晏瓊 蘇佳佳 何思遠(yuǎn) 雷軍 蔡林 鄧洲銘

惡性腫瘤晚期容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，其中髖臼是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位。髖臼轉(zhuǎn)移瘤會導(dǎo)致患者髖部疼痛，髖關(guān)節(jié)活動障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。多數(shù)髖臼轉(zhuǎn)移瘤患者同時合并其它部位轉(zhuǎn)移灶，一般情況差，預(yù)計生存期不長，腫瘤切除加假體重建由于創(chuàng)傷大、費用高，適用范圍有限，而放化療等非手術(shù)治療措施雖然可以起到控制腫瘤，減輕疼痛的效果，但無法重建髖臼的生物力學(xué)穩(wěn)定性。目前已有學(xué)者報道采用經(jīng)皮穿刺骨水泥成形術(shù)治療髖臼轉(zhuǎn)移瘤，取得了較好的效果，但這一技術(shù)存在腫瘤滅活范圍不夠，骨水泥分布不滿意，滲漏率較高等缺點。2017 年 11 月以來，我科借助脊柱外科常用的通道技術(shù)，應(yīng)用 Mast Quadrant 通道和骨水泥成形術(shù)治療髖臼轉(zhuǎn)移瘤 13 例。有效地提高了局部腫瘤刮除的徹底性，改善骨水泥的分布，患者手術(shù)后疼痛、行走功能和生活質(zhì)量均得到了明顯改善，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2017 年 11 月至 2019 年12 月，武漢大學(xué)中南醫(yī)院經(jīng)治的髖臼轉(zhuǎn)移瘤患者；( 2 ) 行 Mast Quadrant 通道下腫瘤刮除 + 骨水泥成形術(shù)者；( 3 ) 病理學(xué)證實為惡性腫瘤者；( 4 ) 病灶主要累及髖臼者；( 5 ) 髖部疼痛，活動受限，保守治療效果不佳者；( 6 ) 預(yù)期生存時間不 < 3 個月者；( 7 ) 年齡 > 18 歲者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 髖臼轉(zhuǎn)移瘤為單發(fā)轉(zhuǎn)移灶者；( 2 ) 全身情況差，無法耐受麻醉者；( 3 ) 有明確的骨水泥過敏史者；( 4 ) 預(yù)計生存時間不超過 3 個月者。

二、一般資料

本研究共納入 13 例，男 5 例，女 8 例；年齡20～72 歲，平均 48.62 歲。13 例患者的臨床資料見表 1。

表1 13 例患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of 13 patients

三、手術(shù)方法

術(shù)前所有患者均完善血常規(guī)、生化、心電圖等基本檢查，骨盆 X 線，CT 及 MRI，根據(jù)患者情況選擇性的完善 ECT 或者 PET-CT，評估骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)量。根據(jù)病灶具體部位和手術(shù)路徑選擇具體手術(shù)體位。以側(cè)臥位為例，采用全身麻醉，患側(cè)朝上，常規(guī)消毒鋪巾。導(dǎo)針經(jīng)皮插入髖臼病灶表面，C 型臂透視證實髖臼病灶位置，沿導(dǎo)針切開一長約 2 cm 切口，依次置入擴(kuò)張?zhí)坠?，最后放?Mast Quadrant 通道管 ( Medtronic )，連接固定工作通道，接通光源，暴露髖臼病灶，利用 Aquamantys射頻止血系統(tǒng)( Medtronic ) 對病灶進(jìn)行滅活，設(shè)置功率為 100 W，滅活時間為 3 min，腫瘤滅活成功后可見腫瘤組織出血明顯減少，呈碳焦樣改變，滅活后采用刮匙、髓核鉗對病灶進(jìn)行清除，清除徹底后利用脈沖沖洗器對病灶進(jìn)行沖洗，調(diào)制骨水泥，待骨水泥拉絲期，C 型臂監(jiān)視下利用骨水泥填充器或徒手對病灶骨缺損處進(jìn)行骨水泥填充，根據(jù)骨缺損范圍可以相應(yīng)調(diào)整骨水泥方向。C 型臂透視證實骨水泥填充滿意或骨水泥滲入髖臼時，停止注入。如果發(fā)生水泥滲漏至髖關(guān)節(jié)內(nèi)，旋轉(zhuǎn)活動髖關(guān)節(jié) 5～6 次。沖洗傷口常規(guī)縫合傷口，所有患者均未放置引流管，術(shù)前30 min 及術(shù)后各使用 1 次頭孢呋辛鈉預(yù)防感染。

