鄧長林 ， 馬小萍 ， 陳 楠 ， 章小小 ， 陳 蓉 ， 周 薇 ， 程王琨 ， 李俊嫻 ， 曹 杰 ， 李明杰

(江蘇省南京市紅山森林動(dòng)物園獸醫(yī)院 ， 江蘇 南京 210028)

2018年6月17日，南京紅山森林動(dòng)物園獸醫(yī)院接診黃頰長臂猿左前肢橈尺骨遠(yuǎn)端閉合性骨折的病例，經(jīng)麻醉后為其行接骨板內(nèi)固定治療。在術(shù)后治療保定過程中，黃頰長臂猿在壓縮籠內(nèi)劇烈掙扎致其肱骨骨折，對(duì)其行接骨板、環(huán)扎鋼絲加髓內(nèi)針治療，數(shù)個(gè)療程后肱骨骨折部位未能愈合，在應(yīng)用外固定支架治療后方取得成功，現(xiàn)將該病例手術(shù)過程及術(shù)后情況介紹如下。

1 臨床檢查

黃頰長臂猿，呼名芳芳，10歲，母，體重7.2 kg。2018年6月17日下午發(fā)現(xiàn)其左前肢活動(dòng)少，懸垂，精神狀況良好。觸診敏感，異?；顒?dòng)時(shí)有骨摩擦音。麻醉后經(jīng)X線檢查確診為左前臂橈骨、尺骨閉合性骨折，隨即對(duì)骨折的橈骨、尺骨分別應(yīng)用接骨板進(jìn)行內(nèi)固定治療。術(shù)后第3天，黃頰長臂猿擬輸液治療時(shí)在壓縮籠內(nèi)劇烈掙扎，翻轉(zhuǎn)過程中左前肢突然出現(xiàn)不能抬起，垂懸，麻醉后經(jīng)X線檢查確診為左前肢肱骨中部閉合性骨折，見圖1。

圖1 肱骨骨折X線片

2 手術(shù)治療

2.1 麻醉與保定 術(shù)前阿托品0.7 mL，皮下注射，止血敏2 mL，肌內(nèi)注射。10 min后用丙泊酚行誘導(dǎo)麻醉，按 0.5 mL/(kg·bw)靜脈注射丙泊酚，10 s左右黃頰長臂猿進(jìn)入麻醉狀態(tài)，立即進(jìn)行氣管插管，應(yīng)用異氟烷維持麻醉。手術(shù)過程中輸液：5%葡萄糖+生理鹽水100 mL、頭孢曲松鈉1.0 g、奧硝唑50 mL。將黃頰長臂猿行右側(cè)臥保定，固定兩后肢和右前肢，左前肢在上并保持游離，左前肢掌部用滅菌布單包裹，以方便手術(shù)過程中對(duì)患肢的牽拉。

2.2 手術(shù)過程 滅菌紗布覆蓋創(chuàng)口，患肢剃毛。用5%碘酊和75%酒精常規(guī)消毒創(chuàng)圍皮膚，術(shù)部覆蓋創(chuàng)巾進(jìn)行充分隔離。手術(shù)切口定位為肱骨前外側(cè)方向，切開皮膚，鈍性分離皮下組織，分離骨筋膜，拉開皮膚創(chuàng)緣，暴露骨折斷端，用含有青霉素的生理鹽水清洗創(chuàng)內(nèi)血凝塊，整復(fù)肱骨兩斷端，使其對(duì)合復(fù)位[1]。對(duì)合肱骨骨折的斷端后，根據(jù)肱骨寬度選擇合適的接骨板，將接骨板用螺釘固定在骨折斷端兩端。本次手術(shù)選用了10孔接骨板和7顆骨螺絲固定，用手電鉆將肱骨骨折遠(yuǎn)端打1個(gè)孔，用骨螺絲將接骨板固定，然后在肱骨骨折近端再打1個(gè)孔，用骨螺絲將接骨板固定，最后依次鉆孔并擰上另外5顆骨螺絲，見圖2。接骨完畢，再次用含有青霉素的溫生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)腔，清除血凝塊，創(chuàng)內(nèi)投入青霉素粉，常規(guī)結(jié)節(jié)縫合肌膜、肌肉、皮下組織和皮膚，傷口涂布碘酊[2]。

圖2 第1次肱骨骨折術(shù)后X線片

術(shù)后第4天應(yīng)用丙泊酚0.5 mL/(kg·bw)靜脈注射，黃頰長臂猿進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，對(duì)其進(jìn)行X線檢查發(fā)現(xiàn)接骨板扭曲變形，見圖3，手術(shù)將變形的接骨板取出，選用鈦合金鋼板和髓內(nèi)針進(jìn)行內(nèi)固定治療，見圖4，常規(guī)閉合傷口后，術(shù)部用少量棉花和紗布圍繞，選用聚酯纖維高分子繃帶進(jìn)行外固定包扎，限制整個(gè)左前肢的活動(dòng)。術(shù)后第52天麻醉后進(jìn)行X線檢查發(fā)現(xiàn)骨折處有骨痂形成。

