陳 菲 張 蕾

(1 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院手術室，上海市 200011，電子郵箱：chenf1546@163.com； 2 上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院，上海市 200240)

膀胱前列腺癌是泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)生率較高的一類惡性腫瘤，主要發(fā)生于前列腺外周帶上皮組織中，患者早期以尿頻、尿急、血尿等下尿路癥狀為主，晚期可出現(xiàn)骨轉移，嚴重威脅患者的生命安全[1]。腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快等特點[2]，目前常被應用于膀胱前列腺癌的治療，但手術過程中大面積的腹膜暴露于干燥環(huán)境中，使得機體體液蒸發(fā)加快，加速機體的熱量流失，進而增加術中患者低體溫發(fā)生的風險，影響患者手術效果及術后恢復[3]。研究發(fā)現(xiàn)，使用加溫設備對手術患者進行加溫，能夠降低術中低體溫發(fā)生的風險[4]，但對于術前預加溫時間的研究報告較少。因此，本研究觀察不同預加溫時間對膀胱前列腺癌患者圍術期低體溫發(fā)生的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月在我院接受手術治療的127例膀胱前列腺癌患者作為研究對象，納入標準：(1)所有患者均符合2016年世界衛(wèi)生組織泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤分類指南中的診療標準[5]；(2)手術方式為腹腔鏡下手術；(3)年齡18～75歲；(4)耐受全身麻醉。排除標準：(1)術前出現(xiàn)高熱者，體溫≥39℃；(2)合并感染癥狀者；(3)合并甲狀腺疾病者；(4)腹腔鏡術中轉為開放手術者；(5)術中出現(xiàn)大出血(出血量>800 mL)、休克等嚴重并發(fā)癥者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為無預加溫組32例、預加溫15 min組35例、預加溫30 min組31例、預加溫45 min組29例。4組患者的年齡、體質指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、入院時核心體溫、手術室溫度、手術時間、術中靜脈輸液量、術中尿量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，所有患者及家屬均對本研究知情同意。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 體溫測量方法：采用鼓膜溫度計測量患者的核心體溫，精確到0.1℃。在使用鼓膜溫度計測量患者核心溫度之前應確保能夠看到患者的鼓膜，以防對鼓膜造成損傷，同時觀察者應檢查溫度計探頭尖端是否干凈，若探頭干凈則蓋上蓋子，然后將探頭尖端插入耳道，并將手柄向頜部旋轉1/4圈，將其安放在耳道中?；颊呙恐欢渚B續(xù)測量3次，取6次測量結果的平均值。

1.2.2 加溫方法：無預加溫組患者手術床上平鋪普通毛毯；其余3組術前在手術床上平鋪碳纖維電阻式加熱毯(北京英泰諾醫(yī)療科技有限公司,Warm 6100)，連接電路后，打開加溫儀，術前對加熱毯進行預熱，輸出的最高溫度設定為40℃，預加溫15 min組、預加溫30 min組、預加溫45 min組預熱時間分別為15 min、30 min、45 min，預加溫完成后停止加溫即刻將患者運送至手術室，開始手術。從進入手術室開始，每隔15 min測量一次患者鼓膜溫度，直至手術結束。

1.3 觀察指標 (1)比較4組患者術中低體溫(即體溫<36℃)的發(fā)生率；(2)比較4組患者入院時(T0)、進入手術室之前(T1)、手術開始后15 min(T2)、手術結束時(T3)的核心體溫；(3)比較4組患者麻醉蘇醒時間和術后住院時間，手術結束后患者能夠配合醫(yī)生的口令完成相關動作即為蘇醒；患者術后能夠自由行走，口服鎮(zhèn)痛劑時無痛感，恢復口服營養(yǎng)或半流飲食，無并發(fā)癥發(fā)生的風險即達到出院標準；(4)比較4組患者術后3 d內寒戰(zhàn)、高熱、感染、躁動等不良反應的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 4組患者術中低體溫發(fā)生率的比較 無預加溫組、預加溫15 min組、預加溫30 min組、預加溫45 min組患者術中低體溫發(fā)生率分別為96.88%(31/32)、68.57%(24/35)、70.97%(22/31)、89.66%(26/29)，4組患者術中低體溫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.242，P=0.007),其中預加溫15 min組、預加溫30 min組患者術中低體溫發(fā)生率均低于無預加溫組(均P<0.05)。

2.2 4組患者不同時間點核心體溫的比較 4組患者的核心體溫比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=15.099，P組間<0.001)，4組的核心體溫均有隨時間變化的趨勢(F時間=61.510，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=61.510，P交互<0.001)。其中，在T2、T3各時間點，預加溫15 min組、預加溫30 min組患者的核心體溫均高于無預加溫組(均P<0.05)。見表2。

表2 4組患者不同時間點核心體溫的比較(x±s，℃)

2.3 4組患者麻醉蘇醒時間、術后住院時間及不良反應發(fā)生率的比較 4組患者麻醉蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；4組患者術后住院時間及不良反應發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),其中預加溫15 min組、預加溫30 min組患者的術后住院時間及術后不良反應發(fā)生率均短于或低于無預加溫組(均P<0.05)。見表3。

