劉穹，賀敬敬，韓明鯤，周雪筠，陳雷，馮勃，袁虎

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部/國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853

腎透明細(xì)胞癌(renal clear cell carcinoma，RCCC)是腎癌中最為常見的類型[1]，幾乎所有的轉(zhuǎn)移性腎癌病理類型均為腎透明細(xì)胞癌[2]。25%～30%的腎透明細(xì)胞癌患者診斷時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，約30%的患者在行腎切除術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺、淋巴結(jié)、骨、腦、肝臟、腎上腺及對側(cè)腎臟，少見轉(zhuǎn)移至胃、脾臟、胰腺、膽囊、舌、乳腺等臟器[3-7]，但鼻腔、鼻竇轉(zhuǎn)移癌非常少見。本研究回顧性分析解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部2005－2020年收治的5例鼻腔鼻竇腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移患者的臨床資料并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以探討其治療策略及預(yù)后情況。

1 病例資料

1.1 一般資料 2005－2020年解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的鼻腔鼻竇腎透明細(xì)胞癌患者5例，均為男性，發(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇腎透明細(xì)胞癌的年齡為49～81歲。5例均在我科行鼻部手術(shù)治療，并根據(jù)病史、癥狀、體征，以及輔助檢查、臨床病理等明確診斷。

1.2 臨床表現(xiàn)及治療 4例在診斷腎癌當(dāng)時(shí)即行腎癌根治性手術(shù)，鼻腔轉(zhuǎn)移發(fā)生在腎癌手術(shù)后的4～12年；1例以鼻腔腫瘤為首發(fā)癥狀，全身檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腎癌，故仍考慮鼻腔腫瘤為腎癌的轉(zhuǎn)移灶，該患者采用彩超引導(dǎo)下腹腔穿刺注藥，左腎腫瘤穿刺活檢，微波消融治療。5例均以反復(fù)發(fā)作、大量鼻出血為主訴癥狀，且有不同程度貧血，血紅蛋白含量為80～100 g/L，均低于男性正常值低限(120 g/L)。其中1例因腫瘤侵犯蝶竇，引起視力進(jìn)行性下降。5例患者術(shù)中出血量均超過1000 ml，其中1例侵犯蝶竇和顱底的患者出血量達(dá)到3000 ml。有1例因腫瘤較大，曾在術(shù)前行血管造影檢查，并對腫瘤的主要供血血管頜內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行了栓塞，術(shù)中出血明顯減少(表1)。

表1 5例鼻腔鼻竇腎透明細(xì)胞癌患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of 5 patients with renal clear cell carcinoma in nasal cavity and paranasal sinuses

1.3 CT和MRI檢查 可見鼻腔、鼻竇有占位性病變，腫瘤呈浸潤性生長，與周圍組織界限不清，呈典型的惡性生長表現(xiàn)，如圖1所示。

圖1 鼻腔鼻竇腎透明細(xì)胞癌患者鼻竇影像學(xué)檢查示例(病例4)Fig.1 Imaging examination of nasal sinuses in patients with renal clear cell carcinoma in nasal cavity and paranasal sinuses (case 4)

1.4 術(shù)后病理檢查 術(shù)后病理檢查示透明細(xì)胞腫瘤，富于血竇，免疫組化染色示CA9(+)、CD10(+)、PAX-8(+)、Ki-67(+40%)、CD117(-)、CK7(-)(圖2)。

圖2 鼻腔鼻竇腎透明細(xì)胞癌病理切片示例(病例4)Fig.2 Pathological section of renal clear cell carcinoma in nasal cavity and paranasal sinuses (case 4)

1.5 隨訪 2020年7月對5例患者進(jìn)行電話隨訪。5例患者中，病例2失聯(lián)；病例1生存，行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合眉弓鼻外入路手術(shù)2次，目前鼻腔無明顯腫瘤復(fù)發(fā)，但2年前發(fā)現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移；病例3生存，鼻腔術(shù)后2年，目前鼻部無明顯癥狀，但1年前發(fā)現(xiàn)胰腺及肺部轉(zhuǎn)移；病例4死亡，為行鼻側(cè)切開鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)的患者，家屬述患者于發(fā)現(xiàn)鼻腔轉(zhuǎn)移5年后死亡，死亡原因?yàn)槟I透明細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致全身衰竭；病例5死亡，腎癌術(shù)后7年發(fā)現(xiàn)鼻腔轉(zhuǎn)移，同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，因腫瘤侵犯鞍區(qū)及顱底，引起鼻出血和視力下降，行2次鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)，術(shù)后鼻出血得到控制，視力未再明顯下降，但終因肺轉(zhuǎn)移于發(fā)現(xiàn)鼻腔腎透明細(xì)胞癌5年后死亡。

2 文獻(xiàn)檢索及復(fù)習(xí)

