姜佩瑜 李恒 孫寧 武勇 賴良鵬

拇外翻一直是令人困擾的問題，會(huì)給患者帶來穿鞋、行走困難，美觀問題以及疼痛和其他腳趾病理改變等。Nix 等[1]通過對(duì)496 957 例的Meta分析后認(rèn)為拇外翻在18～65歲的成人中的發(fā)病率為23%，在>65歲成人中的發(fā)病率為35.7%，女性發(fā)病率約為男性發(fā)病率的2.3倍。González-Martín等[2]報(bào)道在西班牙拇外翻的發(fā)病為39%，拇外翻與生活質(zhì)量下降、足部疼痛及功能障礙相關(guān)。對(duì)于重度拇外翻的治療Scarf截骨是很流行的治療方案。但是Scraf截骨切口較大，軟組織損傷更嚴(yán)重，操作難度相對(duì)較大，技術(shù)要求較高，需要較長(zhǎng)學(xué)習(xí)曲線等[3]。而Chevron截骨是另外一種常用的截骨術(shù)，具有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單方便，學(xué)習(xí)曲線短的優(yōu)勢(shì)，被認(rèn)為其是糾正輕中度拇外翻的有效方法[4]。最近的幾項(xiàng)研究報(bào)道，遠(yuǎn)端Chevron截骨結(jié)合遠(yuǎn)端軟組織松解可能會(huì)增加其糾正畸形的能力，該組合可用于矯正嚴(yán)重的拇外翻[5-8]。但Chevron截骨糾正IMA能力確有其極限。如果結(jié)合外側(cè)軟組織松解后，對(duì)于以HVA增大為主的重度拇外翻畸形患者可以有效糾正畸形，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷以及操作難度較之Scarf截骨明顯減小。本研究旨在驗(yàn)證部分特定的重度拇外翻患者應(yīng)用改良Chevron截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解手術(shù)治療可以獲得預(yù)期的影像學(xué)及臨床結(jié)果。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①拇外翻角大于20°(正常拇外翻角小于15°,輕度畸形小于20°,中度畸形為20°～40°,而重度大于40°)且第1、2骨間角11°～17°之間(此角度正常小于9°,輕度畸形小于或等于11°,中度畸形大于11°但在16°以內(nèi)，而重度大于16°)[9]；②手術(shù)年齡在18～80歲之間；③保守治療失敗后的原發(fā)性拇外翻患者(包括藥物治療、矯形器、調(diào)整鞋子等)；④術(shù)后隨訪時(shí)間超過6個(gè)月，至少完成了1次臨床隨訪；⑤能夠理解并填寫所有調(diào)查問卷的患者；⑥進(jìn)行改良的Chevron截骨術(shù)聯(lián)合遠(yuǎn)端軟組織松解手術(shù)。⑦影像學(xué)資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確的第1跖趾關(guān)節(jié)炎；②既往拇外翻矯形手術(shù)失敗患者；③第1跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或拇僵硬患者；④周圍神經(jīng)、血管病變患者；⑤合并精神類疾病患者。該研究已獲得醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

2.病例來源：2018年3月至2019年4月北京積水潭醫(yī)院足踝外科收住的拇外翻患者116例。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入拇外翻患者64例(77足)，男9例，女55例。按照拇外翻分度標(biāo)準(zhǔn)，將重度組患者22例(27足)作為實(shí)驗(yàn)組；而其余的患者42例(50足)作為對(duì)照組。兩組患者的基本情況見表1，兩組患者的年齡、性別及隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 重度組與對(duì)照組患者基本情況對(duì)比