表3 4組患者麻醉蘇醒時間、術后住院時間及不良反應發(fā)生率的比較

3 討 論

體溫是人體重要的生命體征，在外周和中樞的共同作用下，機體的產熱和散熱達到一種動態(tài)平衡狀態(tài)，以維持機體正常的生理功能[6]。膀胱前列腺癌患者行腹腔鏡手術過程中因多種因素的作用下，機體的體溫調節(jié)機制受損，核心體溫呈階梯式下降，導致患者出現(xiàn)低體溫，影響預后[7]。既往臨床上采用調節(jié)室溫、覆蓋保暖、液體加溫等方法對患者體溫進行干預，可在一定程度上減少患者術中熱量的流失，但難以減少患者因全身麻醉所致的低體溫的發(fā)生[8]，而預熱加溫加熱毯能夠有效地改善患者低體溫的癥狀[9]，但是預加溫的時間目前仍無統(tǒng)一標準。

接受手術的患者在進入手術室后因麻醉、心理等因素的共同作用會誘發(fā)其出現(xiàn)低體溫，而在體溫下降前進行保溫可改善患者因冷刺激導致的應激反應，能夠使患者體溫在手術過程中處于平穩(wěn)狀態(tài)，更有利于患者術后的恢復[10]。預加溫是近年來新提出的保溫理念，是人體體溫防御系統(tǒng)中首要的預防保護措施，主要指在麻醉誘導前對機體的外周組織或皮膚表面進行加溫，以維持患者的正常體溫[11]。本研究結果顯示，4組患者低體溫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中預加溫15 min組、預加溫30 min組患者低體溫發(fā)生率均低于無預加溫組(均P<0.05)，說明術前將碳纖維電阻加熱毯預加溫15 min或30 min能夠降低患者術中低體溫的發(fā)生率，分析其原因：對膀胱前列腺癌患者進行腹腔手術時，需對手術區(qū)域的皮膚進行碘附消毒，碘附蒸發(fā)的過程中會帶走部分熱量，使得患者體溫降低[12]，而碳纖維電阻加溫系統(tǒng)屬于接觸式傳導加溫系統(tǒng)，主要在直流電的控制下經過碳纖維發(fā)熱的作用將電能轉化為熱能并傳導，將預熱的碳纖維電阻加熱毯平鋪于手術床面上，與患者體表直接接觸起到熱能傳遞的作用。此外，碳纖維電阻加熱毯其余部分也可使患者周圍局部空氣的溫度升高，使覆蓋的無菌巾與手術床之間形成一個密閉的熱環(huán)境，環(huán)繞于患者未暴露區(qū)，從而起到維持患者體溫的作用[13-15]。但本研究中，術前預加溫45 min未能減少患者低體溫的發(fā)生，可能是由于預加溫時間較長，患者環(huán)境處于相對較高溫度的時間相對較長，使得患者外周血管過度舒張，從而促進熱量向環(huán)境的傳導，導致患者出現(xiàn)低體溫。

本研究結果顯示，T2、T3各時間點，預加溫15 min組、預加溫30 min組患者的核心體溫均高于無預加溫組(均P<0.05)，與Becerra等[16]研究結果相似，說明術前預加溫碳纖維電阻加熱毯15 min或30 min均能夠提高患者的術中核心體溫。分析原因為麻醉誘導階段使用丙泊酚、阿片類等鎮(zhèn)痛藥會抑制血管的收縮功能而影響患者的體溫調節(jié)中樞，使體溫閾值降到34.5℃左右，進而導致患者手術前期出現(xiàn)體溫過低現(xiàn)象，從而增加了患者術中出現(xiàn)低體溫的風險[17]。而碳纖維電阻加熱毯通過加熱碳纖維進行熱傳導可減少患者熱量的丟失，從而起到保溫作用。然而，本研究中在手術結束后預加溫45 min組患者的體溫相對較低，可能是由于預加溫時間較長，患者的環(huán)境處于相對較高溫度的時間也較長，機體在體溫調節(jié)中樞的控制下抑制產熱，促進散熱，而術中因麻醉藥物使體溫閾值降低，進一步加快機體散熱，從而使患者的體溫降低。本研究結果還顯示，術前預加溫15 min組、預加溫30 min組患者的術后住院時間及不良反應發(fā)生率均短于或低于無預加溫組(均P<0.05)，與彭文平等[18]研究結果相似，說明術前預加溫碳纖維電阻加熱毯15 min或30 min可降低患者術后不良反應的發(fā)生率，從而縮短術后住院時間。分析原因為低體溫會使外周血管收縮，血流供應減少，外周組織的氧供降低，從而影響組織的修復，增加不良反應的發(fā)生風險，延長住院時間。

綜上所述，術前預加溫電熱毯15 min或30 min能夠減少外科手術中低體溫的發(fā)生，縮短患者術后住院時間，降低患者術后不良反應的發(fā)生率。但本研究樣本量較少且來源單一，或對結果造成偏倚，今后需進行更大樣本量的研究以驗證結果。