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雙排縫線橋技術(shù)處理伴有骨質(zhì)疏松巨大肩袖損傷的臨床效果

2022-02-04 09:47任世祥賈佳霖
東南國防醫(yī)藥 2022年6期
關(guān)鍵詞:肩袖肌腱關(guān)節(jié)鏡

張 博,林 源,任世祥,陳 彤,于 洋,賈佳霖

0 引 言

肩袖損傷(rotator cuff tear,RCT)是引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限的最主要原因之一。近年來隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,越來越多的肩袖損傷患者被診斷,多數(shù)患者經(jīng)早期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后癥狀得到緩解或治愈。巨大肩袖損傷(massive rotator cuff tear,MRCT)常指損傷范圍>5 cm或涉及2根以上肌腱損傷[1]。其占肩袖損傷總數(shù)的10%~40%[2]。巨大肩袖損傷常伴有肌腱的回縮粘連,盂肱關(guān)節(jié)退變以及肩袖組織肌肉萎縮和脂肪變性,因此大大增加了修復(fù)難度[3-5]。對(duì)于巨大肩袖損傷的治療方式,學(xué)者們的觀點(diǎn)存在著一定的爭議[6-8]。Gerber等[9]于1988年將背闊肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)應(yīng)用于治療后上型的MRCT病例獲得了良好效果并得以推廣。任世祥等[10]認(rèn)為反置式人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后可緩解肩痛癥狀,改善上舉功能,中遠(yuǎn)期療效滿意。盡管如此,目前肩關(guān)節(jié)鏡下縫合術(shù)仍是巨大肩袖損傷患者常用的治療方法,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果佳等優(yōu)勢。

老年人巨大肩袖損傷肌腱組織回縮、退變往往較重,有時(shí)還會(huì)伴隨嚴(yán)重的脂肪浸潤,完全修復(fù)肩袖組織非常困難,勉強(qiáng)修復(fù)后的失敗率也高達(dá)20%~57%[11]。另外,老年人骨密度降低和骨強(qiáng)度下降會(huì)降低肩袖縫合手術(shù)的成功率,易導(dǎo)致錨釘松動(dòng)、腱-骨愈合障礙以及肩袖再次撕裂[11]。因此,合并骨質(zhì)疏松癥巨大肩袖損傷的手術(shù)治療已經(jīng)成為肩肘外科的難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)。本研究回顧了就診于我院并行鏡下修復(fù)手術(shù)的伴有骨質(zhì)疏松的巨大肩袖損傷患者,對(duì)術(shù)后隨訪的結(jié)果進(jìn)行總結(jié),旨在分析手術(shù)技巧并評(píng)估修復(fù)手術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2021年9月收治于我院32例(32肩)伴有骨質(zhì)疏松的單側(cè)巨大肩袖損傷32例患者臨床資料。