二、方法

1.手術(shù)：腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉后患者仰臥位，患肢上止血帶。先行外側(cè)軟組織松解。經(jīng)第1、2跖骨間入路，切斷籽骨懸韌帶及聯(lián)合腱在拇趾近節(jié)趾骨止點(diǎn)。手法輕柔復(fù)位至可以被動(dòng)拇內(nèi)翻20°位表示外側(cè)軟組織松解滿意，再行改良的Chevron截骨術(shù)。在第1跖骨頭內(nèi)側(cè)行縱行切口，注意保護(hù)背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。倒“L”形切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊后，用擺鋸切除跖骨頭關(guān)節(jié)溝外側(cè)1 mm的增生骨贅。應(yīng)用導(dǎo)針定位截骨頂點(diǎn)及截骨方向，截骨方向按照術(shù)前計(jì)劃調(diào)整。一般截骨頂點(diǎn)位于跖骨頭關(guān)節(jié)面中心水平，指向第四跖骨頭中心方向，與地面成角15°左右。應(yīng)用擺鋸沿導(dǎo)針方向?qū)崿F(xiàn)跖骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)跖側(cè)臂和與之成角60°～80°短背側(cè)臂“V”形截骨術(shù)。推移跖骨頭骨塊4～8 mm后用臨時(shí)固定。C臂透視模擬負(fù)重位時(shí)IMA角糾正至9°以內(nèi)認(rèn)為推移位置滿意后，應(yīng)用1～2枚2.4 mm的Herbert螺釘固定截骨部位。重疊縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，若拇趾趾間角增大，則加做Akin手術(shù)。閉合傷口后用紗布和繃帶加壓包扎以保持軟組織張力。術(shù)后第2或3天傷口換藥后即允許患者著前足免負(fù)重鞋行走，并開始第1跖趾關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸鍛煉。術(shù)后6～8周患者更換軟底鞋行部分負(fù)重，術(shù)后12周患者完全負(fù)重。

2.影像學(xué)評(píng)價(jià)：患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、1年門診復(fù)查行影像學(xué)檢查，包括負(fù)重位足正位及側(cè)位像檢查。通過術(shù)前、術(shù)后測(cè)量HVA角(第1跖骨軸線與近節(jié)拇趾趾骨軸線夾角)、IMA角(第1、2跖骨軸線夾角)、DMAA角(第1跖骨軸線的垂線與第1跖骨頭遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的夾角)[9]、脛側(cè)籽骨位置(脛側(cè)籽骨相對(duì)第1跖骨軸線的位置分為1～7級(jí))[10]的進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)。

3.臨床評(píng)價(jià)：患者入院時(shí)及門診復(fù)查(或者電話隨訪)中患者都完成足功能指數(shù) (foot function index,FFI) 調(diào)查表、疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)調(diào)查表、醫(yī)生協(xié)助患者完成美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)前足評(píng)分(Ankle Hindfoot Scale，AOFAS-Forefoot)調(diào)查表?；颊邼M意度采用5分制，5分為非常滿意，1分為非常不滿意。本研究還根據(jù)拇外翻復(fù)發(fā)(末次隨訪HVA>20°)[11]，跖骨頭下疼痛(籽骨下疼痛或轉(zhuǎn)移性跖骨痛)，拇內(nèi)翻和跖骨頭缺血性壞死等評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥情況。

結(jié) 果

兩組患者術(shù)前的AOFAS、IMA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分、HVA、DMAA、術(shù)前籽骨位置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。對(duì)照組患者的VAS評(píng)分更高，而重度組的HVA、DMAA、術(shù)前籽骨位置評(píng)分更高(表2，3)。

表2 重度組與對(duì)照組患者術(shù)前臨床及影像學(xué)資料對(duì)比

表3 重度組與對(duì)照組患者術(shù)前籽骨位置對(duì)比[足(%)]

兩組患者隨訪(15.63±1.49)個(gè)月，兩組患者術(shù)后3月隨訪截骨端均骨性愈合。術(shù)后末次隨訪兩組患者的AOFAS、FFI、VAS、HVA、IMA、DMAA、籽骨位置較術(shù)前均有明顯改善，差異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4，5)。術(shù)后兩組患者AOFAS、FFI、VAS、HVA、IMA、DMAA對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。兩組患者的術(shù)后籽骨位置組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表7)。以大于或等于4分為滿意標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者的術(shù)后滿意度均較高(對(duì)照組87.7%，重度組95.9%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表8)。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表9)。典型病例見圖1。

表4 重度組患者術(shù)前、術(shù)后臨床及影像學(xué)資料對(duì)比

表5 對(duì)照組患者術(shù)前、術(shù)后臨床及影像學(xué)資料對(duì)比

表6 重度組與對(duì)照組患者術(shù)后臨床及影像學(xué)資料對(duì)比

表7 重度組與對(duì)照組患者術(shù)后籽骨位置對(duì)比[足(%)]

表8 重度組與對(duì)照組患患者術(shù)后滿意度對(duì)比[足(%)]

表9 重度組與對(duì)照組患患者并發(fā)癥情況[足(%)]

