吳作培 王巖 孟祥圣 陳加成 井晟 孫曉

高能量損傷導(dǎo)致的骨折，尤其是交通事故傷、高處墜落傷等，損傷機制復(fù)雜，骨折常呈粉碎性，且伴有嚴重軟組織毀損，此類骨折術(shù)后骨不連發(fā)生率可達 10%[1]。四肢低能量損傷導(dǎo)致的骨折，由于對骨折損傷機制認識不足、內(nèi)固定選擇不當或者手術(shù)操作過程中過多剝離軟組織、血運破壞較多等原因也可致骨不連。如果骨不連患者得不到及時有效治療，將會導(dǎo)致患肢骨折不愈合，對患者造成終生的傷害[2]。對 2016 年 1 月至 2019 年 12 月，我院行骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板治療的骨不連患者34 例進行研究，探討其臨床效果及安全性，報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 所有入選患者經(jīng) X 線或 CT 等檢查后符合骨不連診斷標準；( 2 ) 骨折術(shù)后 9 個月及以上的患者，且連續(xù)觀察 3 個月，骨不連無愈合跡象；( 3 ) X 線檢查顯示骨折端有骨痂生成。

2. 排除標準：( 1 ) 嚴重基礎(chǔ)病變?nèi)缣悄虿〉龋? 2 ) 不愿參加該次研究者；( 3 ) 有手術(shù)禁忌證者；( 4 ) 合并其它骨折或嚴重疾病對研究有影響者。

二、一般資料

本組共納入 34 例，其中肥大型骨不連 19 例，萎縮型 10 例，營養(yǎng)不良型 5 例。男 25 例，女9 例；年齡 22～65 歲，平均 ( 35.2±7.8 ) 歲。前期治療方法：鎖定接骨板 16 例，髓內(nèi)釘 18 例。術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合時間 8～18 個月，平均時間為 ( 11.6±5.4 ) 個月。

三、治療方法

所有骨不連患者均采用骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板治療，所有患者均采用自體髂骨移植植骨。術(shù)中選取原手術(shù)切口進入直達骨膜，行骨皮質(zhì)剝脫術(shù)。骨刀先以與骨橫軸 60° 左右進入，緩慢剝離骨皮質(zhì)，剝開約 2～3 mm 后，角度改為 45°，再從中間往兩邊進行剝離，剝離骨片大小約為指甲蓋大小，不要過大或過小，要確保其與骨膜相連。剝離范圍以骨折斷端為中心的周圍 2～4 cm，患肢骨周徑的 2 / 3～3 / 4 左右。皮質(zhì)剝脫后，進行骨折斷端清理，顯露新鮮骨面，再通髓腔，復(fù)位骨折斷端后用自體髂骨植骨。自體骨移植被認為是金標準，因此取自體髂骨移植，取的髂骨要修剪成長條狀，要植在剝開的皮質(zhì)與骨干之間，之后采用鎖定接骨板固定增加骨折端的穩(wěn)定性。骨不連患者原接骨板治療的，皮質(zhì)剝脫后采用雙皮質(zhì)固定；原髓內(nèi)釘治療的，在原有髓內(nèi)釘未取出的情況下采用單皮質(zhì)固定。C 型臂機透視下完成，以確保骨折復(fù)位滿意。術(shù)后不超過 24 h 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后 1～2 天拔除放置的引流管，術(shù)后由專人指導(dǎo)患肢功能鍛煉。

四、術(shù)后隨訪及觀察指標評分標準

術(shù)后定期由同一醫(yī)師進行隨訪并統(tǒng)計分析結(jié)果，術(shù)后每月復(fù)查患肢 X 線片，明確骨痂生長情況及有無畸形愈合、斷釘、斷板等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后主要從患肢卡氏評分 ( knee society score，KSS )、關(guān)節(jié)活動度及日常生活能力 ( activity of daily living，ADL ) 評分對結(jié)果進行評估。其中 KSS 滿分 100 分，85～100 分為優(yōu)，70～85 分為良，60～70 分為中，0～60 分為差。ADL 滿分 100 分，> 60 分基本完成，60～41 分需要幫助，40～20 分要較多幫助，< 20 分完全需要幫助?；颊咧委熀竽┐坞S訪關(guān)節(jié)活動度( 148.9±18.5 ) °。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以x-±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率 ( % ) 表示，采用χ2檢驗，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

34 例骨不連患者全部采用骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板治療，術(shù)后隨訪 8～16 個月，平均 ( 10.2±3.3 ) 個月，上述所有患者術(shù)后 1 個月攝片提示骨不連處可見骨痂；術(shù)后 2 個月見骨痂進一步濃集跨越骨折端，患肢可負重 50% 行走；術(shù)后 4 個月，骨折線模糊、連續(xù)性骨痂密集，骨折端無壓痛，完全負重行走無疼痛，評估達到臨床愈合標準。所有患者術(shù)后 6～8 個月均達到骨性愈合，末次隨訪無 1 例出現(xiàn)斷釘、斷板及感染等并發(fā)癥。

