吳亦峰 胡培燦 劉豐 張繼付 涂朝勇 范樹(shù)養(yǎng) 吳頤俊 吳爐忠 饒昊 毛得偉

混合型肝癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-CCA）是原發(fā)性肝癌的一種亞型，通常指同一腫瘤內(nèi)肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌成分密切混合的腫瘤[1]，發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)個(gè)體差異很大，占原發(fā)性肝癌的0.4%～14.2%[3-6]。cHCC-CCA的診斷與腫瘤內(nèi)肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌的成分比例無(wú)關(guān)（沒(méi)有明確的截?cái)嘀担飳W(xué)特征卻與組織學(xué)成分密切相關(guān)，介于肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌之間，具有高度的異質(zhì)性[2]?，F(xiàn)有關(guān)于cHCC-CCA的報(bào)道大多為僅限于小宗病例或個(gè)案報(bào)告。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果（Surveillance,Epidemiology,and EndResults,SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)是由18個(gè)癌癥注冊(cè)中心共同建立的公共免費(fèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，覆蓋了約30%的美國(guó)人口癌癥信息[7]。列線圖是一種可靠且直觀的統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)模型，通過(guò)分析腫瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素準(zhǔn)確預(yù)測(cè)不同患者的生存率。本研究利用SEER數(shù)據(jù)庫(kù)篩選cHCC-CCA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建和驗(yàn)證預(yù)測(cè)cHCC-CCA患者生存的列線圖，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生作出更好的臨床決策。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源和收集 由于美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第6版腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（tumor node metastasis,TNM）分期只適用于2004—2015年，因此最終將2004—2015年期間診斷為cHCC-CCA的患者納入本次研究。研究使用SEER*Stat（v8.3.6版本）軟件從SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中提取1975—2018年cHCC-CCA患者的數(shù)據(jù)。采用腫瘤疾病分類(lèi)編碼（ICD-O-3：8180）和部位編碼（C22.0和C22.1）篩選cHCC-CCA病例。對(duì)cHCC-CCA患者的人口學(xué)信息進(jìn)行回顧性分析，包括生存狀態(tài)、生存時(shí)間、年齡、性別、種族、TNM分期、分化程度、治療方式、化療和放療數(shù)據(jù)。所有信息均可在SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中在線公開(kāi)獲得。將檢索得到的cHCC-CCA患者按7∶3隨機(jī)分為訓(xùn)練組和驗(yàn)證組。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：2004—2015年組織病理學(xué)診斷為cHCC-CCA；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：生存時(shí)間＜1個(gè)月；TNM分期不明確、人種和治療方式未知；臨床或尸檢診斷為cHCC-CCA；隨訪資料不完整（如生存時(shí)間和生存狀態(tài)未知）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件和R軟件4.1.0版。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)描述，使用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。使用X-Tile軟件確定年齡的最佳截?cái)嘀担⒁源藶榉诸?lèi)變量，將患者分為3組。使用Kaplan-Meier檢驗(yàn)繪制生存曲線，使用Cox回歸檢驗(yàn)進(jìn)行單因素和多因素分析，確定影響cHCC-CCA患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，并使用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素構(gòu)建列線圖。訓(xùn)練組和驗(yàn)證組中使用rms函數(shù)計(jì)算一致性指數(shù)，指數(shù)越接近1說(shuō)明模型對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)越準(zhǔn)確，繪制ROC曲線，以AUC評(píng)估列線圖的預(yù)測(cè)效能，創(chuàng)建校準(zhǔn)曲線以評(píng)估列線圖預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 cHCC-CCA患者人口學(xué)資料分析 SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中共收錄2004—2015年符合條件的cHCC-CCA患者407例，其中未接受手術(shù)治療患者191例（46.93%），接受局部治療患者22例（5.41%），接受肝切除患者135例（33.17%），接受肝移植患者59例（14.50%），接受放療患者40例（9.83%），接受化療患者165例（40.54%）?；颊呱鏁r(shí)間為1～155個(gè)月，中位生存時(shí)間為13個(gè)月。1、3和5年生存率分別為51.11%、30.96%和27.27%。按7∶3比例分為訓(xùn)練組287例，驗(yàn)證組120例，兩組患者人口學(xué)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 訓(xùn)練組和驗(yàn)證組cHCC-CCA患者人口學(xué)資料比較（例）

