(duì)非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(Q1,Q3)描述，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，經(jīng)治及初治患者組間比較采用秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、自費(fèi)HIV 感染者基本情況

本研究共發(fā)放問卷300 例，發(fā)放回收率100.00%，符合入組標(biāo)準(zhǔn)并完成問卷患者共290 例（問卷有效率96.67%，290/300），男性占92.76%（269/290），年齡為（37.56±12.85）歲，高中及以上學(xué)歷占77.93%（226/290），性傳播占95.86%（278/290），最近一次CD4+T 淋巴細(xì)胞細(xì)胞計(jì)數(shù)≥350 個(gè)/μL患者占51.72%（150/290）。22.76%（66/290）的患者因?yàn)榉幏奖愀鼡Q為自費(fèi)藥物，77.93%（226/290）的患者獲得自費(fèi)藥知識(shí)的首選途徑來自醫(yī)護(hù)人員，63.10%（183/290）的患者希望長期自費(fèi)ART，95.17%(276/290)的患者表示愿意定期隨訪。具體結(jié)果見表1。

二、初治及經(jīng)治自費(fèi)HIV 感染者特征比較

初治使用自費(fèi)藥物患者121 例，因各種原因國產(chǎn)免費(fèi)藥物改為自費(fèi)藥物的經(jīng)治患者169 例，初治及經(jīng)治自費(fèi)HIV 感染者特征比較結(jié)果顯示：使用自費(fèi)藥物原因、CD4+T 淋巴細(xì)胞水平、確診到使用自費(fèi)藥物年限、計(jì)劃使用自費(fèi)藥物時(shí)長、愿意定期復(fù)診差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.79、35.99、110.29、20.38和5.82，P=0.019、＜0.001、＜0.001、＜0.001 和=0.016）。具體結(jié)果見表1。

表1 廣州地區(qū)初治及經(jīng)治使用自費(fèi)抗病毒藥物的HIV/AIDS 患者特征［例(%)］

三、焦慮抑郁情況

290 例患者中，焦慮或抑郁發(fā)生率為34.48%(100/290)，焦慮得分為4.00（2.00，700）分，焦慮發(fā)生率為24.14%(70/290)，抑郁得分為4.00（2.00，8.00）分，抑郁發(fā)生率為27.24%(79/290)。初治組的焦慮、抑郁發(fā)生率均高于經(jīng)治組，其中焦慮發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.33，P=0.021)?？傮w上，初治組與經(jīng)治組的焦慮或抑郁發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.80，P=0.051)，具體結(jié)果見表2。

表2 廣州地區(qū)使用自費(fèi)抗病毒藥物的初治與經(jīng)治HIV/AIDS患者焦慮和抑郁癥狀發(fā)生情況的比較

討論

我國于2003年起開展“四免一關(guān)懷”及國家免費(fèi)ART 項(xiàng)目，極大推進(jìn)了AIDS 防治工作。雖然目前國家所提供的免費(fèi)藥物種類相對(duì)有限，自費(fèi)藥物在一定程度也起到了積極的補(bǔ)充作用，但持續(xù)終身服藥帶來的不良反應(yīng)及合并藥物相互作用問題仍不容忽視，需要規(guī)范基于患者生理特征、社會(huì)特征及用藥時(shí)機(jī)、方案、療效等多個(gè)因素的個(gè)體化ART管理及研究。

一、選擇自費(fèi)藥物的原因多樣

本次研究結(jié)果表明，廣州地區(qū)自費(fèi)HIV 感染者以男性中青年為主，77.93%以上為高中及以上學(xué)歷，具有一定的經(jīng)濟(jì)能力。選擇自費(fèi)藥物的前4 位原因依次為免費(fèi)藥物不良反應(yīng)大、自費(fèi)藥物服藥方便、病情需要、病毒載量/CD4+T 淋巴細(xì)胞控制不理想。細(xì)分組別后發(fā)現(xiàn)，不管是初治或者經(jīng)治患者，選擇自費(fèi)藥物主要原因是免費(fèi)藥物不良反應(yīng)大。

從本研究可以看出，雖然患者首選購藥途徑為醫(yī)院，但仍有9.66%（28/290）的患者選擇網(wǎng)上購藥或者國外代購。這類購買方式獲得藥物的有效性、可及性不能保證，影響患者規(guī)范服藥的心態(tài)，最終動(dòng)搖治療的信心。同時(shí)大部分患者 (77.93%，226/290)反映希望從醫(yī)護(hù)人員處獲得專業(yè)的自費(fèi)藥物知識(shí)，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者客觀指標(biāo)及具體情況主動(dòng)介紹自費(fèi)藥物，避免患者道聽途說，自行購藥或自行更換服藥方案從而導(dǎo)致治療失敗。