在PubMed以clear cell carcinoma of the kidney in nasal cavity為檢索詞進(jìn)行檢索，獲得全文25篇[8-32]，其中英文21篇，中文3篇，西班牙文1篇。時(shí)間跨度為2002－2020年。上述文獻(xiàn)共報(bào)告43例患者，男34例，女9例，平均60.4(30～80)歲，分別來自9個(gè)國家，其中法國8例(1項(xiàng)研究)，韓國2例(2項(xiàng)研究)，美國8例(6項(xiàng)研究)，日本3例(3項(xiàng)研究)，土耳其3例(3項(xiàng)研究)，西班牙1例(1項(xiàng)研究)，伊朗1例(1項(xiàng)研究)，印度1例(1項(xiàng)研究)，中國16例(7項(xiàng)研究)。上述病例的共同臨床特點(diǎn)是以鼻腔阻塞和嚴(yán)重出血為主要表現(xiàn)，CT和MRI檢查可見鼻腔鼻竇占位性病變，周圍骨質(zhì)破壞，并向周圍組織浸潤，鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔有暗紅色富含血供新生物，經(jīng)手術(shù)后病理明確為腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。

腎透明細(xì)胞癌鼻腔轉(zhuǎn)移目前國內(nèi)發(fā)現(xiàn)較少，檢索國內(nèi)報(bào)道，2001－2020年共14篇文獻(xiàn)[33-46]，均為1或2個(gè)病例的個(gè)案報(bào)道，其中18例患者為男性。本研究5例也均為男性，故考慮本病發(fā)病具有明顯的性別差異，但因整體病例數(shù)有限，具體比例仍需大數(shù)據(jù)予以支持。國內(nèi)14篇文獻(xiàn)中，發(fā)現(xiàn)鼻腔轉(zhuǎn)移時(shí)患者平均56歲，5例腎癌發(fā)病年齡為43～55歲，平均50歲；鼻腔轉(zhuǎn)移發(fā)生在發(fā)現(xiàn)腎癌后4～12年，平均5.4年，即發(fā)現(xiàn)鼻腔轉(zhuǎn)移時(shí)，平均年齡為55.4歲，與國內(nèi)病例報(bào)告的平均年齡相符。

3 討 論

鼻腔鼻竇的轉(zhuǎn)移癌非常少見，其中腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移比例最高[47]。腎細(xì)胞癌大多轉(zhuǎn)移部位為肺、骨、肝及腦，而發(fā)生鼻腔或鼻竇轉(zhuǎn)移者僅占全部轉(zhuǎn)移部位的1%[4,48]。腎細(xì)胞癌多通過血液轉(zhuǎn)移，主要有兩種途徑：一是腹腔壓力增大，使腫瘤細(xì)胞進(jìn)入椎靜脈叢，越過肺靜脈叢到達(dá)面部翼叢[49]；二是腫瘤侵犯腎靜脈，瘤細(xì)胞通過上腔靜脈而進(jìn)入血液循環(huán)，在全身各部位形成轉(zhuǎn)移灶。孤立的鼻腔轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生機(jī)制可能更傾向于第一種。

鼻腔鼻竇的腎透明細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌非常少見，我科15年間僅收治5例患者，以嚴(yán)重鼻出血和周圍鄰近組織器官的侵襲受累為主要臨床癥狀，文獻(xiàn)回顧分析結(jié)果與我科的治療經(jīng)驗(yàn)一致，本病對放療、靶向藥物治療、免疫治療均不敏感，治療方案以手術(shù)為主，以減輕局部癥狀，提高生存質(zhì)量。

本組5例患者中，2例腫瘤位于上頜竇，其中1例侵犯眼眶；2例位于篩竇、額竇，其中1例侵犯眼眶，另外1例侵犯顱底及眼眶；1例位于篩竇、蝶竇，腫瘤侵犯顱底。腫瘤轉(zhuǎn)移部位沒有明顯的特異性，引起的癥狀與腫瘤部位相關(guān)。視力下降者，是因其腫瘤位于蝶竇，侵犯蝶鞍、顱底，壓迫視神經(jīng)所致；2例腫瘤侵犯眼眶者，因未侵犯視神經(jīng)，視力無明顯改變。

本病為腎癌轉(zhuǎn)移至鼻腔所致，患者既往有腎癌病史，或者全面查體時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟病灶，如有反復(fù)發(fā)作的鼻出血癥狀，鼻腔檢查發(fā)現(xiàn)形似血管瘤的病變[46]，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，應(yīng)首先考慮本病的可能。

本研究回顧性收集了15年來我院收治的5例腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至鼻腔鼻竇的患者，數(shù)量上超過了絕大部分國內(nèi)外的臨床病例報(bào)道，在手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備、患者預(yù)后方面積累了難得的經(jīng)驗(yàn)。本病對放療、化療、靶向藥物等現(xiàn)有的治療措施都不敏感，手術(shù)切除、對癥處理是目前主要的治療手段。隨著等離子消融手術(shù)的推廣應(yīng)用，術(shù)中出血可得到很好的控制，但目前對于控制腫瘤復(fù)發(fā)仍缺乏有效的措施。相信隨著手術(shù)器械的開發(fā)，生物信息學(xué)、基因測序等手段的完善，會(huì)有更加有效、安全的治療措施出現(xiàn)，來幫助我們共同攻克這一臨床難題。