何宗儒 張文輝 劉 杰 郭士方 王艷艷

作者單位： 730000 蘭州,甘肅省人民醫(yī)院脊柱外科

患者 女,16歲,藏族牧民。主因腰部、左下肢疼痛伴活動受限15 d入院?；颊呷朐呵?個月因咳嗽、咳痰高燒入住甘肅省蘭州市肺科醫(yī)院確診為肺奴卡菌感染，給予服磺胺類藥物及靜滴三代頭孢治療4周。住院期間因腰痛經(jīng)檢查后診斷為：腰3椎體病理性骨折。后轉(zhuǎn)入本院進(jìn)一步治療。入院體格檢查：體溫36.8℃；腰椎生理曲度存在；腰椎第3棘突及棘突旁壓痛、叩痛陽性；腰部因疼痛活動受限；左下肢髖、膝關(guān)節(jié)因疼痛呈屈髖屈膝狀態(tài)；雙下肢皮膚感覺正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 9.5.0×109/L；中性粒細(xì)胞87%，淋巴細(xì)胞 14.6%；C-反應(yīng)蛋白28.1；紅細(xì)胞沉降率(ESR)53 mm/h。患者入院后行胸部CT可見雙肺呈網(wǎng)狀較高密度影，雙肺見絮狀、團(tuán)絮狀及斑片狀高密度影(圖1)，右肺見多發(fā)空洞影及支氣管影。腰椎MRI可見腰3椎體高信號、腰椎第3椎體病理性壓縮骨折、左側(cè)腰椎第3椎體旁腰大肌膿腫(圖2)。腰椎MRI結(jié)果匯報(bào)后在超聲科行超聲引導(dǎo)性下腰大肌膿腫穿刺引流術(shù)。引流液行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果示巴西奴卡菌感染?？顾崛旧Y(jié)果顯示：未找到抗酸桿菌。結(jié)核桿菌PCR結(jié)果顯示正常。由于巴西奴卡菌傳染性較強(qiáng)且患者肺部及脊柱均發(fā)病，經(jīng)科室討論后給予治療方案為：口服磺胺類藥物、阿米卡星及靜滴三代頭孢聯(lián)合用藥。1周后，患者體溫 36.8℃，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.7×109/L，中性粒細(xì)胞72%，淋巴細(xì)胞 14.6%；C-反應(yīng)蛋白11.1； ESR 20 mm/h；腰大肌膿腫穿刺引流夜已持續(xù)3 d未引出。給予抗感染治療10 d后在全麻下行腰椎第3椎體病理性骨折前路病灶清除、欽網(wǎng)融合器植人內(nèi)固定手術(shù)治療[1]。術(shù)后患者腰部疼痛局部癥狀明顯改善，雙下肢活動正常，切口愈合良好(圖3)。術(shù)后患者欽網(wǎng)及內(nèi)固定位置良好(圖4)。術(shù)后患者病理結(jié)果：鏡下可見少許類上皮細(xì)胞、組織細(xì)胞及疑似干絡(luò)樣壞死。術(shù)后10 d患者血常規(guī)及感染各項(xiàng)指標(biāo)正常后出院。出院后繼續(xù)服用復(fù)方新諾明半年，服用期間注意嚴(yán)密測肝、腎功能(圖5)。

圖1 胸部CT示 肺部出現(xiàn)多發(fā)空洞及實(shí)變或結(jié)節(jié)，彌漫性結(jié)節(jié)灶 圖2 腰椎MRI示：腰3椎體病理性骨折，周圍可見膿液及肉芽組織 圖3 患者術(shù)后切口愈合良好 圖4 術(shù)后第2天X線片顯示內(nèi)固定位置良好 圖5 術(shù)后6個月X線片顯示內(nèi)固定位置、植骨融合良好

