唐廣滿 唐可 張燁

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 ( osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF ) 是骨科較常見的疾病之一，尤其是好發(fā)于中老年人群[1]。OVCF 患者常因胸部、腰部等局部疼痛導(dǎo)致日?；顒邮芟?、行動障礙等影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會逐漸喪失自理能力。盡管口服止痛藥和臥床休息等保守治療能一定程度緩解急性疼痛，然而手術(shù)治療依舊是大多數(shù) OVCF患者的最佳選擇。其中，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)( percutaneous kyphoplasty，PKP ) 是目前治療 OVCF的理想術(shù)式之一。有研究認(rèn)為，在控制骨水泥滲漏率的情況下，PKP 對損傷椎體高度和局部后凸角的矯正效果良好[2]。Lin 等[3]的研究指出，單側(cè) PKP對 OVCF 患者是一種有效且安全的手術(shù)，骨水泥量應(yīng)根據(jù)椎體分?jǐn)?shù)確定，以獲得更佳的效果，隨著骨水泥體積分?jǐn)?shù)的增加，骨水泥滲漏的風(fēng)險將明顯增加，因此建議在單側(cè) PKP 中使用約 1 / 4 體積分?jǐn)?shù)的骨水泥。He 等[4]的研究認(rèn)為，骨水泥對骨小梁的滲透不足可能會增加骨水泥椎體再骨折的風(fēng)險。還有一些研究表明，不同的骨水泥分布可能與更好的椎體修復(fù)和臨床效果有關(guān)，但目前臨床鮮少有關(guān)于骨水泥形態(tài)分布的進(jìn)一步研究[5-7]。因此，本研究回顧性分析比較了 PKP 治療中兩種不同骨水泥分布 ( H形和 O 形 ) 的手術(shù)前后多項參數(shù)，以評價骨水泥形態(tài)分布對臨床早、中、長期治療的效果，現(xiàn)作如下報道。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 單側(cè) PKP 治療單節(jié)段OVCF；( 2 ) 有完整的醫(yī)療記錄和相關(guān)的放射學(xué)數(shù)據(jù)；( 3 ) 隨訪時間 > 12 個月者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 非本院首次完成 PKP 手術(shù)者；( 2 ) 多節(jié)段 OVCF；( 3 ) 類固醇依賴引起的骨折患者、癌癥骨轉(zhuǎn)移骨折患者；( 4 ) 臨床資料不完整，失訪者。

二、一般資料與分組

本研究納入 2016 年 5 月至 2019 年 4 月，本院骨科收治接受 PKP 治療的 OVCF 患者 305 例，平均年齡 ( 69.92±7.87 ) 歲，術(shù)后隨訪時間 12～23 個月。根據(jù)骨水泥在患部分布形態(tài)不同，分為 H 形組( 椎體骨水泥充填形態(tài)為全椎彌散狀 ) 共計 183 例，平均年齡 ( 69.37±7.98 ) 歲，男 52 例，女 131 例；O 形組 ( 椎體骨水泥充填形態(tài)為團(tuán)塊狀 ) 共計122 例，平均年齡 ( 70.18±8.35 ) 歲，男 24 例，女98 例。兩組患者在年齡、性別等基本信息中比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05 )，具有可比性。

三、手術(shù)方法

患者俯臥位用以支撐骨折椎體，采用 C 型臂X 線機(jī)捕獲骨椎體的前、后及側(cè)面投影，確定骨折部位并標(biāo)記。手術(shù)采取 1% 利多卡因進(jìn)行局部麻醉。通過 C 型臂 X 線機(jī)的指引確定較為嚴(yán)重的一側(cè)，在該側(cè)插入穿刺針至目標(biāo)椎體，當(dāng)穿刺針針尖達(dá)到目標(biāo)椎體后方 0.4 cm 左右時，拔掉穿刺針針芯留下工作套，之后用細(xì)鉆鉆穿到指定位置，在側(cè)位透視下監(jiān)測注射過程，以實(shí)現(xiàn)椎體空間的適當(dāng)填充，記錄骨水泥注射量。后術(shù) 24 h 患者可在腰部保護(hù)器的幫助下自由活動。

四、評價指標(biāo)

