姚家美，朱 娜，葛曉雯，高 峰，欒麗娟，盧韶華，侯英勇

患者男性，31歲，發(fā)熱1天，胸部CT示右肺結(jié)節(jié)。胸部增強(qiáng)CT+重建示：右肺下葉基底段支氣管旁占位，伴局部支氣管狹窄，遠(yuǎn)端炎癥，惡性腫瘤待排(圖1)。PET-CT檢查示：FDG代謝增高。遂行右肺下葉切除術(shù)。

圖1 胸部CT示右肺下葉基底段支氣管旁占位

病理檢查眼觀：右肺下葉切除標(biāo)本，大小15 cm×10 cm×4 cm，支氣管切緣最大徑3 cm。距支氣管切緣3 cm，距胸膜1 cm、緊鄰支氣管見(jiàn)一腫塊，腫塊大小2 cm×2 cm×2 cm，似有包膜，切面灰白色、質(zhì)軟，境界清(圖2)。鏡檢：低倍鏡下見(jiàn)腫瘤位于支氣管壁外，呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，境界清楚，局灶區(qū)可見(jiàn)纖維性假包膜(圖3)。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈梭形、星芒狀或多邊形，細(xì)胞輕度異型，染色質(zhì)細(xì)膩，呈空泡狀，可見(jiàn)小核仁，胞質(zhì)嗜酸性，胞界不清，部分細(xì)胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)空泡形成。核分裂象1～2個(gè)/10 HPF。腫瘤細(xì)胞呈條索狀、網(wǎng)狀或無(wú)序排列，未見(jiàn)出血及壞死，間質(zhì)顯著黏液樣變，腫瘤周圍可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。支氣管旁淋巴結(jié)可見(jiàn)腫瘤侵犯(圖4)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞α-SMA(圖5)、Calponin、EMA均呈局灶陽(yáng)性，CKpan、desmin、S-100、CD34、STAT6、ALK(克隆號(hào)5A4)均呈陰性，Ki-67增殖指數(shù)約5%。FISH檢測(cè)：EWSR/CREB1探針檢測(cè)顯示：計(jì)數(shù)100個(gè)腫瘤細(xì)胞，可見(jiàn)60個(gè)腫瘤細(xì)胞存在該基因融合(圖6)。

②③④⑤⑥圖2 腫塊緊鄰支氣管,似有包膜,切面灰白色、質(zhì)軟,境界清 圖3 低倍鏡下腫瘤位于支氣壁外,呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng) 圖4 支氣管旁淋巴結(jié)可見(jiàn)腫瘤侵犯 圖5 α-SMA呈局灶陽(yáng)性,EnVision法 圖6 EWSR/CREB1基因融合(箭頭),FISH法

病理診斷：伴EWSR1-CREB1基因易位的原發(fā)性肺黏液樣肉瘤(primary pulmonary myxoid sarcoma, PPMS)。術(shù)后隨訪15個(gè)月，患者無(wú)瘤生存。

討論伴EWSR1-CREB1基因易位的PPMS是一種罕見(jiàn)的低度惡性肉瘤，有獨(dú)特的組織學(xué)和分子遺傳學(xué)特征，組織學(xué)起源未明，有學(xué)者認(rèn)為其來(lái)自于原始的間充質(zhì)細(xì)胞，伴纖維母/肌纖維母細(xì)胞分化[1]。該腫瘤由Nicholson等[2]于1999年首次報(bào)道，Thway等[3]在2011年將其正式命名。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道總例數(shù)約30余例，年齡21～80歲(中位年齡43歲)，女性略多見(jiàn)[3-6]。臨床無(wú)特異性表現(xiàn)，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血、體重減輕等，部分患者有吸煙史。影像學(xué)表現(xiàn)為肺占位，可伴支氣管堵塞。組織學(xué)顯示腫塊大多與支氣管關(guān)系密切，境界清楚。鏡下腫瘤主要位于支氣管內(nèi)并浸潤(rùn)至周圍肺實(shí)質(zhì)，呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀生長(zhǎng)，腫瘤周圍可纖維化或伴纖維性假包膜，排列成網(wǎng)狀或條索狀。腫瘤細(xì)胞卵圓形、梭形、星芒狀或多邊形，常輕度異型，核分裂象一般﹤5個(gè)/10 HPF，可出現(xiàn)局灶壞死。間質(zhì)富含黏液樣基質(zhì)，多伴有輕度或局灶性慢性炎癥細(xì)胞背景，主要是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。本例腫瘤位于支氣管壁外，侵犯肺實(shí)質(zhì)并侵犯支氣管旁淋巴結(jié)，有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。免疫表型：vimentin彌漫陽(yáng)性，EMA局灶弱陽(yáng)性，CK7、CK20、CK5/6、p63、S-100、desmin、MSA、CD31、CD34、TTF-1、α-SMA均陰性。本例SMA呈局灶陽(yáng)性，提示腫瘤細(xì)胞可能伴纖維母/肌纖維母細(xì)胞分化。

