金翔赟 涂志朋 張超 黃平

骨盆骨折常由車禍、高處墜落、重物砸傷等高能量損傷導(dǎo)致，約占所有骨折的10%[1]，而骨盆骨折合并出血性休克是目前創(chuàng)傷骨科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)，約13.3%的骨盆骨折患者到院時即出現(xiàn)休克表現(xiàn)，其致死率可達32～46%[2-3]。骨盆骨折合并出血性休克可由多種原因引起，包括腹腔內(nèi)出血、骨盆周圍動靜脈損傷出血、骨折端出血等，目前早期控制出血的方法包括骨盆穩(wěn)定裝置、腹膜外骨盆填塞、動脈栓塞、復(fù)蘇性血管內(nèi)球囊阻斷裝置（REBOA）等。然而，在實際臨床操作中，由于患者病情、醫(yī)院的設(shè)施條件、醫(yī)生習(xí)慣等均存在差異，不同臨床醫(yī)生所采取的干預(yù)措施不盡相同，從而導(dǎo)致骨盆骨折合并出血性休克治療尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范化流程。該文對骨盆骨折合并出血性休克的各種止血措施進行綜述，并探討目前最佳的治療流程。

1 骨盆穩(wěn)定裝置

骨盆穩(wěn)定裝置可分為骨盆帶等無創(chuàng)性骨盆穩(wěn)定裝置和外固定支架、C型鉗等有創(chuàng)性骨盆穩(wěn)定裝置兩類，它們能夠增加骨盆穩(wěn)定性，以避免繼發(fā)血管神經(jīng)損傷，并能夠減少盆腔體積，以減少出血和促進穩(wěn)定血塊形成。

骨盆帶是最常用的無創(chuàng)性骨盆穩(wěn)定裝置，經(jīng)常用于院前急救或入院早期治療，是一種使用方便、效果確切且價格便宜的臨時性止血措施。Rungsinaporn等[4]研究發(fā)現(xiàn)，對于高處墜落傷、骨盆擠壓試驗陽性、收縮壓低于90 mmHg、多發(fā)傷患者，早期應(yīng)用骨盆帶可顯著降低輸血需要量。但骨盆帶也存在一定不足之處，如放置時間過長會導(dǎo)致壓瘡產(chǎn)生、影響股動脈穿刺操作、機械穩(wěn)定性不如外固定支架等[5]。

有創(chuàng)性骨盆穩(wěn)定裝置主要有外固定支架、C型鉗等，與骨盆帶相比，其優(yōu)勢在于：①機械穩(wěn)定性更高，適用于不穩(wěn)定型骨盆骨折，尤其適合OTA/Tile C型骨盆骨折；②可放置時間較長，能夠放置數(shù)周或作為最終治療方案；③不影響骨盆填塞、動脈栓塞等其他止血治療進行。

目前有創(chuàng)性穩(wěn)定裝置和無創(chuàng)性穩(wěn)定裝置療效均尚存爭議。部分研究認為，有創(chuàng)性穩(wěn)定裝置對不穩(wěn)定型骨盆骨折療效更確切，可進一步降低死亡率[6-7]。Jang等[8]研究則發(fā)現(xiàn)，有創(chuàng)性穩(wěn)定裝置與無創(chuàng)性穩(wěn)定裝置死亡率并無顯著差異。導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的主要原因可能是：①患者損傷嚴重程度不同，采用有創(chuàng)性穩(wěn)定裝置的患者通常病情更重；②通常聯(lián)合應(yīng)用了其他類型止血方法，有創(chuàng)性穩(wěn)定裝置更多地聯(lián)合骨盆填塞，而無創(chuàng)性穩(wěn)定裝置更多地聯(lián)合動脈栓塞，導(dǎo)致兩者可比性較差，從而影響研究結(jié)果。

2 腹膜外骨盆填塞

腹膜外骨盆填塞是采用手術(shù)紗布填塞腹膜外膀胱周圍間隙，從而通過壓迫破裂血管、減少骨盆相對容積達到止血效果的方法，對靜脈出血和動脈出血均有止血作用。研究發(fā)現(xiàn)，腹膜外骨盆填塞療效確切，可有效提高患者收縮壓，減少輸血需求量，并提高生存率[9-10]。該方法具有手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短、止血效果明顯、可同時進行外固定和剖腹探查等優(yōu)點。需要注意的是，對于需要同時進行剖腹探查和骨盆填塞的患者，臍上剖腹切口應(yīng)與盆腔填塞切口分開，否則會導(dǎo)致盆腔血腫減壓至腹部，導(dǎo)致進一步出血[11]。

然而，腹膜外骨盆填塞可能不足以控制所有動脈出血[12]。McDonogh等[13]通過系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，仍有27%骨盆填塞患者出血未能得到控制，因此對骨盆填塞后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定的患者需行動脈栓塞，以進一步控制出血[14]。

骨盆填塞最常見的并發(fā)癥是感染，其發(fā)生率為4%～21%，感染常見于開放性骨折、會陰脫套損傷、腸或膀胱損傷及需要重復(fù)填塞的患者，與紗布放置時間長短無關(guān)[15]。接受骨盆填塞的骨盆骨折患者的血栓風(fēng)險也較高，下肢深靜脈血栓與肺栓塞的發(fā)生率分別為 23%和8%，因此術(shù)后超聲篩查對于骨盆填塞患者非常重要[16]。