其中男13例、女19例,右側(cè)20例,左12例。術(shù)前均以“肩部疼痛,伴或不伴活動(dòng)受限”為主訴就診,術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月,平均(7.6±5.4)個(gè)月,保守治療均效果不佳。術(shù)前完善肩關(guān)節(jié)正位、Y 位(岡上肌出口位)片、雙能量X線骨密度以及肩關(guān)節(jié)MRI檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者具有或不具有外傷史,臨床癥狀明顯,術(shù)前查體符合肩袖損傷表現(xiàn),如Job試驗(yàn)陽性、落臂征陽性等;②X線片提示Hamada分型 1~3 度,MRI 檢查提示肩袖巨大損傷,Goutallier<3級(jí);③關(guān)節(jié)鏡下探查確認(rèn)巨大肩袖撕裂,岡上、岡下肌腱撕裂嚴(yán)重,退變明顯伴有回縮,有一定張力,伴有或者不伴有小圓肌撕裂;④雙能量X線骨密度結(jié)果提示骨質(zhì)疏松T-Sore≤-2.5 SD。排除標(biāo)準(zhǔn):①不可修復(fù)性肩袖損傷,即清除無血管組織后,把上臂置于體側(cè)內(nèi)收位時(shí),肌腱組織質(zhì)量較差,以至于無法直接行肌腱-骨修復(fù)[12];②風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎;③巨大肩袖撕裂翻修者,或既往有其他肩關(guān)節(jié)手術(shù)史、關(guān)節(jié)感染史;④患者既往存在腋神經(jīng)損傷或三角肌功能不良,嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn);⑤隨訪時(shí)間過短(<6個(gè)月);⑥心肺功能較差不能耐受手術(shù);⑦患者有精神病史不能很好配合;⑧無康復(fù)意愿的患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(2018-科-155),所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)由同一位高年資醫(yī)師完成。所有患者采用全身麻醉,沙灘椅位。常規(guī)消毒、鋪巾后,由肩關(guān)節(jié)后方軟點(diǎn)將關(guān)節(jié)鏡(30°)置入關(guān)節(jié)腔,腰穿針定位下建立前上工作通道。按順序檢查。對(duì)合并關(guān)節(jié)粘連的患者行關(guān)節(jié)囊松解術(shù);對(duì)肱二頭肌長頭腱囊內(nèi)部分質(zhì)量較差或者存在II型及以上上盂唇由前向后損傷者(superior labrum anterior and posterior,SLAP),予以切斷肱二頭肌腱近端止點(diǎn),并修整止點(diǎn)處盂唇結(jié)構(gòu),離斷的肌腱結(jié)構(gòu)不進(jìn)行固定。然后建立肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路及前外側(cè)入路,將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙,清理肩峰下滑囊,成形肩峰前下方骨贅。

