林小麗，何金梅，盧佳蘊(yùn)，黃承穎，劉 楠

1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510515；2湛江中心人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 湛江 524000

作為早期宮頸癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素和術(shù)后輔助治療的依據(jù)，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已被納入修訂后的2018年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期。盆腔淋巴結(jié)清掃是早期宮頸癌患者標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療中主要組成部分，也是唯一能準(zhǔn)確判斷盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)的方法。然而，早期宮頸癌的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，有研究［1］顯示僅為15%～20%，這意味著至少80%的患者接受了不必要的盆腔淋巴結(jié)清掃，并且盆腔淋巴結(jié)清掃存在短期及長期并發(fā)癥［2］，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

前哨淋巴結(jié)［3］（SLN）是指原發(fā)腫瘤引流區(qū)域發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)所經(jīng)的第1站淋巴結(jié)，若SLN陰性，理論上其他淋巴結(jié)也為陰性。然而，SLN檢測技術(shù)在臨床上的實(shí)施有限，一方面是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)和技術(shù)［4］，另一方面是SLN檢測術(shù)對患者及示蹤劑的選擇仍存在爭議。此外，臨床上常用的SLN示蹤劑也存在一些缺點(diǎn)，如藍(lán)色染料易發(fā)生過敏反應(yīng)、核素示蹤劑锝具有放射性、吲哚氰氯需特殊的熒光腹腔鏡設(shè)備且成本高昂。而作為中國唯一獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的淋巴結(jié)示蹤劑，納米炭已被證實(shí)能高效示蹤各種實(shí)體腫瘤的SLN，如結(jié)直腸癌［5］、乳腺癌［6］、甲狀腺癌［7］等。但納米炭在宮頸癌SLN的示蹤中應(yīng)用較新，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［8,9］，納米炭示蹤宮頸癌SLN的檢出率可高達(dá)91.29%～100%，具有良好的應(yīng)用前景，但是納米炭示蹤宮頸癌的SLN仍存在一定比例的假陰性結(jié)果，假陰性率為0%～4.35%，且國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中小樣本較多，在示蹤宮頸癌SLN方面并沒有廣泛開展，其安全性及可行性仍需更多的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，對于僅行SLN檢測的患者，病理超分期是宮頸癌SLN檢測中的重要組成部分［10］，但既往大部分納米炭示蹤宮頸癌SLN的研究并未對陰性的SLN進(jìn)行病理超分期檢測。

鑒于此，本研究旨在通過納米炭示蹤并獲取宮頸癌的SLN，通過計(jì)算出檢出率、敏感性、陰性預(yù)測值等參數(shù)評估納米炭示蹤SLN在宮頸癌中的應(yīng)用價(jià)值；并通過超分期檢測進(jìn)一步評估SLN的淋巴結(jié)狀態(tài)，進(jìn)一步探討超分期檢測在宮頸癌中的研究意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2021年1月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的診斷為IA2期、IB1期、IB2期、IIA1期、IIICp1期（FIGO，2018年）的宮頸癌患者79例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（NFEC-2019-180）。所有患者術(shù)前均知情并簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上的女性患者；患者或法定監(jiān)護(hù)人理解并自愿簽署知情同意書；宮頸癌臨床分期（FIGO，2018 年）IA1 期伴淋巴脈管浸潤（LVSI）、IA2 期、IB1期、IB2期、IIA1期、IIICp1期的宮頸癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮頸原位癌；高度懷疑盆腹腔嚴(yán)重粘連；既往有其他盆腹腔惡性腫瘤病史；既往有后腹膜手術(shù)史者；體格檢查及影像學(xué)檢查提示有盆腔或后腹膜側(cè)盆腔淋巴結(jié)陽性；妊娠合并宮頸癌；具有手術(shù)禁忌癥；對納米炭混懸注射液、聚維酮K30、枸櫞酸鈉過敏者。符合任何其中一項(xiàng)均不能入組。

