劉月賓，劉 紅，周金鋒

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽阜陽 236000

心力衰竭是臨床中常見的具有一系列復(fù)雜病理生理狀態(tài)的疾病，臨床中涉及多個不同過程[1]。有研究指出，心力衰竭患者的預(yù)后相對較差，患者再次入院及病死率較高[2]。如何有效地實現(xiàn)早期診斷并行危險分層，早期識別和預(yù)測可能出現(xiàn)不良終點事件高風(fēng)險，對心力衰竭患者來說具有十分重要的臨床應(yīng)用價值。對心力衰竭患者進行早期篩選，并采用合理的干預(yù)方案進行干預(yù)，有助于延緩患者心力衰竭病情，改善患者結(jié)局[3]。腦鈉肽(BNP)是目前臨床中應(yīng)用最為廣泛的預(yù)測心力衰竭的生物學(xué)指標(biāo)，但有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖或其他心源性疾病患者體內(nèi)可能出現(xiàn)BNP水平異常波動，因而限制了其臨床應(yīng)用[4]。D-二聚體(D-D)可有效預(yù)測心腦血管疾病的臨床預(yù)后，有助于輔助診斷血栓性疾病，是臨床中評估體內(nèi)凝血狀態(tài)的特異性指標(biāo)[5]。24 h室性期前收縮(PVC)負(fù)荷是近年來臨床中逐漸推廣應(yīng)用的評估心臟狀態(tài)的指標(biāo)[6]，但與傳統(tǒng)指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用價值仍少見相關(guān)報道。因而筆者以本院收治的心力衰竭患者作為研究對象，分析血清BNP、D-D聯(lián)合24 h PVC負(fù)荷對心力衰竭患者心源性不良事件發(fā)生的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2017年7月至2020年12月間收治的82例心力衰竭患者作為觀察組，另選擇同期50例入院排除心力衰竭的患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》亮點解讀中的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)患者臨床資料及隨訪資料完整；(3)無慢性感染性疾病；(4)血清肌酐<300 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在惡性腫瘤等疾病患者；(2)合并血液系統(tǒng)疾病患者；(3)肝腎功能異?；颊?；(4)主動申請退出本研究或隨訪資料缺失患者。觀察組中男38例，女44例；平均年齡(72.96±10.30)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.23±1.28)kg/m2；心功能分級：Ⅱ級6例、Ⅲ級51例、Ⅳ級25例。對照組中男24例，女26例；平均年齡(68.10±10.35)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.98±1.57)kg/m2。2組患者性別構(gòu)成、年齡及體質(zhì)量指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2方法 采集所有患者空腹靜脈血5 mL，離心收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血清BNP和D-D水平，所用試劑盒均購自杭州聯(lián)科生物科技有限公司，并嚴(yán)格遵照試劑盒說明書進行操作。所有患者均接受24 h心電圖檢查，記錄患者24 h PVC負(fù)荷(24 h PVC數(shù)量占24 h內(nèi)總心率的百分比)。此外，對患者進行定期隨訪，記錄患者心源性不良事件發(fā)生情況，包括心源性再入院和心源性死亡。

2 結(jié) 果

2.12組BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷比較 觀察組患者BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷均明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷比較

2.2不同預(yù)后心力衰竭患者BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷結(jié)果比較 根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生心源性不良事件，將心力衰竭患者分為非心源性不良事件組54例，心源性不良事件組28例，心源性不良事件組BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷均明顯高于非心源性不良事件組(P<0.05)，見表2。

表2 不同預(yù)后心力衰竭患者BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷結(jié)果比較

2.3BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷與心源性不良事件的關(guān)系 Spearman相關(guān)分析顯示，心力衰竭患者血清BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷與心源性不良事件均呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷與心源性不良事件的關(guān)系

2.4BNP、D-D及24 h PVC負(fù)荷聯(lián)合檢測預(yù)測心源性不良事件的聯(lián)合預(yù)測模型 采用Logistics回歸建立BNP、D-D及24 h PVC負(fù)荷聯(lián)合檢測預(yù)測心源性不良事件的預(yù)測模型，結(jié)果為Log(P)=0.584×BNP+0.601×D-D+0.614×0.614，見表4。

表4 血清BNP、D-D及24 h PVC負(fù)荷聯(lián)合檢測預(yù)測心源性不良事件的聯(lián)合預(yù)測模型

2.5BNP、D-D及24 h PVC負(fù)荷單獨及聯(lián)合檢測預(yù)測心源性不良事件的價值 采用BNP、D-D、24 h PVC負(fù)荷及聯(lián)合檢測預(yù)測模型預(yù)測心源性不良事件時，聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度及曲線下面積(AUC)均明顯高于各項指標(biāo)單獨檢測(P<0.05)，見表5。

表5 BNP、D-D及24 h PVC負(fù)荷單獨及聯(lián)合檢測預(yù)測心源性不良事件的價值

3 討 論

近年來，隨著我國人口結(jié)構(gòu)的改變，人口老齡化趨勢日益顯現(xiàn)，臨床中心力衰竭的發(fā)病率也呈現(xiàn)明顯的逐年升高趨勢。有學(xué)者指出，心力衰竭是由心肌纖維化、心肌梗死等多種因素共同作用、相互影響所導(dǎo)致的心肌損傷性疾病[8]。一般情況下，臨床中導(dǎo)致心力衰竭患者死亡的直接原因主要為猝死、心律失常、泵衰竭[9]。因此，臨床中如何有效地對心力衰竭患者進行及時診斷、治療以及預(yù)后的評估成為目前臨床研究熱點之一。