清理肩袖表面滑膜,充分顯露肩袖前外后側(cè)間隙,鏡下觀察評(píng)估肩袖撕裂及回縮情況。首先徹底松解回縮的肩袖組織,離子刀切斷肩峰下以及關(guān)節(jié)盂上方粘連結(jié)構(gòu);然后將肩袖離斷面新鮮化,如果肩袖分層則需清理上下層間隙,保留質(zhì)量較好的肌腱組織,如存在縱裂,則需要清理裂口邊緣;離子刀清理肩袖足印區(qū)的軟組織,用磨刀磨除肱骨大結(jié)節(jié)骨贅,打磨足印區(qū)骨面至少許血液滲出(打磨不宜過深,否則影響錨釘?shù)姆€(wěn)定性);根據(jù)肩袖撕裂的范圍來確定錨釘數(shù)量(情況允許盡量適當(dāng)增加錨釘數(shù)量)并選擇合適固定點(diǎn),螺釘置入點(diǎn)應(yīng)盡量靠近軟骨邊緣(骨質(zhì)較好處),必要時(shí)將置入點(diǎn)適當(dāng)內(nèi)移至肱骨頭軟骨面,且置釘角度盡量接近90度;置入?4.5 mm內(nèi)排錨釘(Twinfix Ultra PK Suture Anchor,smith&nephew公司,美國),盡量使尾線由前向后均勻穿過全層的肩袖殘端組織(距離離斷邊緣約1.5 cm)并兩兩打結(jié),切忌打結(jié)時(shí)過度用力牽拉尾線,避免內(nèi)排錨釘脫出;最后將尾線分組,盡可能使肩袖殘端組織完全覆蓋于大小結(jié)節(jié)表面,使用?5.5 mm無節(jié)外排釘(Footprint Ultra PK Suture Anchor,Smith & Nephew公司,美國)將尾線拉緊后分別固定在肱骨大結(jié)節(jié)下方,鏡下確認(rèn)肩袖殘端與其足跡貼附緊密。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后給與患者股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、抗感染、消腫對(duì)癥治療。所有患者術(shù)后均按照統(tǒng)一的康復(fù)手冊進(jìn)行功能鍛煉,具體的計(jì)劃包括:①術(shù)后第1天換藥時(shí)即給予患肢佩戴肩關(guān)節(jié)外展包,保持在45度外展、0度外旋及 0度前屈的位置;②術(shù)后第1天開始主動(dòng)行腕關(guān)節(jié)和前臂肌肉收縮訓(xùn)練;③術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉,主要以鐘擺樣運(yùn)動(dòng)為主,適當(dāng)進(jìn)行外旋及肩部前屈上舉活動(dòng);④術(shù)后6周后開始輔助性主動(dòng)功能活動(dòng),如患者無不適主訴可停止佩戴肩包;⑤術(shù)后3個(gè)月開始肌肉力量的恢復(fù)訓(xùn)煉,適當(dāng)增加抗阻練習(xí);⑥術(shù)后 6 個(gè)月開始進(jìn)行對(duì)抗性訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)由同一非參與手術(shù)醫(yī)師記錄、評(píng)估并統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)前以及末次隨訪時(shí)的指標(biāo)。具體觀察指標(biāo)包括:①患者手術(shù)基本情況,術(shù)后是否出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)血管損傷、“大力水手征”、陣攣痛(由于肱二頭肌長頭腱張力改變而引起的陣發(fā)性肌肉痙攣、疼痛)、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥;②采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)對(duì)患者術(shù)前以及末次隨訪時(shí)疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià);③患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的功能評(píng)分,包括美國肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(america shoulder and elbow surgeons score,ASES)[13]、加州大學(xué)洛杉磯分校評(píng)分(university of california at los angeles,UCLA)[14]以及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分[15];④復(fù)查時(shí)所有患者均進(jìn)行X-ray檢查,對(duì)于手術(shù)后復(fù)查時(shí)出現(xiàn)明顯疼痛、肩關(guān)節(jié)僵硬以及有意愿進(jìn)行MRI檢查的患者完善MRI檢查,以判斷有無錨釘松動(dòng)、移位、脫落,并采用Sugaya標(biāo)準(zhǔn)[16]評(píng)價(jià)肩袖組織愈合的完整性。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況至末次隨訪時(shí),32例患者中3例患者失訪,最終有效隨訪病例29例。其中男12例、女17例;年齡60~84歲,平均(68.5±9.7)歲;術(shù)前雙能量X線骨密度檢查T-Sore值(-2.88±-0.21)SD;隨訪時(shí)間6~24個(gè)月,平均(11.4±4.7)個(gè)月。29例患者手術(shù)時(shí)間55~95 min,平均(72.4±12.3)min;鏡下進(jìn)行損傷分類:岡上肌合并岡下肌撕裂患者22例,岡上肌合并肩胛下肌損傷2例,岡上肌、岡下肌合并小圓肌撕裂5例;術(shù)中有部分病例(5例)因肌腱缺損嚴(yán)重或肌腱質(zhì)量過差無法牽拉至關(guān)節(jié)面邊緣,導(dǎo)致修復(fù)后組織不能完全覆蓋關(guān)節(jié)面及大結(jié)節(jié)(部分修復(fù));所有患者均按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能的康復(fù)練習(xí),住院時(shí)間3~8 d,平均(4.8±1.1)d,出院后按照要求復(fù)診。