2.2 cHCC-CCA患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示，性別、人種、放療情況、化療情況、甲胎蛋白水平和肝纖維化程度與總生存期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（P＞0.05），年齡（P＜0.01）、分化程度（P＜0.05）、手術(shù)方式（P＜0.01）和TNM 分期（P＜0.01）與總生存期有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素分析，以風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio,HR）表示，結(jié)果顯示年齡（P＜0.05）、分化程度（P＜0.05）、手術(shù)方式（P＜0.01）和TNM 分期（P＜0.01）與總生存期獨(dú)立相關(guān)，見(jiàn)表2和表3。

表2 影響cHCC-CCA患者預(yù)后的單因素分析

表3 影響cHCC-CCA患者預(yù)后的多因素分析

2.3 cHCC-CCA患者的生存率分析 Kaplan-Meier曲線顯示，年齡≥74歲、低-未分化程度、未手術(shù)和TNM分期Ⅳ期均與較差的總生存率相關(guān)，見(jiàn)圖1。

圖1 不同病理特征cHCC-CCA患者的Kaplan-Meier曲線（a：年齡；b：分化程度；c：TNM分期；d：治療方式）

2.4 列線圖的構(gòu)建和驗(yàn)證 根據(jù)Cox回歸分析確定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素創(chuàng)建列線圖，并顯示每個(gè)變量的具體分?jǐn)?shù)；通過(guò)將每個(gè)變量對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)相加來(lái)計(jì)算特定cHCC-CCA患者的總分，并從總分量表上的位置繪制一條直線投影到底部量表，從而為患者估計(jì)1、3和5年的生存率，見(jiàn)圖2。使用ROC曲線、一致性指數(shù)以及校準(zhǔn)曲線，確定列線圖的區(qū)分優(yōu)勢(shì)。訓(xùn)練組患者1、3和5年生存率的AUC分別為0.839、0.868和0.857。驗(yàn)證組患者1、3和5年的AUC分別為 0.791、0.787和0.841，見(jiàn)圖3?？梢?jiàn)列線圖模型顯示出良好的辨別力。

圖2 cHCC-CCA患者生存的列線圖

圖3 訓(xùn)練組和驗(yàn)證組患者1、3和5年的ROC曲線（a1～a3：訓(xùn)練組;b1～b3：驗(yàn)證組）

繪制訓(xùn)練組和驗(yàn)證組患者1、3和5年生存率的校準(zhǔn)圖，結(jié)果顯示，訓(xùn)練組一致性指數(shù)為0.767（95%CI：0.738～0.796），驗(yàn)證組一致性指數(shù)為 0.757（95%CI：0.708～0.806），列線圖的預(yù)測(cè)與實(shí)際生存結(jié)果具有良好的一致性，見(jiàn)圖4。