四、評價指標(biāo)

所有患者在術(shù)前及術(shù)后 1、3 個月隨訪，分別記錄患者疼痛及行走功能和生活質(zhì)量。其中疼痛采用視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )，0 分代表無疼痛，10 分代表最嚴(yán)重的的疼痛。行走功能采用骨腫瘤保肢 MSTS93 功能評分系統(tǒng)，采用 SF-36生活質(zhì)量量表評價生活質(zhì)量。同時記錄統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括骨水泥滲漏、發(fā)熱、髖部神經(jīng)損傷和肺栓塞等。

結(jié) 果

本組 13 例均接受了手術(shù)治療。隨訪 4～23 個月，平均 11.15 個月；手術(shù)時間 40～96 min，平均62.69 min；每個病灶的骨水泥填充量 5～16 ml，平均 9.3 ml；失血量 20～200 ml，平均 73.03 ml。

VAS 評分：術(shù)前 ( 5.92±1.49 )，術(shù)后 1 個月( 2.38±1.19 )、3 個月 ( 1.92±0.86 )；MSTS 功能評分：術(shù)前為 ( 15.92±3.68 )，術(shù)后 1 個月 ( 22.38±4.31 )、3 個月 ( 23.69±4.23 )；SF-36 評分：術(shù)前( 61.54±9.88 )，術(shù)后 1 個月 ( 85.15±16.28 )、3 個月 ( 90.15±10.49 )。術(shù)前與術(shù)后 1、3 個月的 VAS 評分、MSTS 評分及 SF-36 評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( 圖 1 )。

圖1 患者術(shù)前及術(shù)后 1、3 個月 VAS 評分，MSTS 評分，SF-36 評分 ( **：P < 0.01 )Fig.1 VAS, MSTS, SF-36 scores preoperatively, 1 and 3 months postoperatively ( **: P < 0.01 )

所有患者均未發(fā)生骨水泥栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，未發(fā)生骨水泥滲漏的情況，1 例出現(xiàn)術(shù)后局部疼痛癥狀一過性加重，2 例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)對癥治療，均在術(shù)后 7 天內(nèi)恢復(fù)。

患者，女，51 歲，因左髖部疼痛伴行走困難1 個月入院，影像學(xué)檢查提示肺癌并全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，左側(cè)髖臼負(fù)重區(qū)溶骨性破壞，穿刺活檢證實為轉(zhuǎn)移性肺癌 ( 圖 2 )。行 Mast Quadrant 通道下病灶刮除加骨水泥成形術(shù)，克氏針透視定位病灶 ( 圖 3a、b )，逐級擴(kuò)張后連接 Mast Quadrant 工作通道套筒，直視下滅活并刮除病灶 ( 圖 3c、d )。再次透視證實病灶刮除范圍 ( 圖 3e、f )，經(jīng)工作套筒植入骨水泥( 圖 3g )?；颊呤中g(shù)后左髖部疼痛明顯緩解，術(shù)后3 天下地行走；術(shù)后 5 天轉(zhuǎn)入放化療科進(jìn)一步治療。術(shù)后 1 周復(fù)查，X 線片顯示髖臼骨水泥分布良好 ( 圖 4a、b )；術(shù)后 9 個月復(fù)查 CT 及 MRI，提示局部腫瘤無復(fù)發(fā)，骨水泥分布及髖臼承重區(qū)結(jié)構(gòu)重建滿意 ( 圖 4c～g )。