伴EWSR1-CREB1基因易位的PPMS需與其他富含黏液樣基質(zhì)背景的腫瘤及伴EWSR1基因易位的腫瘤鑒別。(1)骨外黏液樣軟骨肉瘤：罕見(jiàn)發(fā)生于上呼吸道、縱隔、胸膜等部位，好發(fā)于肢體近端和肢帶深部軟組織。鏡下呈分葉狀結(jié)構(gòu)，富含黏液樣基質(zhì)。腫瘤細(xì)胞形似軟骨母細(xì)胞，呈圓形或卵圓形，胞質(zhì)嗜酸性或有空泡。免疫組化標(biāo)記vimentin、S-100陽(yáng)性，最常見(jiàn)EWSR1-NR4A3及NR4A3-TAF15基因易位。雖然本例腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)可見(jiàn)空泡形成，形似軟骨母細(xì)胞或脂肪母細(xì)胞，但S-100呈陰性，且分子遺傳學(xué)方面兩者不同，可作為鑒別診斷。(2)肌上皮腫瘤：發(fā)生于肺的肌上皮腫瘤非常罕見(jiàn)，分為良性的肌上皮瘤和惡性肌上皮癌，兩者組織學(xué)相似；可表現(xiàn)為網(wǎng)狀、小梁狀生長(zhǎng)方式，富含黏液樣基質(zhì)，腫瘤細(xì)胞呈上皮樣、梭形、漿細(xì)胞樣或透明細(xì)胞形態(tài)。肌上皮癌異型及多形性明顯，易見(jiàn)壞死及核分裂象，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。免疫組化標(biāo)記角蛋白及肌上皮標(biāo)志物陽(yáng)性(p63、S-100、α-SMA、Calponin等)，EMA常陽(yáng)性。Suurmeijer等[7]研究表明唾液腺及皮膚的肌上皮腫瘤常顯示PLAG1和HMGA2基因重排。伴EWSR1-CREB1基因易位的PPMS角蛋白、p63和S-100均陰性，特征性分子遺傳學(xué)改變?yōu)镋WSR1-CREB1基因易位。(3)血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤(angiomatoid fibrous histiocytoma, ATH)：是一種低度惡性腫瘤，通常發(fā)生于青少年和年輕人的四肢，形態(tài)學(xué)可見(jiàn)特征性三聯(lián)征：假血管瘤樣腔隙、淋巴漿細(xì)胞套、纖維假包膜。有EWSR1-CREB1、EWSR1-ATF1和FUS-ATF1基因重排。Yoshida等[8]報(bào)道一組病例顯示發(fā)生于肺的AFH常為黏液變型，但desmin均陽(yáng)性。Thway等[9]研究顯示50%的AFH中desmin強(qiáng)陽(yáng)性。伴EWSR1-CREB1基因易位的PPMS中desmin均陰性，可用于鑒別。

伴EWSR1-CREB1基因易位的PPMS是一種罕見(jiàn)的由基因改變命名的腫瘤，檢測(cè)其特征性的分子遺傳學(xué)改變有助于診斷。大多數(shù)病例臨床呈惰性生物學(xué)行為，預(yù)后良好。少數(shù)EWSR1基因野生型和(或)INI1表達(dá)缺失病例常發(fā)生轉(zhuǎn)移，臨床預(yù)后差[4,10]。本例患者出現(xiàn)支氣管旁淋巴結(jié)侵犯，需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步分析。