心力衰竭指心臟功能或結(jié)構(gòu)異常引起心臟負(fù)荷增加，或靜息時心腔內(nèi)壓力增高，或心排血量減少而導(dǎo)致的臨床綜合征。隨著心臟負(fù)擔(dān)加重會激活體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起腎素分泌過多，影響血流動力學(xué)，活化腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，產(chǎn)生全身性或心臟局部組織的反應(yīng)。隨著體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，會進一步增強交感神經(jīng)興奮性，過度活化其他神經(jīng)內(nèi)分泌，進而可能導(dǎo)致機體形成惡性循環(huán)，促進心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展。在心力衰竭發(fā)生、發(fā)展中BNP起到了十分重要的調(diào)控作用，其是臨床中最為常用的血清學(xué)標(biāo)志物，當(dāng)機體出現(xiàn)心內(nèi)血容積增加及左心室壓力負(fù)荷增大時，BNP的合成和分泌量均明顯提高[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，BNP是具有調(diào)節(jié)體內(nèi)鈉平衡、血壓和體液平衡作用的重要多肽類激素，并與心力衰竭患者病情呈正相關(guān)[11]。有研究指出，BNP可有效抑制系膜細胞、成纖維細胞、血管平滑肌細胞增生，局部調(diào)節(jié)心室重構(gòu)，屬于抗纖維化的心源性因子[12]。BNP也是體內(nèi)重要的利鈉肽家族成員，屬于經(jīng)典的肽類激素，在肺、心、腦與脊髓等多種組織中均可見表達，其中心臟表達水平最高。生理狀態(tài)下，血液中BNP降解速度較快，可明顯減弱BNP的生理效應(yīng)，因此臨床中也可使用外源性重組BNP對心力衰竭患者進行治療，并取得了較理想的臨床療效。使用外源性重組BNP對心力衰竭患者進行治療時具有明顯的擴張動脈、靜脈及冠狀動脈的作用，可有效降低前后負(fù)荷，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促進利尿和鈉排泄，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)作用，有效改善患者血流動力學(xué)。此外，由于BNP不存在正性肌力作用，因而并不會增加心肌耗氧量，對急性失代償性心力衰竭患者進行治療時可有效降低肺動脈楔壓、肺動脈收縮壓、肺動脈壓、肺動脈平均壓，改善呼吸困難等臨床癥狀，療效優(yōu)于傳統(tǒng)的硝酸甘油。

D-D是纖維蛋白發(fā)生交聯(lián)反應(yīng)，并被纖溶系統(tǒng)激活后而產(chǎn)生的纖溶過程特異性的生物標(biāo)志物，也是目前公認(rèn)的最小的纖維蛋白降解產(chǎn)物片段。有研究發(fā)現(xiàn)，在粥樣硬化的動脈腔內(nèi)可見明顯的交聯(lián)纖維蛋白存在，并在纖溶作用下降解，引起D-D水平升高，動脈粥樣硬化程度與D-D水平密切相關(guān)，且心力衰竭的嚴(yán)重程度可能與D-D水平相關(guān)[13]。D-D是可直接評估和反映機體凝血酶原和血漿素生成的重要標(biāo)志物，已在臨床中廣泛用于評估和篩選心腦血管疾病。此外，心力衰竭可導(dǎo)致體內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物明顯升高，促進活化單核細胞和中性粒細胞，加速誘導(dǎo)并釋放白細胞介素-6等炎癥因子，而所釋放的炎癥因子會誘導(dǎo)心室重構(gòu)，加重患者病情。心室內(nèi)異位起搏點發(fā)出過早沖動引起的心臟異常搏動在臨床中常稱為PVC。一般情況下，隨著PVC的增加可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，并增加機體迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)活性，導(dǎo)致神經(jīng)興奮性增強，進而可能加重患者室性性期前收縮的負(fù)荷。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PVC可有效提高機體心臟的興奮性及外周交感神經(jīng)興奮性，改變機體血流動力學(xué)[14]。研究發(fā)現(xiàn)，PVC發(fā)生時，PVC與竇性心律短聯(lián)律間期可能導(dǎo)致鈣離子交換異常和鈣離子處理能力降低，而PVC后會出現(xiàn)長時間間歇，引起心室灌注量增加，導(dǎo)致心室舒張及收縮功能異常[15]。PVC與心力衰竭患者病情密切相關(guān)，且24 h PVC負(fù)荷可有效評估患者PVC狀態(tài)，因而在臨床中逐漸受到醫(yī)護人員的重視。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷均明顯高于對照組患者(P<0.05)，且發(fā)生心源性不良事件的患者明顯高于未發(fā)生心源性不良事件的患者(P<0.05)。進一步分析發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者血清BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷與心源性不良事件發(fā)生均呈正相關(guān)(r=0.743、0.611、0.658，P<0.05)，而且BNP、D-D、24 h PVC負(fù)荷聯(lián)合檢測預(yù)測心源性不良事件發(fā)生的靈敏度、特異度及AUC均明顯高于各項指標(biāo)單獨檢測(P<0.05)。筆者分析認(rèn)為，血清BNP、D-D水平的變化可反映患者心肌細胞狀態(tài)及血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況，24 h PVC負(fù)荷可反映患者心電狀態(tài)，這些指標(biāo)聯(lián)合分析可有效提高預(yù)測心力衰竭患者發(fā)生心源性不良事件的價值。但本研究并未對患者進行長期隨訪追蹤，有待后續(xù)持續(xù)追蹤。

綜上所述，聯(lián)合分析BNP、D-D水平及24 h PVC負(fù)荷變化可有效預(yù)測心力衰竭患者心源性不良事件的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價值。