楊欣 劉建榮 王偉偉 鄧瑾 李捍民

晶狀體不全脫位通常由于晶狀體懸韌帶部分?jǐn)嗔褜?dǎo)致，多見于外傷、先天性或全身系統(tǒng)性疾病。晶狀體不全脫位導(dǎo)致的并發(fā)癥以繼發(fā)性青光眼最多見，且最嚴(yán)重。導(dǎo)致青光眼發(fā)作原因?yàn)橥鬃铚?、虹膜前粘、房角挫傷、房角后退、小梁網(wǎng)炎癥等[1]。臨床表現(xiàn)為角膜水腫、瞳孔阻滯、前房淺(深淺不一)、虹膜震顫、晶狀體不同程度混濁，部分患者臨床表現(xiàn)為高眼壓、淺前房，該癥狀與急性閉角型青光眼急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)極其相似，臨床上極易誤診，特別是隱匿性晶狀體不全脫位繼發(fā)青光眼更難以區(qū)分鑒別，治療上若給予縮瞳反而會(huì)加重瞳孔阻滯，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，加重病情?，F(xiàn)對(duì)2年間在我院進(jìn)行治療和隨訪的晶狀體不全脫位繼發(fā)青光眼患者共30例30只眼的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,其中13例患者在基層醫(yī)院被誤診為急性閉角型青光眼給予縮瞳后癥狀加重，轉(zhuǎn)診我院確診后經(jīng)散瞳、降眼壓、及手術(shù)治療后，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。分析2018年1月1日至2020年1月1日2年間在西安市第四醫(yī)院進(jìn)行住院治療的隱匿性晶狀體不全脫位繼發(fā)青光眼患者共30例(30只眼)，排除隨訪失敗的患者。男性5例，女性25例。發(fā)病年齡(57.5±5.1)歲(45～66歲)。視力眼前光感至0.6，眼壓17.4～50.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓(31.2±10.2)mmHg。發(fā)病至確診時(shí)間3～15 D，平均9 D，術(shù)后隨訪3個(gè)月。

二、檢查方法

所有患者均否認(rèn)外傷史，經(jīng)過(guò)耐心仔細(xì)詢問(wèn)病史有17例患者多年前曾有眼部頓挫傷史，無(wú)不適，未就診。所有患者均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底、眼壓、超聲生物顯微鏡檢查(ultrasound biomicroscope, UBM)、B型超聲，角膜曲率，眼軸長(zhǎng)度，人工晶狀體度數(shù)測(cè)量。在做好應(yīng)對(duì)措施下，30例患者均給予復(fù)方托吡卡胺眼藥水散瞳，密切觀察前房變化，前房均有不同程度加深，2例患者角膜由霧樣混濁恢復(fù)清亮，前房未發(fā)現(xiàn)明顯玻璃體疝入；9例患者晶狀體脫位范圍小于1個(gè)象限；15例患者晶狀體脫位范圍小于2個(gè)象限，大于1個(gè)象限；4例患者晶狀體脫位范圍大于2個(gè)象限。

結(jié) 果

一、患者視力狀況

所有患者術(shù)前視力均有所損傷，視力眼前光感至0.6，經(jīng)過(guò)治療后最佳矯正視力均得到不同程度改善，治療前視力與治療后1周視力比較見表1。

表1 治療后1周前后視力比較

二、眼壓

治療前平均眼壓(31.2±10.2)mmHg，術(shù)后第1天平均眼壓(20.2±5.1)mmHg，所有患者眼壓均比治療前有所下降，術(shù)后1周、2周、1月和3月復(fù)查眼壓情況見表2。

表2 治療前后眼壓比較(mmHg,mean±SD)

三、裂隙燈檢查

患者均可見對(duì)側(cè)眼前房深，患眼角膜霧狀水腫，前房淺，虹膜震顫，晶狀體不同程度脫位，給予托吡卡胺點(diǎn)眼散瞳后前房不同程度加深(見圖1)。

圖1 A示為晶狀體不全脫位繼發(fā)青光眼淺前房；B示為散瞳后前房加深

四、UBM檢查

30例30只眼行UBM均有前房變淺、晶狀體不全脫位，房角窄；對(duì)側(cè)眼均正常(見圖2)。

圖2 UBM示晶狀體不全脫位，全房角窄

五、治療

所有患者均給予降眼壓藥物并收入院治療，其中2例行YAG激光虹膜周邊切除術(shù)，9例行白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入+房角分離，15例行白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入+張力環(huán)植入+房角分離術(shù)，4例行白內(nèi)障摘除+小梁切除+虹膜周邊切除+前部玻璃體切除術(shù)，眼壓均得到一定控制，部分患者視力有所提高。