圖1 典型病例。患者女，24歲，左足拇外翻入院 A 入院大體像(左側(cè)重度拇外翻表現(xiàn)) B 術(shù)前X線片(術(shù)前HVA左側(cè)48.19°術(shù)前IMA左側(cè)12.38°) C 術(shù)中外側(cè)軟組織松解后大體像(第1跖趾關(guān)節(jié)可被動(dòng)內(nèi)翻內(nèi)翻20°左右) D 術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)針定位截骨方向(正位導(dǎo)針指向第4跖骨頭中心，側(cè)位導(dǎo)針方向相對(duì)于跖底平面適當(dāng)向下) E 術(shù)中沿截骨導(dǎo)針行截骨大體像(行長(zhǎng)跖側(cè)臂Cheveron截骨) F 術(shù)后復(fù)查大體像(左側(cè)踇外翻已糾正) G 術(shù)后復(fù)查X線片(術(shù)后HVA左側(cè)7.89°，術(shù)后IMA左側(cè)3.17°)

討 論

盡管本研究的重度組組患者的拇外翻畸形程度(術(shù)前HVA，DMAA，術(shù)前籽骨位置)較對(duì)照組更重，但經(jīng)過本研究改良的截骨方式、良好外側(cè)軟組織松解及適宜的固定方式后，取得與對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影像學(xué)及臨床結(jié)果。兩組患者的術(shù)后HVA、IMA、DMAA及籽骨位置均改善至正常范圍內(nèi)，兩組患者的術(shù)后AOFAS、FFI的增加均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以大于等于4分為滿意標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者的術(shù)后滿意度均較高(對(duì)照組88.23%，重度組91.31%)。這一結(jié)果與傳統(tǒng)觀點(diǎn)建議的Chevron截骨僅在HVA角度小于30°，IMA角度小于15°且第1跖趾關(guān)節(jié)無退行性改變的50歲以下的患者中進(jìn)行并不一致[12]。相反，本研究結(jié)果也支持遠(yuǎn)端Chevron截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解用于治療以HVA增大為主的部分重度拇外翻患者重度拇外翻患者[5-8]。

拇外翻遠(yuǎn)端平移類截骨術(shù)依靠遠(yuǎn)截骨端的向外側(cè)移位以糾正第1、2跖骨間角。截骨端可移位的范圍決定截骨術(shù)糾正畸形能力。文獻(xiàn)報(bào)道每1 mm的截骨端的外側(cè)位移，大約糾正1°的IMA角[13]，因此，對(duì)于IMA角度較大重度的拇外翻必然需要更大的截骨端移位。而截骨端移位的大小通常需要考慮截骨術(shù)后的穩(wěn)定性以及對(duì)跖骨頭血運(yùn)的影響。Badwey等[14]的尸體研究顯示，Chevron截骨如果需要獲得穩(wěn)定只需要50%的截骨端接觸。因此， Chevren截骨對(duì)于IMA的糾正能力確實(shí)有其極限。但是傳統(tǒng)Chevron手術(shù)由于遠(yuǎn)端骨塊推移不足、內(nèi)固定強(qiáng)度差、跖骨頭缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)等原因未能達(dá)到及糾正IMA的極限。Myerson等[15]認(rèn)為改良Chevron對(duì)于術(shù)前IMA在14°～17°之間的患者也可以獲得良好的矯正。并且對(duì)于HVA增大的重度拇外翻患者，經(jīng)過良好的外側(cè)軟組織松解及第1跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡，可以將HVA角糾正至正常范圍之內(nèi)。本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)部分重度拇外翻患者(HVA>40°，IMA<17°)治療，術(shù)后能獲得與傳統(tǒng)手術(shù)適應(yīng)組相同的臨床及影像學(xué)結(jié)果。這一結(jié)果有以下幾方面原因：首先本研究采用的Chevron截骨將跖側(cè)臂加長(zhǎng)，這樣可以增加截骨端的接觸面積，以增加截骨端的穩(wěn)定性。術(shù)中行模擬負(fù)重試驗(yàn)測(cè)試截骨端的穩(wěn)定性，如果對(duì)穩(wěn)定性存疑，加長(zhǎng)的跖側(cè)臂為本研究增加第二枚螺釘提供機(jī)會(huì)。Vienne等[16]的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)就表明加長(zhǎng)的跖側(cè)臂不僅增加截骨端的穩(wěn)定性，而且能避免類似Scarf截骨導(dǎo)致的繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。尸體研究顯示，跖骨頸的跖外側(cè)角為血管進(jìn)入跖骨頭的主要部位，而加長(zhǎng)的跖側(cè)臂可以使截骨線遠(yuǎn)離跖骨頭跖側(cè)血運(yùn)，以減少跖骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)[17]。為了避免加長(zhǎng)跖側(cè)臂引起類似Scarf截骨的溝槽效應(yīng)，本研究的跖側(cè)臂盡量貼近第1跖骨跖側(cè)皮質(zhì)并且平行于足負(fù)重平面。這樣能在推移過程中，可避免不可控的第一跖骨短縮、旋轉(zhuǎn)、跖骨頭上抬的問題[18]。