術(shù)中未出現(xiàn)臂叢神經(jīng)或腋神經(jīng)等重要血管神經(jīng)損傷,未出現(xiàn)氣體血栓、負(fù)壓性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥;術(shù)后切口均一期愈合,未出現(xiàn)感染病例;所有患者的隨訪階段均未出現(xiàn)“大力水手征”,也未見明顯陣攣痛表現(xiàn);5例患者(17.2%,5/29)存在肩關(guān)節(jié)的中重度粘連(內(nèi)外旋及側(cè)方上舉),通過康復(fù)醫(yī)院輔助治療均恢復(fù)良好。

2.2 疼痛和功能評(píng)分術(shù)前及末次隨訪時(shí)患者肩關(guān)節(jié) VAS 評(píng)分、ASES評(píng)分、UCLA 評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分見表1、表2?;颊叩奶弁醇凹珀P(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善,差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。末次隨訪時(shí)患者UCLA評(píng)分優(yōu)4例、良19例、差6例,優(yōu)良率79.3%(23/29)。

表1 伴有骨質(zhì)疏松的單側(cè)巨大肩袖損傷患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié) VAS 評(píng)分、ASES評(píng)分比較

表2 伴有骨質(zhì)疏松的單側(cè)巨大肩袖損傷患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)UCLA 評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分比較

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果術(shù)后末次隨訪時(shí)X-ray檢查與術(shù)前比較肩關(guān)節(jié)退變均未見明顯進(jìn)展。9例患者復(fù)查過程中仍訴肩部疼痛明顯或活動(dòng)受限,復(fù)查MRI顯示2例患者出現(xiàn)了內(nèi)固定的松動(dòng)和部分拔出。根據(jù)Sugaya標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肩袖組織愈合的完整性:Ⅲ型4例、Ⅳ型3例、Ⅴ型2例,合計(jì)5例患者重建的肩袖組織再次較嚴(yán)重的損傷撕裂(Ⅳ型及Ⅴ型),發(fā)生率為17.2%(5/29)。其中2例患者因提拉重物致再撕裂,剩余3例患者無明顯誘因。5例再撕裂患者中1例進(jìn)行了反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù),2例進(jìn)行了二次關(guān)節(jié)鏡下清理加肌腱重新固定術(shù),2例患者拒絕手術(shù),改為藥物、物理等保守治療。

3 討 論

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,鏡下修復(fù)巨大肩袖損傷發(fā)揮了顯著作用。與肌腱轉(zhuǎn)位、關(guān)節(jié)囊重建、反肩置換等其他類型手術(shù)相比,關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn):①關(guān)節(jié)鏡兼顧檢查和治療,可確定盂肱關(guān)節(jié)面退變程度;②可同時(shí)修復(fù)SLAP損傷等關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變;③組織剝離較小,避免多余損傷;④術(shù)后疼痛較輕,可以進(jìn)行早期功能鍛煉等[1,17]。盡管如此,巨大肩袖損傷鏡下手術(shù)修復(fù)難度巨大,要求術(shù)者有較豐富的經(jīng)驗(yàn)以及較為嫻熟的鏡下技術(shù),即便這樣仍然會(huì)有較高的再撕裂率。Galatz等[18]對(duì)18例原始的巨大肩袖損傷接受關(guān)節(jié)鏡修復(fù)的患者進(jìn)行36個(gè)月的隨訪,發(fā)現(xiàn)17例患者在原部位發(fā)生再次撕裂。Chung等[19]一項(xiàng)對(duì)272例關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的患者平均隨訪1年的結(jié)果顯示,再撕裂率為22.8%,他認(rèn)為與再撕裂相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括較低的骨密度以及術(shù)前脂肪浸潤和肩袖回縮程度。

影響再撕裂發(fā)生率的相關(guān)危險(xiǎn)因素眾多,包括:①患者基本情況,如年齡,有無糖尿病,骨質(zhì)疏松程度,病程長短等;②局部肌腱情況,如肌腱質(zhì)量,肩袖撕裂程度,肌腱張力,岡上肌脂肪浸潤情況等;③手術(shù)技術(shù)與康復(fù),如錨釘?shù)倪x擇,植入位置及方向,足跡部位新鮮化程度,縫合固定方法的選擇,康復(fù)時(shí)機(jī)及方法的選擇等[20-21]。有研究證實(shí)肱骨近端的骨質(zhì)狀態(tài)與肩袖愈合之間存在顯著的相關(guān)性,骨質(zhì)疏松被認(rèn)為是影響肩袖損傷術(shù)后恢復(fù)的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。肩袖撕裂患者常伴有肱骨大結(jié)節(jié)骨密度的下降,容易出現(xiàn)骨床松動(dòng)和肩袖附著點(diǎn)固定強(qiáng)度下降,無法提供良好的微環(huán)境來促進(jìn)腱-骨愈合,容易引起術(shù)后再次撕裂。