圖4 訓(xùn)練組和驗(yàn)證組患者1、3和5年生存率的校準(zhǔn)曲線（a1～a3：訓(xùn)練組；b1～b3：驗(yàn)證組）

3 討論

cHCC-CCA由肝細(xì)胞來(lái)源的腫瘤細(xì)胞和膽管細(xì)胞來(lái)源的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，具有不同的組織學(xué)類(lèi)型。目前世界衛(wèi)生組織的分類(lèi)報(bào)告描述了2種主要類(lèi)型的cHCC-CCA，分別為經(jīng)典型和具有干細(xì)胞特征的cHCC-CCA，其中干細(xì)胞特征型cHCC-CCA又可進(jìn)一步分為3個(gè)亞型，即典型、中間型和膽管細(xì)胞型，暗示了其異質(zhì)性的致癌途徑[8]。與單純的肝細(xì)胞癌或肝內(nèi)膽管癌相比，cHCC-CCA已被證明具有獨(dú)特的臨床病理學(xué)特征和預(yù)后[9]。但由于cHCC-CCA的罕見(jiàn)性和復(fù)雜性，針對(duì)其人口學(xué)特征和臨床特征的報(bào)道有限，研究結(jié)果也不完整[10]，因此選用大型數(shù)據(jù)庫(kù)作為臨床數(shù)據(jù)的來(lái)源。目前SEER數(shù)據(jù)庫(kù)已被廣泛用于檢查各種常見(jiàn)癌癥的發(fā)病率、臨床特征以及預(yù)后情況。本研究對(duì)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、腫瘤分化程度、治療方式和TNM分期因素是影響cHCCCCA患者總生存率的獨(dú)立臨床風(fēng)險(xiǎn)因素。使用Xtile軟件分層分析發(fā)現(xiàn)年齡增加對(duì)cHCC-CCA患者術(shù)后生存率存在負(fù)面影響，這一結(jié)果與Chaobin等[11]和Zhou等[12]研究結(jié)果類(lèi)似，表明年齡增加是患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素。可見(jiàn)，在評(píng)估cHCC-CCA患者預(yù)后情況時(shí)，考慮年齡因素可以提高準(zhǔn)確性。此外，病理分級(jí)被認(rèn)為是許多癌癥的重要預(yù)后指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)分化程度良好的cHCC-CCA在肝切除[13-14]和肝移植[15]術(shù)后的復(fù)發(fā)率往往更低，這表明腫瘤分化可能與腫瘤的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，與本次研究發(fā)現(xiàn)的腫瘤分化程度與患者的總體生存率有顯著相關(guān)性（P＜0.01）的結(jié)果相似。

多數(shù)研究都認(rèn)同導(dǎo)致cHCC-CCA高復(fù)發(fā)率和低生存率的臨床預(yù)后因素包括最大瘤體直徑（＞5 cm）、淋巴結(jié)受累、多灶性、血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[16]。TNM分期系統(tǒng)整合了上述幾項(xiàng)因素并對(duì)肝癌患者進(jìn)行分期評(píng)估，在評(píng)估肝細(xì)胞癌或肝內(nèi)膽管癌患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后中使用廣泛。TNM分期系統(tǒng)已被證實(shí)是cHCC-CCA的預(yù)后系統(tǒng)[3]，但也有研究認(rèn)為其預(yù)測(cè)能力可能不如其他標(biāo)準(zhǔn)[17]。本次研究聯(lián)合TNM分期和其他獨(dú)立因素并構(gòu)建列線圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該列線圖預(yù)測(cè)cHCC-CCA患者總生存率的一致性指數(shù)在訓(xùn)練組中為0.767，在驗(yàn)證組中為0.757。

由于cHCC-CCA的雙重性質(zhì)，在浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移方面，cHCC-CCA對(duì)門(mén)靜脈和肝靜脈侵犯情況與肝細(xì)胞癌相似，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面與肝內(nèi)膽管癌相似[18-19]。因此術(shù)前難以通過(guò)影像學(xué)特征明確診斷，且目前cHCCCCA診治的管理沒(méi)有明確的指南，而手術(shù)切除仍是唯一可提供治愈性治療的方法。因此cHCC-CCA的治療主張?jiān)诒ＷC足夠的肝臟儲(chǔ)備前提下進(jìn)行，完全性切除腫瘤保證切緣陰性，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。