1.2 研究方法

1.2.1 主要試劑 納米炭混懸注射液（25 mg，0.5 mL，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司）；廣譜細(xì)胞角蛋白抗體（CKAE1/AE3，廈門通靈生物醫(yī)藥科技有限公司）。

1.2.2 注射方法 取納米炭混懸液1支，麻醉誘導(dǎo)后由同一手術(shù)組的醫(yī)生在距離宮頸腫瘤原發(fā)病灶周圍約0.5 cm的正常組織內(nèi)3點(diǎn)和9點(diǎn)方向各注入0.25 mL納米炭混懸液，注射深度為2～3 mm，緩慢推注3 min，注射完畢后壓迫5 min。

1.2.3 手術(shù)方法及記錄 術(shù)中先打開后腹膜，沿著黑染的淋巴管走形進(jìn)行解剖，逐一識別并切除黑染的淋巴結(jié)作為SLN，如圖1，記錄SLN的數(shù)目和部位，獲取SLN后，全部行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+廣泛性子宮切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴切除術(shù)。

圖1 黑染的淋巴結(jié)Fig.1 Black-stained lymph nodes(sentinel lymph nodes,SLNs).

1.2.4 病理檢查主要步驟 SLN全部取材并單獨(dú)送檢，首先對所有SLN行常規(guī)HE染色，然后對常規(guī)病理檢查結(jié)果為陰性的SLN石蠟標(biāo)本再間隔200 μm連續(xù)切4張，每片厚2 μm，每個(gè)水平均取第1張行HE染色檢查，取第2張行免疫組織化學(xué)檢測，另外兩張備用（評估腫瘤直徑是否增大）。所有切片均由兩名病理學(xué)醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立檢查。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.5 SLN檢測技術(shù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照美國Louisville大學(xué)SLN 檢測技術(shù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，SLN真陽性：SLN病理結(jié)果為陽性；SLN真陰性：SLN及非SLN病理結(jié)果均為陰性；SLN假陰性：SLN病理結(jié)果為陰性，而非SLN病理結(jié)果為陽性；SLN檢出率=（檢出SLN病例數(shù)/研究組總病例數(shù)）×100%；靈敏度=（SLN真陽性病例數(shù)/檢出SLN中總淋巴結(jié)陽性的病例數(shù)）×100%；特異度=（SLN真陰性病例數(shù)/檢出SLN中總淋巴結(jié)均為陰性的病例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確率=[（SLN病理檢查為真陰性和真陽性病例總數(shù)）/檢出SLN病例數(shù)]×100%；假陰性率=（SLN病理陰性而非SLN病例陽性病例數(shù)/檢出SLN患者中淋巴結(jié)陽性病例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測值＝[SLN真陰性病例數(shù)/（SLN假陰性病例數(shù)+SLN真陰性病例數(shù)）]×100%。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本實(shí)驗(yàn)獲得的數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0版本統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）表示；年齡及體質(zhì)量指數(shù)對SLN總檢出率的影響采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率n（%）表示，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；通過單因素分析篩選自變量，將P＜0.1納入多因素分析，多因素分析采用二元Logistic回歸分析；SLN轉(zhuǎn)移與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一致性采用Kappa檢驗(yàn)；P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本病例特征

79例宮頸癌患者年齡為（50.35±9.56）歲；BMI值為（23.33±2.87）kg/m2；FIGO（2018）分期，IA2期5例，IB1期45例，IB2期16例，IIA1期5例，IIICp1期8例；術(shù)前宮頸錐切15例，未行宮頸錐切64例；腫瘤病灶大小≥2 cm 19例，＜2 cm 60例；鱗癌60例，腺癌17例，其他類型2例（表1）。

表1 病例基本特征Table 1 General demographic,pathological and surgical data of the patients[Mean±SD,n(%)]

2.2 SLN檢測評價(jià)指標(biāo)

79例宮頸癌患者中，其中67例患者至少識別出1枚SLN，故SLN總檢出率為84.8%（67/79），4例SLN及非SLN 均陽性，1 例SLN 陽性而非SLN 為陰性，1 例SLN陰性而非SLN陽性，61例患者的SLN及非SLN病理結(jié)果均為陰性，據(jù)此計(jì)算敏感度為83.3%（5/6），特異度為100%（61/61），假陰性率為16.7%（1/6），陰性預(yù)測值為98.4%（61/62），準(zhǔn)確率為98.5%（66/67）（表2）。