記錄兩組患者年齡、性別、骨密度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、骨水泥用量及骨水泥滲漏等情況，并記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后 3 天、術(shù)后 1 年的后凸 Cobb’s 角，疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )、功能障礙指數(shù) ( oswestry dability index，ODI )。隨訪觀察兩組患者術(shù)后 1 年是否再次出現(xiàn)骨折。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

使用 SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料以x-±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料百分比 ( % ) 表示，組間比較χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組基礎(chǔ)資料比較

本組均完成了 PKP 臨床手術(shù)治療，術(shù)后隨訪時間均在 1 年以上。H 形組與 O 形組在年齡、性別比、骨密度 T 值、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、骨水泥量及骨水泥滲漏等指標(biāo)中比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05 ) ( 表 1 )。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較 ()Tab.1 Comparison of basic data ( x- ± s )

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較 ()Tab.1 Comparison of basic data ( x- ± s )

項目 H 形組 ( n = 183 ) O 形組 ( n = 122 ) t 值 P 值性別比 ( 男 / 女 ) 52 / 131 24 / 98 2.991 0.0837年齡 ( 歲 ) 69.370±7.980 70.180±8.350 0.825 0.394骨密度 T 值 -3.019±0.405 -2.972±0.386 1.016 0.310手術(shù)時間 ( min ) 37.630±6.810 37.240±6.440 0.501 0.617術(shù)中失血量 ( ml ) 10.540±3.620 11.200±4.010 1.494 0.136骨水泥量 ( ml ) 4.670±1.130 4.550±1.170 0.896 0.371骨水泥滲漏 [ n ( % ) ]11 ( 6.01 ) 9 ( 7.38 ) 0.223 0.637

二、兩組手術(shù)前后 VAS 評分和 DOI 指數(shù)比較

兩組術(shù)后 72 h、術(shù)后 1 年的 VAS 評分及 ODI 指數(shù)較術(shù)前均明顯降低 (P< 0.05 )；H 形組和 O 形組在術(shù)前、術(shù)后 1 年的 VAS 評分和 ODI 指數(shù)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05 )；術(shù)后 72 h H 形組的 VAS 評分和 ODI 指數(shù)均明顯低于 O 形組 (P<0.05 ) ( 表 2 )。

表2 兩組手術(shù)前后 VAS 評分和 ODI 指數(shù)比較 ()Tab.2 Comparison of VAS and ODI between the two groups before and after surgery ( x- ± s )

表2 兩組手術(shù)前后 VAS 評分和 ODI 指數(shù)比較 ()Tab.2 Comparison of VAS and ODI between the two groups before and after surgery ( x- ± s )

ODI 指數(shù)術(shù)前 術(shù)后 72 h 術(shù)后 1 年 術(shù)前 術(shù)后 72 h 術(shù)后 1 年H 形組 ( n = 183 ) 8.27±0.89 2.75±0.91 1.08±0.54 86.94±4.03 58.33±6.16 17.15±1.08 O 形組 ( n = 122 ) 8.13±0.72 3.43±1.26 1.17±0.66 87.08±3.65 64.37±5.92 17.31±1.27 t 值 1.450 5.470 1.303 0.308 8.520 1.180 P 值 0.148 0.001 0.194 0.758 0.001 0.239組別 VAS 評分 ( 分 )

三、后凸 Cobb’s 角、骨折發(fā)生率比較

兩組術(shù)前的 Cobb’s 角差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05 )；兩組術(shù)后 72 h、1 年的 Cobb’s 角較術(shù)前明顯降低 (P< 0.05 )；H 形組術(shù)后第 3 天、術(shù)后 1 年的Cobb’s 角低于 O 形組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05 )。術(shù)后 1 年，H 形組再次骨折發(fā)生率明顯低于O 形組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05 ) ( 表 3 )。

表3 兩組后凸 Cobb’s 角、骨折發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of kyphotic Cobb’s angle and fracture incidence between the two groups