討論奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人體引起的少見的急性、亞急性或慢性感染性化膿性疾病。奴卡菌病臨床為少見病，以肺奴卡菌病感染臨床最為常見；其中巴西奴卡菌感染臨床極為罕見[ 2-3]。本病是由奴卡菌引起的感染性疾病，革蘭染色陽性,無芽胞,無鞭毛，菌體呈多向的分枝菌絲，廣泛分布于土壤、 水、空氣、草叢和腐爛的植物中，多為腐生菌，主要由呼吸道或創(chuàng)侵人入機(jī)體,引起化膿性感染[4]。本病例中患者來自甘肅甘南藏族自治州家族中世代以草原放牧為主。患者發(fā)病與奴卡菌的流行病學(xué)史相符。奴卡菌病中對人體有致病性的主要有星形奴卡菌和巴西奴卡菌。國內(nèi)以星形奴卡菌最常見。巴西奴卡菌少見，但巴西奴卡菌致病力強(qiáng)[5]，可引起暴發(fā)流行。巴西奴卡菌病70%～75%奴卡菌病的初發(fā)部位是肺。早期癥狀不明顯，往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋，可以無任何癥狀或僅有肺部癥狀，有時也可經(jīng)血源播散而成為系統(tǒng)性感染。細(xì)菌增殖期時出現(xiàn)感染中毒癥狀。呼吸道癥狀開始有干咳，以后有粘液膿性痰和血痰。如有空洞形成，可有大咯血[6]。經(jīng)血行播散，引起相應(yīng)部位的癥狀和體征，常見為腦膿腫，脊柱傳播較少見。血液檢查可發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高，紅細(xì)胞沉降率增快。胸部X線片顯示肺部有浸潤影。病變進(jìn)展可有空洞形成和肺膿腫；也可見粟粒樣病變。肺門淋巴結(jié)常腫大，但極少鈣化。肺奴卡菌 CT 表現(xiàn)為易出現(xiàn)空洞的肺部實(shí)變或結(jié)節(jié)，其特異性并不高[7]。病變延及胸膜可致胸腔積液,臨床上與普通肺炎、肺結(jié)核、肺曲霉菌感染、肺癌、肺膿腫很難鑒別[8]。奴卡菌廣泛存在于土壤和家畜中[9]。通常在機(jī)體抵抗力降低時，吸入孢子引起肺部亞急性或慢性化膿性病灶。亦可引起血行播散，侵入腦、腎等其他臟器，可致心內(nèi)膜炎、心肌和心包炎。肝、脾、腎上腺、胃腸、淋巴結(jié)、肋骨、椎骨、骨盆和關(guān)節(jié)?？墒芾郏欢认?、甲狀腺、眼、耳、脊椎、垂體及膀胱較少受累。 病理變化是化膿性炎癥，可形成許多大小不一的膿腫。其周圍可見革蘭陽性球桿菌或分枝狀菌絲。有時見到肉芽腫樣病變。慢性病灶有進(jìn)行性纖維化。可累及胸膜引起膿胸，形成竇道。也可侵犯脊椎，引起壓縮性、溶骨性變化。 由于奴卡菌進(jìn)入體內(nèi)的主要通道是呼吸道,因此懷疑奴卡菌感染的患者通常采取痰液、肺泡灌洗液或肺組織活檢標(biāo)本。肺外部位感染時可同時采集組織標(biāo)本、血標(biāo)本腦脊液等。標(biāo)本采集以后要及時進(jìn)行送檢。確診需行多次細(xì)菌培養(yǎng)明確診斷。本病例患者由肺部感染經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至腰椎，導(dǎo)致脊柱合并感染，具備巴西奴卡菌感染的致病條件?；颊咂渑R床表現(xiàn)、反復(fù)多次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果符合巴西奴卡菌特點(diǎn)。該患者巴西奴卡菌感染的診斷明確。在治療方面，磺胺類藥物是治的首選藥物[10]。阿米卡星、碳青霉烯類、三代頭泡菌素藥物可作為重度感染患者的聯(lián)合用藥或替代治療。耐 SMZ-TMP 的星形奴卡氏菌 , 使聯(lián)合治療及尋找有效的替代制劑成為必要。本病例由于巴西奴卡菌傳染性較強(qiáng)且患者肺部及脊柱均發(fā)病給予口服磺胺類藥物、阿米卡星及靜滴三代頭孢聯(lián)合用藥2周后給予手術(shù)病灶清除治療，術(shù)后患者切口愈合良好?；颊哐考半p下肢活動良好。密切隨訪術(shù)后6個月X線片結(jié)果植骨融合良好。18個月患者肺部及脊柱再無發(fā)病，患者治療效果顯著。因此對肺部巴西奴卡菌感染患者臨床醫(yī)生因警惕細(xì)菌隨血液傳播至脊柱引起化膿性脊柱炎。臨床醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，對臨床懷疑此病的患者應(yīng)早期取恰當(dāng)?shù)牟≡瓕W(xué)標(biāo)本多次送檢，并及時與檢驗(yàn)科醫(yī)師聯(lián)系，進(jìn)行針對性的培養(yǎng)，提高檢出率，爭取早診斷、早治療，降低患者的致殘率和病死率。