圖2 患者，女性，51歲，左髖部疼痛 1 個月入院，PET-CT 及病理學(xué)診斷肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移Fig.2 Female, 51 years old, admitted to the hospital in January due to left hip pain. PET-CT and pathological diagnosis confirmed multiple lung tumor metastases

圖3 患者接受 Mast Quadrant 通道下病灶刮除加骨水泥成形術(shù)Fig.3 Mast Quadrant-assisted curettage plus cementoplasty

圖4 術(shù)后 1 周、術(shù)后 12 個月兩次復(fù)查影像學(xué)資料Fig.4 Imaging data 1 week after operation and 12 months after operation

討 論

一、髖臼轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療現(xiàn)狀

放化療技術(shù)的不斷進(jìn)步和靶向治療的出現(xiàn)，使得惡性腫瘤的生存期不斷延長，髖臼轉(zhuǎn)移瘤的患者也在不斷增加?？傮w而言，惡性骨轉(zhuǎn)移瘤主要依賴放化療、靶向治療等全身治療措施。骨的惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療方案需要根據(jù)腫瘤的性質(zhì)，患者的全身情況和期望值，轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量等方面進(jìn)行綜合評估。髖臼轉(zhuǎn)移瘤除了導(dǎo)致局部疼痛之外，由于髖臼是人體負(fù)重的關(guān)鍵部位，轉(zhuǎn)移瘤產(chǎn)生的骨質(zhì)破壞，會導(dǎo)致髖臼骨質(zhì)的力學(xué)性能下降，從而發(fā)生病理性骨折，影響髖關(guān)節(jié)功能。因此髖臼轉(zhuǎn)移瘤的治療需要達(dá)到止痛和改善關(guān)節(jié)功能的目的，傳統(tǒng)的放療、化療、射頻消融等治療措施可以很好地緩解患者疼痛，但無法重建髖臼的力學(xué)穩(wěn)定性。對于一般情況差、放化療效果不佳的惡性晚期腫瘤患者，傳統(tǒng)切除重建術(shù)由于創(chuàng)傷大、手術(shù)難度高、并發(fā)癥多等缺點，并非此類患者的理想治療方式。因此不少學(xué)者開始探討將脊柱外科常用的經(jīng)皮椎體骨成形術(shù)應(yīng)用于髖臼轉(zhuǎn)移瘤的治療當(dāng)中，利用骨水泥滅活腫瘤細(xì)胞和感覺神經(jīng)達(dá)到止痛目的，同時骨水泥可以修復(fù)骨缺損，即時增加髖臼的力學(xué)強(qiáng)度，取得了良好的治療效果。本研究的結(jié)果與上述報道基本一致，術(shù)后患者的疼痛評分明顯降低，同時下肢功能和生活質(zhì)量均明顯提高。

二、骨成形術(shù)在治療髖臼轉(zhuǎn)移瘤過程中的不足

骨成形術(shù)臨床上廣泛應(yīng)用于脊柱壓縮性骨折以及脊柱轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)治療。1995 年法國學(xué)者 Cotton等首次將這一技術(shù)應(yīng)用于髖臼轉(zhuǎn)移瘤的治療，11 例中 9 例疼痛減輕，所有患者行走功能均得到改善。國內(nèi)學(xué)者的報道中也證實了這一技術(shù)的療效。該技術(shù)為經(jīng)皮通過骨水泥推桿推入骨水泥，無法達(dá)到清除轉(zhuǎn)移瘤病灶的目的，同時骨水泥的分布主要依賴于彌散作用，對于成骨性轉(zhuǎn)移病灶，由于瘤骨的阻擋，水泥分布難以滿意，并且滲漏發(fā)生率高。文獻(xiàn)報道的骨水泥滲漏發(fā)生率為 16.7%～43.1%。為了降低骨水泥的滲漏發(fā)生率，有學(xué)者嘗試在骨水泥植入前進(jìn)行碘海醇造影，評估骨水泥注入的分布，另外有學(xué)者利用球囊對病灶進(jìn)行擴(kuò)張，同樣起到了降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。但這些改良措施增加了手術(shù)時間和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時仍無法起到清除腫瘤的目的。