討 論

在 OVCF 患者的治療中，由于球囊充氣的改善，PKP 可以創(chuàng)造更大的椎間隙，更好地恢復(fù)后凸角，降低骨水泥外滲的發(fā)生率[8]。相關(guān)報道指出，在 PKP 實(shí)施過程中，注入骨水泥的體積與手術(shù)效果顯著相關(guān)[9]，在現(xiàn)有的研究中，很少有研究針對患者體內(nèi)骨水泥和身體恢復(fù)狀況相關(guān)性的報道。Yu 等[10]研究了 PVP 治療對患有椎間隙的 OVCF 患者骨骼恢復(fù)的術(shù)后情況，研究證明，呈塊狀分布的骨水泥會導(dǎo)致椎體位置再次發(fā)生骨折的風(fēng)險增加 12.5 倍。He等[11]還證實(shí)，PVP 術(shù)后骨水泥分布為固塊型和不連續(xù)型時，骨水泥椎體再壓縮的發(fā)生率較高。

在本研究中，納入 305 例確診為 OVCF 的患者，其中女性患者的比例明顯較多，表明女性更容易因絕經(jīng)而患 OVCF?；颊呔鶎?shí)施 PKP 治療，治療后臨床結(jié)果均有顯著改善，表明 PKP 治療可以有效地恢復(fù)矢狀面平衡和減輕患者疼痛癥狀。進(jìn)一步將患者按照骨水泥的分布情況分為 H 形組和 O 形組，結(jié)果可見 H 形組和 O 形組的 Cobb’s 角相對于術(shù)前均有明顯改善，說明兩種骨水泥分布方式均能實(shí)現(xiàn)椎體生物力學(xué)穩(wěn)定性重建。但術(shù)后 H 形組的 Cobb’s 角較 O 形組更低，可見對于骨椎體支撐性來說，H 形分布比 O 形分布具有更好的支撐性能。值得注意的是，在術(shù)后 1～2 年的隨訪中，H 形的 VAS 評分和ODI 指數(shù)均低于 O 形組，這表明 H 形態(tài)分布具有更好的中、后期鎮(zhèn)痛效果。筆者推測，骨水泥 H 形態(tài)呈彌散狀分布，這使得其在增強(qiáng)椎體中與松質(zhì)骨的接觸面積較寬，可以減少一部分熱釋放對結(jié)合面的不利影響，增加骨水泥的粘合力，不同于 O 形分布的團(tuán)塊形狀，H 形分布的載荷模式更接近于平臺支撐，進(jìn)一步增強(qiáng)骨椎體的穩(wěn)定性，從而降低椎體微動導(dǎo)致的自身不適癥狀。到目前為止，絕大多數(shù)研究者的目光都聚焦在 PVP 治療中骨水泥注射體積量和椎體支撐強(qiáng)度的相互作用方面，研究指出，如要恢復(fù)椎體強(qiáng)度，大概需要 14%～18% 的水泥體積分?jǐn)?shù)[12-15]。如果要進(jìn)一步提升椎體效能，必須注意水泥注射體積量、水泥分布形態(tài)或所在位置對脊柱的強(qiáng)度和剛度的影響[16]。

PKP 術(shù)中骨水泥的不同分布受多因素影響，筆者推測可能與以下 3 點(diǎn)有關(guān)：( 1 ) 骨水泥導(dǎo)入骨椎體的多樣式路徑，導(dǎo)致了其分布形態(tài)的多樣性；( 2 ) 骨水泥注射體積量的差異，也導(dǎo)致了其分布形態(tài)的不同。本研究顯示，H 形組的骨水泥體積較大且滲漏率低，這使得其能夠在椎體中更好的實(shí)現(xiàn)均勻鋪展，降低滲漏風(fēng)險；( 3 ) 穿刺點(diǎn)也是一個關(guān)鍵因素。據(jù)報道，在單側(cè) PKP 中，一個更外側(cè)的小關(guān)節(jié)突穿刺點(diǎn)具有更大的外傾角，可以在前、中段形成骨水泥分布椎體[17]。此外，這種分布能更好地恢復(fù)受傷椎體的后凸角。既往的研究表明，骨折后2 周，骨折間隙原有的缺陷可以被軟組織填充，包括有組織的血腫和纖維疤痕，而增生的組織可能會阻礙骨水泥的均勻分布[18]。

綜上所述，PKP 術(shù)后骨水泥的 H 形分布和 O 形分布均能獲得滿意的臨床療效，但術(shù)后隨訪中 H 形分布比 O 形分布的臨床恢復(fù)效果更佳。本研究仍有一些局限性，今后需要更大的樣本研究，重點(diǎn)是水泥在 PKP 中分布的影響。