本研究組的病例中，均采用斜行截骨，截骨線方向從內(nèi)側(cè)骨突指向第4跖骨頭水平。這樣可以將遠(yuǎn)端截骨塊向外側(cè)、近端、跖側(cè)推移，進(jìn)行可控的第1跖骨短縮、跖骨頭下移；既能較少第1跖趾關(guān)節(jié)周圍的軟組織張力，增加第1跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，又能保證跖骨頭負(fù)重平衡，減少轉(zhuǎn)移性跖骨痛的發(fā)生。本研究的背側(cè)截骨線相對(duì)于第1跖骨軸線是前內(nèi)后外方向，進(jìn)一步保護(hù)了跖骨頭背外側(cè)血運(yùn)。

在本研究中共出現(xiàn)6類并發(fā)癥：拇外翻復(fù)發(fā)3例；其中對(duì)照組2例，重度組1例(復(fù)發(fā)率3.8%)，均無明顯臨床癥狀，均未進(jìn)行翻修手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道拇外翻術(shù)后復(fù)發(fā)發(fā)生率在4% to 25%之間，[11]S Lee,K.B認(rèn)為術(shù)后未完全復(fù)位的籽骨可能會(huì)增加拇外翻畸形復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[19]。而本研究中，重度組患者及對(duì)照組患者的復(fù)發(fā)率均非常低，并且兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與本研究的外側(cè)軟組織松解后籽骨位置恢復(fù)良好相關(guān)。2例對(duì)照組患者、1例重度組患者出現(xiàn)拇內(nèi)翻，其中只有1例對(duì)照組患者合并拇趾下疼痛，原因可能是由于術(shù)后DMAA糾正不足有關(guān)。患者經(jīng)保守治療后術(shù)后17個(gè)月疼痛癥狀緩解。3例患者均未行翻修手術(shù)。1例重度組患者術(shù)后出現(xiàn)傷口淺層感染，予以清創(chuàng)縫合后傷口愈合良好，未對(duì)拇趾功能產(chǎn)生影響。重度組及中度組各2例患者因內(nèi)固定刺激行二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，術(shù)后拇趾無疼痛癥狀。盡管Chevron截骨術(shù)后跖骨頭的缺血壞死已在文獻(xiàn)中廣泛報(bào)道[20]，但是本研究的兩組患者術(shù)后均無跖骨頭壞死表現(xiàn)。這可能與之前提到的在截骨線的方向以及外側(cè)軟組織松解過程中注意保護(hù)跖骨頭血運(yùn)相關(guān)。

本研究是對(duì)于改良Chevron截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解治療重度拇外翻的影像學(xué)及臨床結(jié)果觀察的單中心大樣本研究。Song等[21]的研究是唯一能找到的與本研究類似研究，但是其與本研究有很大的不同。首先是患者的選擇問題。本研究認(rèn)為遠(yuǎn)端Chevron截骨對(duì)IMA的糾正還是有一定局限的。本研究參考同類研究，選擇HVA增大為主(HVA>40°而IMA<17°)的患者；其能獲得與對(duì)照組患者相同的術(shù)后影像學(xué)及臨床結(jié)果。其次，本研究選擇的截骨方向可以獲得可控的第1跖骨短縮及輕度下移。與已有報(bào)道類似，其可以用于治療部分拇外翻合并轉(zhuǎn)移性跖骨痛的患者[22]。

當(dāng)然，本研究也存在一定的不足之處。首先，因?yàn)檠芯繉?duì)象的局限，本研究只能采用回顧性分析研究。其次，本研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短。本組患者患者術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪本研究也在進(jìn)一步完善中。

綜上所述，對(duì)于以HVA增大為主的重度拇外翻患者(HVA大于40°，IMA小于17°)通過改良Chevron截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解可以獲得優(yōu)異影像學(xué)及臨床結(jié)果。改良Chevron截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解可以作為以HVA增大為主重度拇外翻患者糾正畸形的有效且可靠的手術(shù)選擇，為國(guó)內(nèi)足踝外科醫(yī)生決定以HVA增大為主的重度拇外翻患者的手術(shù)方式提供有意義的參考。