肖玲 丁玲 江英 陳成 龐穎 索風濤 張峰 蘇述平

先天性外耳道狹窄或閉鎖是耳科常見的出生缺陷性疾病，先天性外耳道閉鎖在新生兒中的發(fā)病率約為1/10 000～1/20 000，單側發(fā)病率是雙側的3～5倍[1]，臨床表現(xiàn)為外耳道發(fā)育不全，常伴有耳廓和中耳畸形，導致傳導性聾，部分病例合并內(nèi)耳畸形和感音神經(jīng)性聾。多數(shù)先天性雙側外耳道閉鎖患兒因存在60 dB左右的聽力損失而導致言語發(fā)育障礙，因此，應盡早對此類患兒進行聽力干預[2]。目前對先天性外耳道狹窄或閉鎖患者仍以手術治療為主，而手術多采用外耳道成形術和/或鼓室成形術，重建外耳道和聽覺功能；而對不適合手術重建聽力者，人工中耳(VSB)或骨錨式骨導助聽器(BAHA)是改善聽力有效的替代技術。外耳道成形術最常見的術后并發(fā)癥是外耳道的再狹窄和再閉鎖，如何有效防治術后再狹窄或閉鎖，仍是手術難點，故本研究回顧性分析54例(58耳)先天性外耳道再狹窄或閉鎖患兒的手術方法及療效，探討如何預防術后外耳道狹窄或閉鎖的手術技巧，為此類患者的手術治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 本研究收集2013年6月～2018年6月在重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行手術治療的先天性外耳道狹窄或閉鎖的54例(58耳)患兒的臨床資料，其中外耳道狹窄23例(25耳，狹窄組)，外耳道閉鎖31例(33耳，閉鎖組)。納入標準：①6歲<年齡<18歲[3]；②按照Jahrsdoerfer的中耳評分法，評分均≥7分[4]。排除標準：①年齡≤6歲；②Jahrsdoerfer評分<7分；③瘢痕體質(zhì)患兒；④合并外耳道膽脂瘤或中耳膽脂瘤者；⑤合并Ⅱ度及以上的小耳畸形和/或嚴重內(nèi)耳畸形患兒。54例患兒中男22例、女32例；年齡7～15歲，中位年齡9歲；雙耳畸形4例，單耳畸形50例。兩組患兒性別、年齡及側別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)；兩組術前純音聽閾測試均顯示傳導性聽力損失，0.5～4 kHz氣導平均聽閾見表2。

表1 兩組患兒性別、年齡、耳側別比較

1.2手術方法 根據(jù)外耳道及中耳情況，手術方式分為單純外耳道成形術、外耳道成形術+鼓室成形術。外耳道狹窄組：耳內(nèi)或耳后切口，切除部分皮膚，電鉆擴大骨性外耳道后，皮瓣移植；外耳道閉鎖組：常規(guī)耳甲腔區(qū)切口上鼓室入路，在篩區(qū)磨出直徑大于1.5 cm的新外耳道；兩組均常規(guī)取腹股溝游離皮瓣，自制改良菱形皮瓣制備外耳道皮筒，并在植皮上均勻打孔，行外耳道袖套狀全耳道植皮(圖1)。鼓室成形術：暴露探查鼓室，聽力重建視聽骨鏈畸形情況選擇不同術式。若聽骨鏈固定或畸形，則對固定聽骨鏈進行松解或行聽骨鏈重建術，31耳植入人工假體聽小骨，其中19耳行部分聽骨贗復物(PORP)植入，10耳行全聽骨贗復物(TORP)植入，2耳行人工蹬骨(Piston)植入；新鼓膜根據(jù)術中情況分別采用小外耳道皮膚轉位與小鼓膜形成新鼓膜或顳肌筋膜修成蝶形鋪于成形的鼓溝處形成新鼓膜；最后凡士林抗生素紗條緊密填塞固定外耳道移植皮瓣。

1.3術后處理及隨訪 術后2周取出凡士林紗條，更換膨脹海綿支撐固定6個月；術后外耳道常規(guī)左氧氟沙星滴耳2周，定期清潔更換膨脹海綿。所有患兒術后均定期隨訪1年，隨訪外耳道、聽力情況及有無并發(fā)癥，術后2周、6個月、12個月分別復查純音測聽。

2 結果

2.1兩組對象手術前后純音閾比較 手術前，兩組患兒均為傳導性聾，術前狹窄組骨導平均聽閾為7.45 dB HL，閉鎖組為9.32 dB HL,術前及術后2周、6個月、12個月術耳純音氣導平均聽閾見表2。術后2周取出抗生素紗條復查聽力，兩組患兒聽力較術前均有所提高，術后6個月取出支撐物膨脹海綿復查聽力，較術后2周有所提高，術后1年再次復查聽力，兩組較術后6個月比較差異均無統(tǒng)計學意義(狹窄組t=1.162，P=0.257，閉鎖組t=2.025，P=0.051)。