一、治療前后 KSS 評分情況比較

采用骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板治療四肢長骨骨不連，術(shù)后患肢 KSS 評分為 ( 91.90±3.24 ) 分，明顯高于術(shù)前 ( 45.50±4.36 ) 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05 )，且術(shù)后 KSS 評分 30 例優(yōu)，2 例良，2 例中，優(yōu)良率達到 94% 以上。骨不連患者患肢畸形均得到有效糾正，僅脛骨和股骨骨不連個別患者出現(xiàn)輕度跛行。

二、治療前及治療后末次隨訪日常生活能力評分比較

采用骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板治療四肢長骨骨不連，術(shù)后日常生活能力評分 ( 79.70±9.40 )分，明顯高于術(shù)前 ( 33.50±7.80 ) 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05 )，且所有患者術(shù)后達到生活自理。

三、治療前及治療后末次隨訪關(guān)節(jié)活動度評分比較

采用骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板治療四肢長骨骨不連，術(shù)后患肢關(guān)節(jié)活動度 ( 148.9±18.5 ) °，明顯高于術(shù)前 ( 43.60±20.5 ) °，較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05 )，患肢術(shù)后關(guān)節(jié)活動度明顯高于術(shù)前。典型病例見圖 1。

圖1 患者，男，46 歲，車禍傷a：左股骨干骨折；b：外院行切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)；c：術(shù)后 8 個月，接骨板斷裂；d：外院行內(nèi)固定取出并髓內(nèi)釘治療；e：術(shù)后 3 個月，患肢出現(xiàn)缺損性骨不連并外院行動力化治療；f：動力化治療后1 年，患肢出現(xiàn)肥大性骨不連并遠端螺釘斷裂；g：保留原有髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上，我院行鎖定接骨板聯(lián)合骨皮質(zhì)脫術(shù)，術(shù)后 1 年，骨不連愈合；h：愈合后行接骨板及髓內(nèi)釘取出術(shù)Fig.1 Male, 46 years old, traffic accident injury a: Left femoral shaft fracture; b: Open reduction and bone plate fixation in another hospital; c:Broken bone plate 8 months after surgery; d: Removal of internal fixation and treatment with intramedullary nail in another hospital; e: Defective bone nonunion occurred in the affected limb and the patient underwent dynamic treatment in another hospital 3 months after the operation;f: Hypertrophic nonunion and distal screw fracture occurred in the affected limb 1 year after dynamic treatment;g: Decortication combined with locking plate fixation was performed while retaining the original intramedullary nail, and bone healing was obtained; h: Bone plate and intramedullary nail were removed

討 論

一、四肢長骨骨不連常見原因

四肢長骨骨折術(shù)后骨不連比較常見，導(dǎo)致骨不連的因素包括全身性因素及局部性因素。全身性因素包括骨折活動情況、健康情況、患者的營養(yǎng)、代謝情況等[3]；局部因素主要有[4-5]：骨折斷端固定不穩(wěn)，使骨折斷端產(chǎn)生過度活動；骨折斷端血供受損，尤其見于高能量損傷致患肢軟組織損傷嚴重者；骨折斷端接觸不良和骨質(zhì)缺損，骨折愈合喪失重要前提；感染。

二、骨皮質(zhì)剝脫術(shù)促進骨不連愈合優(yōu)勢

骨皮質(zhì)剝脫術(shù)首先于 1965 年由 Judet 兄弟提出，該術(shù)式的基本原理是把骨不連周圍的骨皮質(zhì)或骨痂連同骨膜進行適當范圍剝脫，從而在骨折周圍形成多個新鮮骨折，剝離的新鮮骨折片與軟組織相連，均有血運。這種新鮮骨片重新包裹骨折斷端后，作用類似于帶血管骨移植匯聚，從而促進骨折愈合的生物因子釋放，重新啟動了骨的修復(fù)愈合機制，促進成骨細胞生長、膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨，從而生成更多新的骨痂，加速骨不連的愈合[6-8]。

Rodriguez-Merchan 等[9]經(jīng)實驗證實，骨皮質(zhì)剝脫術(shù)后早期，骨折斷端血管新生非常顯著，并有明顯的新骨形成。骨皮質(zhì)剝脫所形成的小骨片并未影響骨干，骨折斷端的髓腔內(nèi)血運不受影響，當剝脫的小骨片重新包裹骨折斷端后，可以使周圍快速再化血管。