表2 SLN檢出評價(jià)指標(biāo)Table 2 Evaluation indexes for pelvic SLN detection

2.3 SLN分布情況

79例患者共切除淋巴結(jié)2251枚，每例切除（28.49±9.52）枚；67例患者共檢出417枚SLN，每例切除（5.28±4.02）枚SLN（圖2），其主要分布為閉孔區(qū)31.89%（左30.88%，右32.86%），髂外區(qū)27.82%（左27.45%，右28.17%），髂內(nèi)區(qū)19.66%（左21.08%，右18.13%），髂總區(qū)15.11%（左16.67%，右13.61%），宮旁、腹股溝、腹主動脈旁也可見淋巴結(jié)顯影。

圖2 每一側(cè)骨盆SLN分布的情況Fig.2 Location of SLNs on each side of the pelvis.

2.4 SLN與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一致性情況

79例宮頸癌患者中67例成功檢出至少1枚SLN，SLN和PLN陽性的病例數(shù)為4例，SLN陽性而PLN陰性的病例數(shù)為1例，SLN和PLN均為陰性的病例數(shù)為61例，PLN 陽性而SLN 陰性的病例數(shù)為1 例，采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，對SLN和PLN轉(zhuǎn)移情況的一致性進(jìn)行Kappa 檢驗(yàn)，Kappa 值為0.901，P＜0.001，SLN 和PLN轉(zhuǎn)移情況高度一致（表3）。

表3 SLN與PLN轉(zhuǎn)移一致性檢驗(yàn)Table 3 Consistency test of SLN and PLN

2.5 SLN總檢出率的影響因素

SLN總檢出率的影響因素（表4），在單因素分析中，年齡、BMI、LVSI、手術(shù)途徑、宮頸浸潤深度對SLN的總體檢出率均無影響，僅術(shù)前宮頸錐切（P=0.045）、腫瘤大?。≒=0.033）對SLN總體檢出率的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在多因素分析中，腫瘤病灶大?。∣R=9.901；95%CI=1.808-54.219；P=0.008）、術(shù)前宮頸錐切（OR=10.439；95%CI=1.796-60.678；P=0.009），腫瘤大小及術(shù)前宮頸錐切P值均＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kappa=0.901,P＜0.001.

表4 影響SLN總檢出率因素的單因素分析Table 4 Univariate analysis of factors affecting the total detection rate of SLNs

2.6 假陰性病例的基本特征

研究中包括1例SLN 假陰性的病例，其基本特征見表5。FIGO分期為IIA1期，組織學(xué)類型為鱗癌，腫瘤最大直徑為3 cm，左側(cè)宮旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，而僅右側(cè)髂外及閉孔檢出SLN，且均為假陰性淋巴結(jié)，局部脈管內(nèi)癌栓形成。

表5 假陰性病例的基本特征Table 5 Demographic and pathological data of cases of false negative SLNs

2.7 常規(guī)HE染色及免疫組織化學(xué)染色的病理結(jié)果

選取30例常規(guī)HE染色病理結(jié)果為陰性的SLN行病理超分期檢測，HE染色、CKAE1/AE3均為陰性（圖3A、B）、結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移或孤立腫瘤細(xì)胞，超分期檢測微轉(zhuǎn)移和孤立腫瘤細(xì)胞的檢出率為0%。