3 動脈栓塞

對于增強CT影像中疑存骨盆周圍動脈出血的患者，可采取骨盆血管造影來明確診斷，并進一步通過動脈栓塞止血。增強CT影像中骨盆周圍動脈出血可表現(xiàn)為直接征象和間接征象，直接征象通常為動脈造影劑外滲，其敏感度和特異度值分別為82%和95%[17-18]；而間接征象則包括假性動脈瘤、動靜脈瘺、血管截斷征和內(nèi)膜撕裂（夾層）等。增強CT檢查可指導(dǎo)介入放射科醫(yī)生有針對性地發(fā)現(xiàn)受傷動脈，識別任何可能的解剖變異，從而制定血管造影計劃，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[19]。需要注意的是，增強CT影像中無造影劑外溢并不代表沒有動脈損傷，部分增強CT影像中無造影劑外溢的患者動脈造影仍有可能顯示存在動脈出血。部分學(xué)者認為，增強CT檢查與動脈造影結(jié)果不一致可能由動脈陣發(fā)性痙攣或凝血塊脫落導(dǎo)致[20]。除增強CT影像中直接與間接動脈出血征象以外，收縮壓＜90 mmHg、骨盆血腫＞3.35 cm、開書樣骨盆骨折、骨盆填塞后血流動力學(xué)不穩(wěn)定等均可作為骨盆血管造影的間接適應(yīng)證[21-22]。

多項研究均表明，延遲進行動脈栓塞會導(dǎo)致死亡率升高[23-24]，且每延遲1 h，死亡率增加1.79倍[24]。即使對血流動力學(xué)穩(wěn)定的骨盆骨折患者延遲動脈栓塞，也可導(dǎo)致死亡率升高[25]。美國外科醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷委員會建議，一級創(chuàng)傷中心應(yīng)盡可能將患者從入院至動脈栓塞的流程控制在30 min內(nèi)，以提高患者生存率。

動脈栓塞的潛在并發(fā)癥包括血管損傷、腎功能損害以及栓塞導(dǎo)致的缺血性并發(fā)癥等，其中缺血性并發(fā)癥可導(dǎo)致臀筋膜室綜合征、臀肌壞死和骨盆神經(jīng)功能障礙。盡管非選擇性髂內(nèi)動脈栓塞與更遠端的選擇性動脈栓塞在死亡率、輸血需求量、栓塞相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有顯著差異[26]，但仍建議對更遠端的動脈進行選擇性或超選擇性栓塞，以減少非靶點部位的缺血性并發(fā)癥[27]。

4 REBOA

REBOA是一種采用微創(chuàng)技術(shù)將球囊導(dǎo)管置入主動脈并通過擴張球囊暫時阻塞主動脈，從而達到臨時性止血、維持腦部及重要器官血液灌注的裝置。對于骨盆骨折后出現(xiàn)嚴重失控性失血的患者，可將REBOA置于主動脈3區(qū)，即腎動脈以下至主動脈分叉段，從而阻斷雙側(cè)髂總動脈的血運，并減少骨盆周圍動脈的出血。作為一種穩(wěn)定生命體征的臨時性干預(yù)措施，REBOA主要用于急救現(xiàn)場、急診室或院間轉(zhuǎn)運[8]，為患者在有條件采取最終止血措施前爭取更多的生存時間。

對于不可控性骨盆骨折出血，REBOA是一把雙刃劍。雖然REBOA可以有效提高收縮壓，但其可能引發(fā)的主動脈夾層、破裂和穿孔及下肢骨筋膜室綜合征和缺血再灌注損傷等相關(guān)并發(fā)癥也不容小覷[28]。研究發(fā)現(xiàn)，與沒有使用REBOA的骨盆骨折患者相比，使用REBOA 的骨盆骨折患者的死亡率、急性腎損傷和下肢截肢率更高[29-31]。因此，REBOA的使用指征、流程還有待進一步完善，其治療效果也有待進一步分析，從而可以更好地評價其在骨盆骨折患者中的作用[29]。

5 骨盆骨折合并出血性休克治療流程

對于嚴重骨盆骨折患者，治療的首要任務(wù)是判斷血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。收縮壓＞90 mmHg或補液后收縮壓暫時維持在90 mmHg以上患者，其血流動力學(xué)尚屬穩(wěn)定，建議完善增強CT檢查以明確是否存在骨盆動脈出血，若造影劑外漏則需進一步行動脈造影、栓塞治療[32]；血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者則應(yīng)立即送往手術(shù)室，先行外固定支架聯(lián)合腹膜外骨盆填塞治療，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再行增強CT檢查；術(shù)后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定患者，則無需行增強CT檢查，而直接行血管造影及栓塞治療。有條件的醫(yī)院可采用復(fù)合手術(shù)室，同時完成手術(shù)及血管造影、栓塞治療，從而避免將患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)移至傳統(tǒng)的介入放射科；無手術(shù)條件或無介入放射科條件的醫(yī)院則可采取REBOA維持生命體征，并及時轉(zhuǎn)移患者至上級醫(yī)院繼續(xù)治療。骨盆骨折合并出血性休克的詳細治療流程見圖1。

圖1 骨盆骨折合并出血性休克治療流程

6 結(jié)語

嚴重骨盆骨折合并出血性休克是現(xiàn)代創(chuàng)傷治療的重大挑戰(zhàn)，死亡率達30%以上，其治療需搶救室、手術(shù)室及放射介入科多學(xué)科共同努力。在臨床實踐中，能否根據(jù)骨盆骨折的嚴重程度和血流動力學(xué)穩(wěn)定性，在不同情況下做出最佳的干預(yù)措施選擇，對患者預(yù)后具有決定性作用。雖然目前臨床上治療骨盆骨折的止血方法很多，但止血措施的最佳組合問題仍存爭議，因此有待進一步研究，以改善治療流程，并提高患者的生存率。