討 論

隱匿性晶狀體不全脫位的常見病因有外傷性、先天性、全身系統(tǒng)性疾病等。其中以外傷所致的晶狀體懸韌帶部分?jǐn)嗔鸦驌p傷導(dǎo)致晶狀體不全脫位最為常見，臨床癥狀可能出現(xiàn)遠(yuǎn)視、散光、視力下降、單眼復(fù)視、前房深度改變、房角改變、虹膜震顫、葡萄膜炎及繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥，約83%的患者可繼發(fā)青光眼[2]，而外傷性晶狀體不全脫位造成繼發(fā)性青光眼的原因較為復(fù)雜，通常由多種原因共同導(dǎo)致，治療也比較棘手。眼壓升高可能與以下因素有關(guān)：(1)晶狀體不全脫位后，晶狀體與虹膜、玻璃體的相對(duì)位置發(fā)生改變，晶狀體脫位進(jìn)入前房或瞳孔嵌頓導(dǎo)致瞳孔阻滯，也可導(dǎo)致玻璃體疝引起瞳孔阻滯，最終引起房水流出受阻；(2)晶狀體半脫位向前導(dǎo)致相應(yīng)象限前房角趨于狹窄，小梁網(wǎng)受壓、炎癥反應(yīng)、水腫、變性、房角后退、虹膜色素脫失，使房水排出口阻塞導(dǎo)致的房水流出受阻；(3)不全脫位的晶狀體對(duì)睫狀體產(chǎn)生摩擦刺激所引起的神經(jīng)血管反射，使房水生成增多影響房水循環(huán)；(4)外傷性晶狀體脫位同時(shí)伴有不同程度的房角撕裂。其中機(jī)械性阻塞為主要原因：脫位的晶狀體可直接嵌夾在瞳孔部位，直接形成瞳孔阻滯；玻璃體經(jīng)過(guò)晶狀體周圍及瞳孔之間的間隙突入前房，阻塞房水經(jīng)后房流入前房，形成瞳孔阻滯[3]。一般認(rèn)為，摘出脫位的晶狀體后，無(wú)需降壓藥物即可控制繼發(fā)性青光眼[4]，此外先天性、自發(fā)性和全身系統(tǒng)性疾病則可能存在房角發(fā)育障礙亦可導(dǎo)致眼壓增高，加重病情。