3 討論

目前，臨床上常用的SLN示蹤劑有生物染料法、放射性核素法、兩者聯(lián)合法及熒光成像法。藍(lán)色染料的檢出率為73.1%～90.0%，靈敏度為79.2%～88.9%［11,12］，操作方法簡單，但其在淋巴結(jié)中停留的時(shí)間短，并且容易滲入周圍組織污染手術(shù)視野，甚至影響手術(shù)操作，還有可能發(fā)生皮疹、瘙癢、過敏反應(yīng)等［13］。本研究中也沒有患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件。放射性核素锝，無論是其單獨(dú)使用或聯(lián)合藍(lán)色染料，均具有較高的檢出率［14］，但其操作程序復(fù)雜，需配備專業(yè)的技術(shù)人員且具有放射性，也需在患者沒有麻醉下提前注射，增加了患者的痛苦。而納米炭操作方法簡便，無需提前注射。吲哚氰氯與近紅外熒光成像技術(shù)總體檢出率、雙側(cè)檢出率均高于锝或藍(lán)色染料及兩者的聯(lián)合使用［15］，但需要特殊的熒光腹腔鏡設(shè)備且成本高昂，限制了其推廣，特別是在資源匱乏的國家。而納米炭黑染的淋巴結(jié)肉眼可見，無需近紅外成像設(shè)備或淋巴顯像術(shù)。在本研究中，納米炭示蹤宮頸癌的SLN，總體檢出率為84.8%，靈敏度為83.3%，而陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率高達(dá)98%以上，可見其在宮頸癌中具有安全性及可行性。同時(shí)，國內(nèi)一項(xiàng)前瞻性研究［9］對356例早期宮頸癌患者使用納米炭示蹤SLN，結(jié)果顯示，SLN的總體檢出率為91.29%，敏感性為96.65%，陰性預(yù)測值為99.29%，后者根據(jù)SLN檢測的學(xué)習(xí)曲線，未將前30名入選患者納入最終統(tǒng)計(jì)分析，因此，兩項(xiàng)研究中的差異可能與操作者的熟練程度有關(guān)。在臨床上實(shí)施SLN檢測時(shí)，應(yīng)對操作者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

在我們的研究中，SLN最常分布的部位為閉孔區(qū)（31.89%）、髂外區(qū)（27.82%）、髂內(nèi)區(qū)（19.66%），與既往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致［16,17］。本研究中髂總區(qū)SLN檢出率為15.11%，較以往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果高，這可能與納米炭示蹤后黑染的SLN與周圍組織對比明顯，很容易被識別并切除有關(guān)，這也是納米炭的優(yōu)點(diǎn)之一。根據(jù)宮頸癌淋巴結(jié)引流途徑，宮旁淋巴結(jié)為宮頸癌淋巴引流最先到達(dá)的淋巴結(jié)，理論上最可能成為SLN，但本研究中宮旁淋巴結(jié)的檢出率僅為2.89%，低于既往文獻(xiàn)（4.31%）［18］，究其原因，可能與宮旁淋巴結(jié)體積小，常常隱藏在子宮頸橫韌帶中，很容易被外科醫(yī)生忽略，而且其解剖位置靠近宮頸腫瘤，易受示蹤劑的干擾而導(dǎo)致識別困難。本研究中1例假陰性患者轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)為左側(cè)宮旁淋巴結(jié)，而檢出的右髂外及右閉孔SLN為陰性，因此，應(yīng)進(jìn)行更多對于宮旁淋巴結(jié)的研究，避免遺漏受累的淋巴結(jié)，而導(dǎo)致臨床治療不足。