三、Mast Quadrant 通道在髖臼轉(zhuǎn)移瘤骨成形術(shù)中的優(yōu)勢

針對目前骨成形術(shù)治療髖臼轉(zhuǎn)移瘤存在的不足，筆者所在的團(tuán)隊對這一技術(shù)進(jìn)行了改良，將脊柱外科常用的 Mast Quadrant 通道應(yīng)用于髖臼腫瘤的病灶刮除中。Mast Quadrant 通道主要應(yīng)用于脊柱外科退變性疾病的治療過程中，具備微創(chuàng)、術(shù)野清晰、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)勢。目前暫未文獻(xiàn)報道將這一通道應(yīng)用于髖臼轉(zhuǎn)移瘤的治療過程中。這一通道具備以下優(yōu)勢：( 1 ) 通過其擴(kuò)張的工作通道，可以減少手術(shù)切口長度，術(shù)中失血量少，術(shù)后恢復(fù)快；( 2 ) 這一通道技術(shù)所攜帶的光源可以對深部髖臼病灶起到良好的照明作用，獲得良好的手術(shù)野；( 3 ) 可以直視下處理髖臼病灶，對病灶進(jìn)行滅活后刮除，達(dá)到刮除腫瘤，降低腫瘤負(fù)荷的目的，同時為骨水泥的填充創(chuàng)造空間；( 4 ) 直視下注入水泥，水泥可以大塊填入，同時結(jié)合骨水泥推桿，可以起到更好的水泥分布，重建后的髖臼生物力學(xué)強(qiáng)度更佳。

四、骨成形術(shù)中操作注意事項和并發(fā)癥

在骨成形術(shù)過程中需注意以下幾點：( 1 ) 對病灶進(jìn)行刮除前，建議利用射頻、微波、電刀和無水酒精等對腫瘤病灶先進(jìn)行滅活，可以有效降低腫瘤刮除時的失血量，縮短手術(shù)時間；( 2 ) 腫瘤刮除過程中需要保護(hù)好髖臼頂一側(cè)的骨皮質(zhì)，避免盲目刮除破壞髖臼頂?shù)墓瞧べ|(zhì)完整性，從而導(dǎo)致骨水泥滲漏的發(fā)生；( 3 ) 腫瘤刮除后透視證實病灶刮除范圍，了解骨皮質(zhì)缺損情況，必要時可以克氏針對骨皮質(zhì)的完整性進(jìn)行探查，對于骨缺損的部位可以先用明膠海綿襯墊，待骨水泥拉絲后期再填入骨水泥；( 4 ) 骨水泥的填入量適可而止，重點是髖臼負(fù)重區(qū)的水泥分布，有研究證實，骨水泥的充填量與術(shù)后疼痛緩解率之間沒有線性關(guān)系；( 5 ) 如果骨水泥滲漏至髖關(guān)節(jié)內(nèi)，需要在髖關(guān)節(jié)加壓的情況下活動髖關(guān)節(jié)，避免骨水泥導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)融合或者形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

綜上所述，本研究報道了 Mast Quadrant 通道下腫瘤刮除結(jié)合骨成形術(shù)治療髖臼轉(zhuǎn)移瘤的療效，這一技術(shù)具備微創(chuàng)、安全、腫瘤刮除效果滿意、更好的骨水泥分布等優(yōu)點，術(shù)后可以有效地緩解患者疼痛，提高行走功能和生活質(zhì)量。本研究的局限在于樣本量較少，同時為回顧性研究，后期仍須大樣本、隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步驗證。