圖3 肱骨骨折術(shù)后第4天檢查接骨板折彎X線片

圖4 第2次肱骨骨折術(shù)后X線片

術(shù)后第96天應(yīng)用丙泊酚0.5 mL/(kg·bw)靜脈注射，黃頰長臂猿進(jìn)入麻醉后，對(duì)其進(jìn)行X線檢查，見骨折部位有骨溶解現(xiàn)象，1顆骨螺絲脫落，見圖5，手術(shù)拆除內(nèi)固定接骨板和骨螺絲，去除骨折處增生部分，改用外固定支架對(duì)其進(jìn)行肱骨骨折部位固定。選擇兩組I型單側(cè)骨外固定支架，一組固定針在肱骨外側(cè)面進(jìn)針，另一組固定針與前一組固定針呈90°進(jìn)針。在皮膚上切一小口，用手動(dòng)方式將固定針鉆透2層皮質(zhì)骨，每個(gè)骨折斷段插入2根固定針，待骨折部位復(fù)位后利用固定夾將固定針和固定桿連接固定。肱骨外固定支架固定第60天，應(yīng)用丙泊酚0.5 mL/(kg·bw)靜脈注射，黃頰長臂猿進(jìn)入麻醉后，對(duì)其進(jìn)行X線檢查，見骨折部位愈合良好，支架針孔中碘酊消毒，拆除外固定支架，見圖6。

圖5 肱骨骨折術(shù)后第96天檢查X線片

圖6 外固定支架固定后第60天檢查X線片

3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后待黃頰長臂猿蘇醒后，將其放置于壓縮籠內(nèi)單獨(dú)飼養(yǎng)，安排飼養(yǎng)人員24 h值班護(hù)理。術(shù)后使用0.9%生理鹽水100 mL、頭孢曲松1.0 g、地塞米松0.5 mL靜脈注射。5%葡萄糖100 mL、維生素C 2 mL、維生素B1 2 mL、輔酶A100 IU、肌苷2 mL,靜脈注射。奧硝唑50 mL靜脈注射。以上處方每天1次，連用5 d。第6天開始，頭孢克洛，口服，每天2次，每次1袋，連用5 d。鈣爾奇，口服，每天2次，每次1片，連用30 d。術(shù)后禁食1 d，提供少量飲水。第2天，提供香蕉、蘋果、葡萄、蔬菜等食物，黃頰長臂猿采食狀況良好。第4、52、96天和第156天分別麻醉后拍片檢查骨折部位情況，并根據(jù)拍片情況采取相應(yīng)的處理措施。第156天拍片檢查見骨折部位愈合良好，拆除外固定支架。繼續(xù)飼養(yǎng)在壓縮籠內(nèi)，限制其活動(dòng)，1周后見固定針孔已愈合，黃頰長臂猿出院。

4 討論

圈養(yǎng)野生動(dòng)物骨折常見于奔跑、高處摔跌、打斗、撕咬、人工捕捉不當(dāng)、治療保定不當(dāng)及一些病理性骨折等原因造成[3]。本次黃頰長臂猿肱骨骨折，因其在壓縮籠中計(jì)劃壓縮輸液治療時(shí)在籠內(nèi)劇烈掙扎造成，故在平時(shí)野生動(dòng)物保定治療過程中，務(wù)必小心操作，必要時(shí)給予少量鎮(zhèn)靜劑，盡可能使動(dòng)物處于相對(duì)安靜狀態(tài)下，減少由此對(duì)動(dòng)物造成的意外損傷。

因靈長類動(dòng)物比較靈活，故手術(shù)后治療護(hù)理方面存在一定的困難，為防止因劇烈掙扎造成骨折部位松動(dòng)，骨板彎曲、折斷，螺釘松動(dòng)、脫落等不良后果，使骨折部位出現(xiàn)難以愈合現(xiàn)象，手術(shù)后要嚴(yán)格限制動(dòng)物活動(dòng)量及活動(dòng)范圍，將動(dòng)物關(guān)進(jìn)小空間的保定籠中飼養(yǎng)，并由專職飼養(yǎng)員飼養(yǎng)護(hù)理。本次黃頰長臂猿肱骨骨折手術(shù)后，即使飼養(yǎng)員全程不間斷護(hù)理，但在治療護(hù)理過程中，仍因治療需要壓縮保定籠，黃頰長臂猿在壓縮過程中劇烈掙扎、翻轉(zhuǎn)，造成骨折部位出現(xiàn)接骨板彎曲、變形，骨螺絲松動(dòng)、脫落等意外情況發(fā)生。在2次應(yīng)用接骨板和髓內(nèi)針治療失敗后，選擇了骨外固定支架進(jìn)行手術(shù)固定，經(jīng)過156 d精心治療和護(hù)理，骨折部位完全愈合[4]，避免了因內(nèi)固定治療無效對(duì)動(dòng)物進(jìn)行截肢的后果，提高了動(dòng)物福利水平。

本次黃頰長臂猿肱骨骨折手術(shù)，應(yīng)用丙泊酚做基礎(chǔ)麻醉、異氟烷維持麻醉，完全能滿足手術(shù)需要。在后續(xù)拍片檢查、傷口處理過程中，因臨床處理時(shí)間較短，采用了丙泊酚靜脈注射麻醉，其麻醉時(shí)間亦能滿足臨床需要。

外固定支架因操作方便、局部損傷小、術(shù)后便于護(hù)理和拆除等優(yōu)點(diǎn)，在寵物臨床上應(yīng)用較為廣泛，而在野生動(dòng)物臨床上鮮見有報(bào)道。筆者除了在本病例上應(yīng)用了外固定支架治療黃頰長臂猿肱骨骨折，還在狼的橈尺骨骨折、藍(lán)馬雞脛骨遠(yuǎn)端骨折以及幼丹頂鶴脛骨遠(yuǎn)端骨折等病例上應(yīng)用了外固定支架固定，均取得了成功。因此，筆者認(rèn)為外固定支架可以在野生動(dòng)物部分骨折病例，特別是鳥類腿部骨折病例上可嘗試應(yīng)用。