影響SLN檢出率的因素有很多，如我們的研究所示，在單因素及多因素分析中，腫瘤的大小顯著影響SLN的總檢出率，腫瘤直徑越大，SLN檢出率越低。研究也證明了腫瘤直徑≥2 cm（P=0.048）是影響SLN檢出率降低的因素，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19］。NCCN指南也指出，腫瘤直徑＜2 cm檢測效果最好。本研究認(rèn)為腫瘤較大難以找到足夠的注射部位或者腫瘤較大導(dǎo)致腫瘤發(fā)生壞死而使示蹤劑反流或腫瘤侵犯了淋巴管而改變了原有的淋巴結(jié)引流，從而降低了SLN的檢出率。本研究中，術(shù)前行宮頸錐切組的SLN檢出率為66.7%，明顯低于術(shù)前未行宮頸錐切組（檢出率為89.1%），在單因素及多因素分析中，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，最近研究也顯示宮頸錐切史與降低SLN的檢出率相關(guān)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17,20］。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［21］，微轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為15%～20%，通過對SLN進(jìn)行病理超分期檢測，不僅可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)病理檢查不能發(fā)現(xiàn)的小體積轉(zhuǎn)移灶［22］，還可以提高SLN示蹤術(shù)的敏感性、降低假陰性率［23,24］。Salvo等［25］對188例早期宮頸癌患者進(jìn)行SLN示蹤，對所有的SLN進(jìn)行超分期檢測，在SLN陽性的淋巴結(jié)中，有22%僅通過超分期檢出，14個(gè)淋巴結(jié)為微轉(zhuǎn)移，3個(gè)淋巴結(jié)為孤立腫瘤細(xì)胞，SLN聯(lián)合病理超分期檢測無疑是SLN檢測廣泛應(yīng)用于臨床的關(guān)鍵部分［22］。本研究中對30例常規(guī)病理檢查結(jié)果為陰性的SLN進(jìn)行病理超分期檢測，HE染色及CKAE1/AE3的免疫組織化學(xué)染色檢測結(jié)果均為陰性，結(jié)果顯示均未檢出微轉(zhuǎn)移或孤立腫瘤細(xì)胞，未能提高小體積轉(zhuǎn)移灶的檢出率，與既往文獻(xiàn)報(bào)道的超分期檢測結(jié)果不一致，究其原因，我們認(rèn)為，第一可能與本研究納入樣本量太少密切相關(guān)，需要加大樣本量進(jìn)一步研究。第二，因?yàn)镾LN超分期檢測目前在國際上并沒有標(biāo)準(zhǔn)的方案，檢測方法的差異可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚。最近一項(xiàng)單機(jī)構(gòu)回顧性隊(duì)列研究中［26］，納入了226例宮頸癌患者所有SLN均在術(shù)后進(jìn)行了病理超分期檢測，檢測出14例MAC，16例微轉(zhuǎn)移，8例孤立腫瘤細(xì)胞，中位隨訪時(shí)間為65個(gè)月，有22例發(fā)生復(fù)發(fā)，所有患者的無病生存率為90%，淋巴結(jié)陰性患者無病生存率為93%，MAC患者為89%，孤立腫瘤細(xì)胞為87%，而微轉(zhuǎn)移患者僅為69%，SLN中微轉(zhuǎn)移的存在與無病生存率（P=0.001）和總體生存率（P＜0.001）顯著降低有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，他們認(rèn)為微轉(zhuǎn)移和MAC患者應(yīng)進(jìn)行類似的治療，最近的一項(xiàng)薈萃分析［27］也得出了類似的結(jié)論，SLN超分期檢測應(yīng)成為早期宮頸癌患者治療中不可或缺的一部分。但從我們檢測的結(jié)果來看，與常規(guī)的淋巴結(jié)評估方案相比，SLN超分期檢測病理人員工作量大、耗時(shí)長和成本高，其在部分癌癥中心的推廣仍具有挑戰(zhàn)性。而且，最近的一項(xiàng)研究也顯示常規(guī)的超分期檢測的成本效益低［28］，因此，期待技術(shù)更新優(yōu)化這項(xiàng)檢查。

綜上所述，納米炭示蹤宮頸癌SLN具有較高的檢出率、靈敏度、陰性預(yù)測值等，其應(yīng)用于宮頸癌的前哨淋巴結(jié)檢測是安全可行的，尤其是應(yīng)用于術(shù)前未行宮頸錐切或腫瘤直徑＜2 cm的患者更安全可靠。SLN聯(lián)合病理超分期檢測暫不能提高微轉(zhuǎn)移、孤立腫瘤細(xì)胞的檢測率。但目前仍需要大樣本、多中心的前瞻性研究驗(yàn)證SLN檢測取代盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的準(zhǔn)確性及安全性，長期隨訪以明確淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移或孤立腫瘤細(xì)胞是否對宮頸癌患者的總生存率及無復(fù)發(fā)生存率存在影響。