本臨床資料顯示引起隱匿性晶狀體不全脫位最常見的病因是眼球鈍挫傷，第二原因考慮患者自身晶狀體懸韌帶功能異常，表現(xiàn)為以瞳孔阻滯所致的急性閉角型青光眼發(fā)作為主，其特征是前房變淺并深淺程度不同，眼壓高，部分患者眼壓達(dá)40 mmHg以上，視力嚴(yán)重下降，導(dǎo)致急性視力損傷，隱匿性的晶狀體不全脫位在臨床上極易漏診，單純觀察到淺前房，眼壓升高，便診斷為急性閉角型青光眼，給予縮瞳治療，反而引起瞳孔進(jìn)一步阻滯，加重病情，因此在臨床上遇到此類有外傷史的病人，一定要認(rèn)真詢問(wèn)病史，我們一方面根據(jù)病史、另一方面針對(duì)高眼壓門診患者，重點(diǎn)檢查對(duì)側(cè)眼情況，如果雙眼前房深度明顯差異很大，需要考慮是否排除原發(fā)性青光眼；對(duì)于單側(cè)前房深度極淺，接近前房消失的患者重點(diǎn)查UBM，亦可在充分準(zhǔn)備下進(jìn)行復(fù)方托吡卡胺散瞳檢查，大部分晶狀體不全脫位患者在散瞳后前房有所改善，角膜變透明，本例中有2位患者以高眼壓、前房近乎消失、瞳孔散大入院，外院診斷“急性閉角型青光眼大發(fā)作”，給予降眼壓、縮瞳治療，癥狀加重，轉(zhuǎn)診我院。入院后給予散瞳一次，密切觀察前房變化，發(fā)現(xiàn)前房輕度加深，后繼續(xù)給予散瞳降眼壓、前房明顯加深，仔細(xì)檢查前房無(wú)玻璃體疝入后給與患者虹膜YAG激光周邊切除術(shù)，術(shù)后眼壓控制正常，取得好的臨床效果。有研究表明YAG激光虹膜周邊切除術(shù)是治療具有虹膜膨隆、淺前房特征的晶狀體不全脫位繼發(fā)性青光眼的有效簡(jiǎn)便方法，同時(shí)晶狀體脫離的范圍越小手術(shù)的效果越好[5]。首診此類患者，一般首先想到急性閉角型青光眼大發(fā)作，但大發(fā)作出現(xiàn)前房消失的病例極其少見，同時(shí)我們也不能排除對(duì)于隱匿性晶狀體不全脫位患者的不恰當(dāng)?shù)闹委熕^發(fā)的惡性青光眼，該類型的晶狀體不全脫位引起繼發(fā)性青光眼，給予縮瞳后加重瞳孔阻滯，使半脫位的晶狀體發(fā)生向前移位，這樣不僅可以引起瞳孔阻滯、房角關(guān)閉，還可能縮窄了與睫狀突的間距，加重瞳孔阻滯及房角關(guān)閉，影響房水的正常流路，導(dǎo)致房水迷流入玻璃體，導(dǎo)致惡性青光眼引起病情進(jìn)一步惡化。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，目前治療晶狀體不全脫位的手術(shù)方法有很多種，例如虹膜拉勾輔助超聲乳化手術(shù)[6,7]，囊袋張力環(huán)輔助(CTR)[8,9]，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合前部玻璃體切割術(shù)[7,10]，白內(nèi)障囊內(nèi)摘除聯(lián)合前玻璃體切割術(shù)[11]，晶狀體切除聯(lián)合前部玻璃體切割術(shù)[12,13]，手術(shù)方式選擇和患者晶狀體混濁程度，眼壓情況，懸韌帶情況等綜合因素相關(guān)。目前治療晶狀體半脫位合并繼發(fā)性青光眼的手術(shù)方法亦有很多，但無(wú)論采用何種手術(shù)方法，首先需要解決四個(gè)問(wèn)題：如何處理半脫位的晶狀體；是否行小梁切除術(shù)以降低眼壓；是否同時(shí)處理眼前、后段的其他結(jié)構(gòu)損傷；如何處理晶狀體摘除后的無(wú)晶狀體狀態(tài)。我們認(rèn)為，由于晶狀體半脫位的位置、晶狀體半脫位的程度和晶狀體核的硬度不同，手術(shù)方案也應(yīng)不同，是否實(shí)施小梁切除取決于繼發(fā)性青光眼的不同情況。根據(jù)不同眼部情況制定個(gè)體化手術(shù)方案是取得良好效果的關(guān)鍵。通常對(duì)于晶狀體不全脫位所導(dǎo)致的繼發(fā)青光眼，如晶狀體無(wú)明顯混濁，無(wú)明顯視力下降，并排除晶狀體溶解性青光眼者，可先行保守治療，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用抗青光眼藥物降低眼壓治療；慎用縮瞳劑，在認(rèn)真排除是否伴有瞳孔阻滯，若發(fā)生瞳孔阻滯應(yīng)使用睫狀肌麻痹劑散瞳可解除瞳孔阻滯，防止病情因瞳孔阻滯加重而導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化；應(yīng)用YAG激光虹膜切除術(shù)可解除瞳孔阻滯，增強(qiáng)前后房交通，并且有學(xué)者認(rèn)為激光虹膜切除優(yōu)于手術(shù)虹膜切除術(shù)，因?yàn)榍罢吒菀卓刂坪捅苊庖虿Ａw疝致玻璃體脫出的危險(xiǎn)，虹膜切除的部位應(yīng)選擇在晶狀體或玻璃體不能阻塞其開口的位置并盡量靠周邊部，本資料兩例患者行YAG激光虹膜周邊切除術(shù)后眼壓控制良好；若晶狀體脫位范圍在一個(gè)象限以內(nèi)，考慮行白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù)，術(shù)中使用黏彈劑進(jìn)行房角鈍性分離，本資料中9例采用此術(shù)式；若脫離范圍在一至兩個(gè)象限以內(nèi)，可考慮行白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入+張力環(huán)植入+房角分離術(shù)，術(shù)中需使用2個(gè)虹膜拉鉤，在連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)后半脫位范圍內(nèi)勾住前囊膜(懸韌帶松弛或斷裂象限)，行晶狀體核超聲乳化摘除晶狀體皮質(zhì)，先植入囊袋張力環(huán)，再植入人工晶狀體，取出虹膜鉤。本資料中15例采用此術(shù)式，手術(shù)順利；如半脫位晶狀體繼發(fā)閉角型青光眼大發(fā)作，脫位明顯(超過(guò)2個(gè)象限)，眼壓高，嚴(yán)重影響視力，應(yīng)及時(shí)行晶狀體摘除+小梁切除+虹膜周切+前部玻璃體切割術(shù)，玻璃體脫出的患者，手術(shù)切口選擇也應(yīng)遠(yuǎn)離玻璃體脫出的部位，以免玻璃體脫出阻塞濾過(guò)口，本資料中4例采用此術(shù)式，控制眼壓效果均良好。本文中提及的治療方法均有效控制眼壓、加深前房、提高視力，并發(fā)癥少，也說(shuō)明了個(gè)體化處理半脫位的晶狀體手術(shù)方式的合理性。此外，手術(shù)操作過(guò)程中我們使用彌散性黏彈劑、連續(xù)環(huán)形撕囊或調(diào)位勾輔助撕囊、熟練的劈核技術(shù)以及超聲乳化技術(shù)以及術(shù)中的低灌注壓等技術(shù)均有利于損傷區(qū)不擴(kuò)大尤其推薦使用劈核技術(shù)，使核塊變小，減少囊膜應(yīng)力和切向力[14]，植入的人工晶狀體建議選用三片式折疊式人工晶狀體，因?yàn)樗闹瘟Ω鼜?qiáng)，一個(gè)攀放置在囊袋內(nèi)懸韌帶脫位區(qū)的中點(diǎn)，另一個(gè)攀放置對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)位置，這樣可以防止植入人工晶狀體后囊膜進(jìn)一步擴(kuò)大。是否實(shí)施小梁切除取決于前房角的損傷程度，但由于角膜水腫前房近乎消失，妨礙了前房角鏡檢查，術(shù)前很難準(zhǔn)確了解前房的損傷程度用于判斷前房的損傷程度。因此，治療不當(dāng)或過(guò)度治療是可能存在的。去除晶狀體不全脫位因素，各類原發(fā)病中可能存在房角發(fā)育異常也可導(dǎo)致眼壓升高[15]。所以術(shù)前詳查虹膜、房角等結(jié)構(gòu)以及對(duì)側(cè)眼情況，有利于繼發(fā)性青光眼的早期發(fā)現(xiàn)及治療[16]。大多數(shù)患者在使用單純藥物治療后往往難以得到理想的眼壓，而手術(shù)治療往往能取得較好的治療效果，其中包括YAG激光虹膜周切術(shù)、虹膜周邊切除術(shù)、小梁切除術(shù)、晶狀體摘除術(shù)、前部玻璃體切除術(shù)[17,18]，晶狀體摘除聯(lián)合房角分離對(duì)于脫離范圍小的患者治療效果確切，由于外傷性前房角后退引起的眼壓升高可能有一定的滯后性，因此術(shù)后隨訪眼壓對(duì)預(yù)防外傷性前房角后退合并晶狀體脫位的漏診顯得尤為重要。