二、選擇自費(fèi)藥物的患者有不同特征

本文發(fā)現(xiàn)，初治患者以CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平＜200 個(gè)/μL，確診至使用自費(fèi)藥物年限＜1年為主，而經(jīng)治患者以CD4+T 淋巴細(xì)胞細(xì)胞計(jì)數(shù)水平≥500個(gè)/μL，確診到使用自費(fèi)藥物年限≥1年為主。初治患者CD4+T 淋巴細(xì)胞細(xì)胞水平低，由于發(fā)現(xiàn)HIV 感染晚，為更快、更有效地抑制HIV 復(fù)制，會(huì)優(yōu)先選擇免疫學(xué)應(yīng)答及病毒抑制率更勝一籌的自費(fèi)藥物[7-8]，而經(jīng)治患者經(jīng)免費(fèi)藥物治療后減少CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在較高水平，為追求服藥的便利性及減少不良反應(yīng)，選擇使用自費(fèi)抗病毒治療，從而更好地參與ART 計(jì)劃。研究還發(fā)現(xiàn)，初治患者堅(jiān)持定期隨訪意愿高于經(jīng)治患者，而經(jīng)治患者選擇長期自費(fèi)藥物（＞3年）比例高于初治患者。因此，醫(yī)護(hù)人員在針對(duì)不同患者的干預(yù)策略應(yīng)有所區(qū)別，初治患者的宣教重點(diǎn)應(yīng)在長期治療的必要性上，經(jīng)治患者應(yīng)著重宣教定期隨訪的重要性，提高服藥依從性，最終獲得更好的生存質(zhì)量?；颊咻^高的持續(xù)參與治療度是實(shí)現(xiàn)我國“90-90-90”戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵[9]，可以降低艾滋病發(fā)病率、死亡率及耐藥性的發(fā)生。

三、部分自費(fèi)用藥患者存在焦慮或抑郁情緒

本研究顯示，34.48%（100/290）自費(fèi)抗病毒藥物的患者存在焦慮或抑郁，其中初治患者中，焦慮/抑郁發(fā)生率為41.32%（50/121），低于周凱等[10]對(duì)廣州地區(qū)新治療感染者的焦慮或抑郁檢出率 （51.6%）；經(jīng)治患者焦慮/抑郁檢出率為29.59%（50/169），低于馮理智等[11]報(bào)道的42.0%。初治組的焦慮、抑郁發(fā)生率均高于經(jīng)治組，考慮原因可能為：HIV 感染者由于社會(huì)歧視和偏見、自身感知恥辱及內(nèi)化恥辱導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度的心理障礙[12]。對(duì)HIV 感染者治療期間焦慮抑郁情況的縱向研究表明HIV 感染者焦慮/抑郁水平會(huì)隨著ART 時(shí)間的延長逐漸降低[13]，因此經(jīng)治患者其焦慮或抑郁發(fā)生率低于初治患者。由此可見，使用自費(fèi)抗病毒藥物患者也應(yīng)關(guān)注心理狀況，特別是初治患者的心理變化，及時(shí)對(duì)患者出現(xiàn)的問題進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)及支持性的心理疏導(dǎo)，以保持其良好的服藥依從性。

隨著近幾年自費(fèi)HIV 抗病毒藥物研究發(fā)展，患者選擇使用自費(fèi)藥物是未來HIV 治療的一大趨勢(shì)[14]，這部分患者隨訪管理也給醫(yī)護(hù)人員帶來了新挑戰(zhàn)。醫(yī)護(hù)人員除了積極開展治療依從性的宣教，密切監(jiān)測(cè)治療指標(biāo)之外，后續(xù)仍需進(jìn)一步探索對(duì)這一人群的定期隨訪、規(guī)范服藥的長效管理模式。由于本研究僅對(duì)患者開始使用自費(fèi)藥物的狀態(tài)進(jìn)行了比較分析，存在一定的局限性，下一步將對(duì)患者服用自費(fèi)藥物后的各項(xiàng)指標(biāo)、依從性及影響因素進(jìn)行縱向研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉聰：研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析及解釋數(shù)據(jù)、論文撰寫；陳麗娟、杜佩珊：實(shí)施及采集數(shù)據(jù)；張楠祥：統(tǒng)計(jì)分析；蔡衛(wèi)平：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱及指導(dǎo)；李凌華：研究設(shè)計(jì)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱及指導(dǎo)，行政、技術(shù)及經(jīng)費(fèi)支持