此外cHCC-CCA是一種預(yù)后不良的侵襲性腫瘤，這可能與高復(fù)發(fā)率有關(guān)。本次研究中，接受手術(shù)切除與接受肝移植患者的總生存率存在顯著差異（P＜0.01），肝移植患者具有更好的總生存率。但目前肝移植對(duì)cHCC-CCA患者的受益仍然存在很大爭(zhēng)議。一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論腫瘤負(fù)荷如何，接受肝移植的cHCC-CCA患者總生存期（P＜0.05）和無(wú)病生存期（P＜0.01）均顯著優(yōu)于接受切除術(shù)的患者[20]，與本次研究相似。Chan等[21]對(duì)3例接受肝移植治療的cHCC-ICC患者的研究發(fā)現(xiàn)，2例接受肝移植術(shù)患者生存期分別為25和35個(gè)月，超過(guò)接受切除術(shù)的患者。但該項(xiàng)研究的規(guī)模較小，研究結(jié)論可靠性存疑。而Maganty等[22]報(bào)道發(fā)現(xiàn)3例肝移植患者，僅1例患者存活期達(dá)8.5年后且移植后無(wú)復(fù)發(fā)，另外2例患者分別在移植后144和155 d死于腫瘤轉(zhuǎn)移。一項(xiàng)同樣來(lái)自SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的研究顯示，55名接受肝移植的受試者中，5年生存率達(dá)41.1%，疾病特異性生存率為52.8%，與手術(shù)治療組相比，肝移植患者沒(méi)有明顯的生存獲益[23]。Song等[24]研究也發(fā)現(xiàn)，移植患者與切除患者的5年總生存率和無(wú)病生存率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（5年總生存率分別為42.1%和50%，P＞0.05；5年無(wú)病生存率分別為26.2%和37.5%，P＞0.05）。可見(jiàn)肝移植對(duì)cHCCCCA患者的生存益處并不明確，但不可否認(rèn)的是肝移植仍是一種潛在的治療方法，未來(lái)需要在多中心的大型研究中繼續(xù)進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證，以便對(duì)獲得的益處以及未知的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行謹(jǐn)慎客觀的評(píng)估。本研究還發(fā)現(xiàn)局部治療的患者生存結(jié)局均比肝切除和肝移植患者更差。局部治療包括經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞和經(jīng)皮穿刺治療（經(jīng)皮乙醇注射和射頻消融），是目前不可切除和切除后復(fù)發(fā)肝癌的最廣泛使用的治療方法。與肝細(xì)胞癌相比，許多cHCC-CCA患者的血管更少且纖維化程度更高，因此限制了經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療的療效[25]。

本研究在TNM分期的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他臨床預(yù)后因素構(gòu)建列線圖，具有更加良好的生存預(yù)測(cè)能力，但仍存在局限性。首先，本研究為回顧性的公共數(shù)據(jù)庫(kù)分析，不能排除病例選擇的偏倚和失訪偏倚。其次，由于只有內(nèi)部驗(yàn)證，缺乏在外部進(jìn)行驗(yàn)證列線圖預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。盡管模型訓(xùn)練組和驗(yàn)證組的一致性指數(shù)均＞0.75，但再次受本研究資料限制，未能根據(jù)最新的TNM版本進(jìn)行分期。此外研究缺乏一些未公布或是具體不詳信息，如缺乏癌抗原19-9（CA19-9）、肝臟儲(chǔ)備功能的數(shù)據(jù)或者淋巴結(jié)清掃情況、甲胎蛋白和肝纖維化情況等許多數(shù)據(jù)。最后，由于cHCC-CCA數(shù)量較少，本研究未能對(duì)不同腫瘤分期階段的治療進(jìn)行亞組分析。因此，未來(lái)列線圖需要在最新的TNM分期情況下，使用更大的樣本進(jìn)行驗(yàn)證和優(yōu)化。

總之，cHCC-CCA是一種具有高度侵襲性和異質(zhì)性的腫瘤，預(yù)后極差。本次研究基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)，將TNM分期與臨床危險(xiǎn)因素結(jié)合，分析并預(yù)測(cè)cHCCCCA患者的總生存率。這種綜合列線圖對(duì)預(yù)測(cè)cHCC-CCA患者的預(yù)后具有一定的參考價(jià)值，可支持臨床醫(yī)生在篩查高危患者中的臨床決策。