本資料中因晶狀體不全脫位繼發(fā)閉角型青光眼發(fā)作經(jīng)過(guò)相應(yīng)治療后眼壓較治療前明顯下降，說(shuō)明筆者根據(jù)病情選擇相應(yīng)的治療方法能有效控制眼壓；另一方面，治療后最佳矯正視力部分患者不同程度的提高。分析結(jié)果顯示晶狀體不全脫位繼發(fā)急性閉角型青光眼發(fā)作，勢(shì)必導(dǎo)致視神經(jīng)受損，即使手術(shù)后眼壓控制良好，視力雖有不同程度的提高，但仍有部分患者存在不可逆的視力損害。且病程越長(zhǎng)，眼壓越高，治療后眼壓控制和視力提高效果越差，這提示晶狀體不全脫位繼發(fā)急性閉角型青光眼需及時(shí)治療，控制眼壓，保存和恢復(fù)視功能。臨床上對(duì)于隱匿性晶狀體不全脫位導(dǎo)致的急性閉角型青光眼發(fā)作的患者，應(yīng)認(rèn)真鑒別，提高確診率，若排除原發(fā)性急性閉角型青光眼，考慮為晶狀體不全脫位繼發(fā)急性閉角型青光眼發(fā)作，此時(shí)應(yīng)及時(shí)分析病情，制定合理的治療方案，對(duì)于繼發(fā)性青光眼合并晶狀體半脫位的治療，應(yīng)充分考慮每個(gè)病例的特殊性，選擇合理的手術(shù)方法是關(guān)鍵，提高手術(shù)成功率，恢復(fù)患者的視功能，減少手術(shù)并發(fā)癥。