表2 兩組手術前后術耳純音氣導平均聽閾比較

2.2兩組術后并發(fā)癥比較 術后外耳再次狹窄或閉鎖仍是術后最常見的并發(fā)癥，兩組合計術后外耳道再狹窄發(fā)生率為12.07%；再閉鎖發(fā)生率為6.90%，閉鎖組再狹窄率高于狹窄組；而其他并發(fā)癥主要為鼓膜外側愈合和術后不干耳(表3)。

表3 術后并發(fā)癥在兩組間分布(耳，%)

3 討論

先天性外耳道狹窄或閉鎖是耳科常見的出生缺陷性疾病，主要影響外觀及聽力障礙。外耳道成形術是為了恢復外耳道正常寬度和輪廓，而外耳道重建和鼓室成形手術同時進行，可獲得滿意的外觀美容和聽功能。本組對象中外耳道狹窄組和閉鎖組術后聽力均較術前有所提高，這與張?zhí)煊畹萚5]的研究相一致。從本組對象的聽力隨訪可見，術后6個月聽力提高更明顯，繼續(xù)隨訪至1年聽力變化則不明顯了；有研究發(fā)現(xiàn)手術后至1年通常隨著時間的推移聽力趨向穩(wěn)定，大部分變化發(fā)生在外耳道成形術后的前3年[6]。對不適合手術需重建聽力的患兒，人工中耳(VSB)或骨錨式骨導助聽器(BAHA)是有效改善聽力的替代技術[7]。故對外耳道狹窄或閉鎖的患兒手術選擇應慎重，要充分考慮手術的代價和風險，如：供皮部位的疤痕、聽力難以有效提高等，尤其是單耳患者，既要考慮外觀美容及提高聽力，又需考慮手術方式的選擇及手術風險。

外耳道成形術后最常見的并發(fā)癥仍是外耳道再狹窄或再閉鎖，如何有效防治術后再狹窄或再閉鎖甚為關鍵，各種防范術后外耳道再狹窄和再閉鎖的手術技術和方法逐步在臨床上開展，并取得較好的效果，如：術中應用鈦金屬管網(wǎng)狀支架支撐成形的外耳道[8]、術后應用個體化中空樹酯支撐物等[9]。而本組對象取腹股溝皮瓣自制皮筒，改良外耳道皮瓣，并在外耳道植皮上均勻打孔，術后用膨脹海綿支撐固定6個月，該方法操作簡單、費用便宜；術后外耳道再狹窄率為12.07%，再閉鎖率為6.90%，與其他研究相仿[10,11]。為避免此類患者術后外耳道再狹窄或閉鎖，可根據(jù)外耳道情況在手術時擴大骨性外耳道段直徑至1.2～1.5 cm，外耳道填塞抗生素油紗條盡可能保留長的時間，并持續(xù)軟性支撐半年以上。在改良外耳道皮瓣上均勻打孔，防止?jié)B液皮下聚積，利于引流，預防感染，減少后期皮瓣收縮；術后外耳道長時間膨脹海綿支撐利于防止皮下組織長入外耳道形成膜性狹窄或閉鎖，阻止乳突皮質(zhì)骨再生形成骨性閉鎖。

外耳道成形術其他常見并發(fā)癥有鼓膜外側愈合、術后不干耳、面神經(jīng)損傷等，從文中結果看，閉鎖組較狹窄組并發(fā)癥的發(fā)生率高。鼓膜外側愈合是影響術后聽力再次下降的原因，文獻報道其發(fā)生率約7.5%[12]，本研究閉鎖組發(fā)生率為9.09%。鼓膜外側愈合可能與外耳道皮瓣瘢痕攣縮、鼓室內(nèi)壓力等因素有關，故術后需密切隨訪外耳道及鼓膜情況，避免其外側愈合[12]。而術后不干耳可能與外耳道感染有關，故術后需采用抗生素滴耳預防感染。面神經(jīng)損傷與畸形解剖變異有密切關系，故術前需行顳骨CT檢查了解面神經(jīng)走形情況，術中予以面神經(jīng)監(jiān)護儀密切監(jiān)測面神經(jīng)情況及仔細操作，本組對象術后均未發(fā)生面癱。

總之，外耳道成形術是先天性外耳道閉鎖或狹窄的有效治療方法，術后能提高患耳聽力及改善患耳外觀，但再次狹窄或閉鎖仍是術后主要并發(fā)癥，而采用腹股溝皮瓣自制皮筒，改良外耳道皮瓣，并用膨脹海綿支撐固定6個月對預防再狹窄或閉鎖有一定作用。