三、骨皮質(zhì)剝脫術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)原則

自 2016 年 1 月至 2019 年 12 月，采用骨皮質(zhì)剝脫術(shù)治療骨不連患者 34 例，術(shù)后 4 個月患者患肢均出現(xiàn)連續(xù)性骨痂，患肢恢復(fù)良好，結(jié)合自身對上述患者治療經(jīng)驗，研究者認為骨皮質(zhì)剝脫術(shù)的最佳適應(yīng)證是肥大性和假關(guān)節(jié)性骨不連，對萎縮性和營養(yǎng)不良性骨不連，甚至感染性骨不連也可應(yīng)用，但要做到徹底清除壞死及感染的組織，對嚴重骨缺損性骨不連絕對不適用。筆者認為術(shù)中為保證剝離的皮質(zhì)與骨膜相連，要盡量做到以下事項：( 1 ) 四肢長骨骨折常規(guī)使用止血帶，以減少皮質(zhì)剝脫過程術(shù)中出血，影響手術(shù)視野；( 2 ) 最好使用新骨刀，鈍性骨刀很容易滑向骨膜，導(dǎo)致骨膜破壞而影響其與骨皮質(zhì)的連續(xù)性；( 3 ) 剝脫骨片不宜太薄或太厚，太薄會導(dǎo)致骨皮質(zhì)與骨膜連續(xù)性不佳，甚至是單純的骨膜剝離；太厚則可能導(dǎo)致骨干骨折；( 4 ) 原有內(nèi)固定取不取出，何時取出也有講究，如果原有內(nèi)固定物影響皮質(zhì)剝脫術(shù)操作，則先行內(nèi)固定物取出；如果內(nèi)固定物不影響骨皮質(zhì)剝脫操作，則先行皮質(zhì)剝脫術(shù)，這樣原有的內(nèi)固定物既可以起到支撐作用，又避免過多的骨膜血運破壞；( 5 ) 如果術(shù)中骨皮質(zhì)剝脫不是很理想，骨折斷端清理，髓腔疏通后，發(fā)現(xiàn)骨折斷端存在較明顯的間隙，筆者主張骨折斷端聯(lián)合自體髂骨植骨治療。

四、鎖定接骨板聯(lián)合皮質(zhì)剝脫術(shù)優(yōu)勢

本組 34 例，以肥大性骨不連患者居多，達88.2%。內(nèi)固定失效導(dǎo)致骨折斷端不穩(wěn)定是引起肥大性骨不連常見原因，而單純骨皮質(zhì)剝脫術(shù)不能糾正原有失效內(nèi)固定[10]，因此常常需更換內(nèi)固定材料。本院 34 例骨不連患者均采用鎖定接骨板治療，原接骨板治療的，皮質(zhì)剝脫后采用雙皮質(zhì)鎖定接骨板；原髓內(nèi)釘治療的，在原有髓內(nèi)釘未取出的情況下采用單皮質(zhì)鎖定接骨板。鎖定接骨板將堅強內(nèi)固定與生物學(xué)固定相結(jié)合是 AO 接骨板內(nèi)固定的標準概念。鎖定接骨板聯(lián)合骨皮質(zhì)剝脫術(shù)有其自身優(yōu)勢，鎖定接骨板對因患肢長期制動而導(dǎo)致患肢骨質(zhì)疏松的患者仍能起到有效的固定；鎖定接骨板具有成角穩(wěn)定性[11]，并不依靠接骨板與下面骨面之間的擠壓形成的摩擦力來達到穩(wěn)定，對骨折端處骨及骨外膜血供起保護作用，且可消除不利的螺釘活動；鎖定接骨板不用精確預(yù)彎，主要目標是誘導(dǎo)骨痂生成，使骨折斷端自身愈合。王軍強等[12]比較單純使用骨皮質(zhì)剝脫術(shù)及剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板治療四肢長骨骨不連發(fā)現(xiàn)：單純骨皮質(zhì)剝脫組在骨不連愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥方面均高于皮質(zhì)剝脫聯(lián)合鎖定接骨板固定組。本組患者術(shù)后平均 16 周均出現(xiàn)骨連結(jié)，Sun 等[13]單獨應(yīng)用鎖定接骨板治療四肢肥大性骨不連 27 例，術(shù)后平均 18.6 周才出現(xiàn)骨連結(jié)，進一步證明接骨板聯(lián)合骨皮質(zhì)剝脫術(shù)縮短了骨不連患者達到臨床愈合時間。有學(xué)者采用擴髓和更換更粗的髓內(nèi)釘治療因髓內(nèi)釘過細或者術(shù)中未擴髓導(dǎo)致的骨不連，同樣取得很好的臨床效果，但其對嚴重開放性骨折導(dǎo)致的骨不連治療效果不如本組中髓內(nèi)釘導(dǎo)致骨不連采用單皮質(zhì)鎖定接骨板聯(lián)合骨皮質(zhì)剝脫術(shù)[14]。

綜上所述，骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板治療長骨骨不連，臨床效果顯著，手術(shù)方法可靠，患者術(shù)后 4 個月可全負重活動，極大地改善了患者患肢功能，提高了患者生活質(zhì)量。