目前臨床上針對(duì)肩袖撕裂合并骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療的研究較少,缺乏肩袖撕裂合并骨質(zhì)疏松患者在手術(shù)治療后的臨床資料,尤其是缺乏術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥與療效的評(píng)價(jià)。Pietschmann等[23]認(rèn)為骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)減少引起過度的破骨細(xì)胞活動(dòng)可能會(huì)損害肌腱與骨骼附著部位的骨生長,從而導(dǎo)致腱骨愈合界面相對(duì)的薄弱及乏力。同時(shí)肱骨近端特別是大結(jié)節(jié)的骨質(zhì)疏松又會(huì)導(dǎo)致肩袖修復(fù)過程中錨釘固定不牢靠、拔出率增加等,不利于術(shù)后肩袖愈合[24]。本研究除失訪外所納入的29例患者中,5例患者出現(xiàn)了肌腱的再撕裂和回縮,再撕裂率明顯低于國內(nèi)外其他學(xué)者的報(bào)道。2例患者出現(xiàn)了內(nèi)固定的松動(dòng)和輕度拔出,這也印證了良好的骨密度是確保肩袖修復(fù)成功的因素。

鏡下修復(fù)的成功率除了患者自身骨質(zhì)等情況的影響,手術(shù)技巧也是關(guān)鍵因素。首先,巨大肩袖撕裂的患者肩袖組織往往退縮較多,且與周圍組織的粘連嚴(yán)重,這就需要術(shù)者將回縮、粘連的肩袖組織進(jìn)行充分的松解[25]。前方需要松解的部位包括肩袖間隙、肩胛下?。缓蠓叫枰山獾陌ɑ乜s組織與岡下肌、小圓肌形成的粘連;肩袖上表面往往會(huì)與肩峰下表面、三角肌腱膜及三角肌形成粘連;肩袖下表面常常與肱二頭肌長頭腱粘連[26]。其次,鏡下采取何種固定方式修補(bǔ)肩袖以前存在著一定的爭議,主要包括:單排固定、雙排固定、穿骨固定和穿骨肩袖修補(bǔ)技術(shù)。但目前生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí):雙排縫線橋固定技術(shù)較單排固定技術(shù)更能接近于生理情況下對(duì)肩袖足跡的重建,在降低張力的同時(shí)提供更多的腱骨接觸面積,起到增加初始固定強(qiáng)度、減少間隙形成的作用[27]。Burkhart等[28]的研究結(jié)果證實(shí),利用縫線橋技術(shù)有效分散縫線的剪切力和扭轉(zhuǎn)力,縫合固定效果更好。另外,針對(duì)合并骨質(zhì)疏松的患者,可以通過增加錨釘數(shù)量、改變錨釘置入方向以及位置來降低錨釘脫出的概率,減少骨質(zhì)疏松對(duì)腱骨愈合影響。本研究在鏡下對(duì)粘連的肩袖進(jìn)行了徹底的松解,并且所有患者均采用了雙排縫線橋的固定技術(shù),因此在降低肩袖張力、增加固定強(qiáng)度的前提下,大大提高了腱骨愈合的概率,通過術(shù)后長時(shí)間的隨訪,觀察到UCLA評(píng)分接近80%達(dá)到了優(yōu)良愈合的標(biāo)準(zhǔn),而術(shù)后中重度粘連從而影響日常生活的概率也明顯的低于以往的報(bào)道[29]。盡管如此,我們?nèi)匀挥^察到5例患者出現(xiàn)了肌腱的再撕裂,分析原因可能與患者肌腱質(zhì)量、肌腱張力、肱骨近端骨質(zhì)情況、術(shù)后康復(fù)情況以及早期暴力活動(dòng)等因素直接相關(guān)。

綜上所述,肩關(guān)節(jié)鏡下雙排縫線橋技術(shù)修復(fù)伴有骨質(zhì)疏松巨大肩袖損傷具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、臨床效果滿意等優(yōu)點(diǎn),但是仍存在短期內(nèi)失敗的可能性。我們研究的不足之處在于納入的病例數(shù)量較少,缺乏大樣本多中心的研究,遠(yuǎn)期效果也有待進(jìn)一步觀察。

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