汪淼 許常利 汪秉軒 劉暢 李博 綦珂 劉天擇 李誠 王志偉

骨盆是人體軀干骨的重要組成部分，也是原發(fā)與轉(zhuǎn)移性骨與軟組織腫瘤的常見部位之一。針對骨盆惡性腫瘤，傳統(tǒng)的外科治療觀點(diǎn)多采用半骨盆截肢，這種手術(shù)雖然切除了腫瘤，但會(huì)造成患者終身殘疾及心理創(chuàng)傷。從 1978 年 Steel 等實(shí)施了第1 例骨盆腫瘤保肢手術(shù)后，保肢逐漸取代截肢成為骨盆腫瘤的首選治療方案。但由于骨盆腫瘤的位置深，切除范圍大，術(shù)后并發(fā)癥多，使得骨盆腫瘤，特別是髖臼周圍腫瘤的保肢重建手術(shù)成為骨腫瘤科最具有難度的手術(shù)之一。近年來隨著手術(shù)技術(shù)及假體的發(fā)展，從最早的馬鞍式假體，到近年來的3D 打印假體，學(xué)者們提出了很多利用假體進(jìn)行骨盆腫瘤切除及重建的方案。

近期有文獻(xiàn)指出，骨盆惡性腫瘤切除重建術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為 50%，脫位是最常見的并發(fā)癥之一。結(jié)合以往重建方案的優(yōu)點(diǎn)與不足，特別是術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位率高的問題，筆者團(tuán)隊(duì)將雙動(dòng)髖關(guān)節(jié)假體加以改進(jìn)并應(yīng)用于半骨盆假體中，結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助定制骨盆假體，將一種新的雙動(dòng)防脫位定制半骨盆假體應(yīng)用于臨床，本研究回顧分析了 10 例應(yīng)用雙動(dòng)防脫位半骨盆假體重建的骨盆腫瘤患者的資料，以探討此種假體的安全性及有效性。

材料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2017 年至 2020 年，在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院骨科使用自主設(shè)計(jì)的雙動(dòng)防脫位定制半骨盆假體進(jìn)行重建骨盆腫瘤患者；( 2 ) 隨訪時(shí)間 > 4 個(gè)月者；( 3 ) 重建方案可以獲得安全的腫瘤切除邊界者；( 4 ) 患者保肢意愿強(qiáng)烈，且預(yù)計(jì)重建后可以獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能者；( 5 ) 骨肉瘤，尤文肉瘤患者對新輔助化療敏感者；( 6 ) 患者麻醉評分不高于 ASA Ⅱ 級，且預(yù)計(jì)生存期將超過 6 個(gè)月者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)者；( 2 ) 患者無保肢意愿或腫瘤累及范圍較大，預(yù)計(jì)切除后無法獲得滿意髖關(guān)節(jié)功能者；( 3 )腫瘤惡性程度高且對新輔助化療不敏感，預(yù)計(jì)保肢后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高者；( 4 ) 血管神經(jīng)束嚴(yán)重受累或大面積彌漫性皮膚浸潤者；( 5 ) 腫瘤合并多處轉(zhuǎn)移或?yàn)檗D(zhuǎn)移性骨腫瘤，手術(shù)對于提高生存周期，改善生活質(zhì)量無益處者；( 6 ) 年齡 < 18 歲，骨骺線未閉合者。

二、基本資料

本組共納入 10 例。其中男 6 例，女 4 例，年齡24～57 歲，平均 45.2 歲。隨訪 4～38 個(gè)月，平均19.2 個(gè)月。無失訪病例。10 例均為原發(fā)性腫瘤，其中軟骨肉瘤 4 例，骨肉瘤 2 例，纖維肉瘤 1 例，尤文肉瘤 2 例，骨巨細(xì)胞瘤 1 例。患者的基本信息見表 1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

表1 10 例骨盆腫瘤切除及重建患者基本信息Tab.1 Basic information of 10 patients with pelvic tumor resection and reconstruction

三、假體介紹

該假體的骨盆重建部分由計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)的髂骨固定件、恥骨固定件和重建髖臼臼杯三部分組成( 圖 1a )。其中髖臼臼杯的內(nèi)表面分別伸出髂骨端和恥骨端接頭。髂骨端接頭通過接管與髂骨固定件相連，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的方案 ( 圖 1b )，使用鎖定及松質(zhì)骨螺釘固定于剩余髂骨骨質(zhì)內(nèi)。恥骨端接頭通過恥骨接管與恥骨固定件相連，對于腫瘤累及 Ⅲ 區(qū)較多，或髂骨切除范圍較大、殘留髂骨側(cè)承重能力較弱時(shí)，可按術(shù)前模擬方案將恥骨固定件使用螺釘固定于同側(cè)剩余恥骨或?qū)?cè)恥骨支內(nèi)。( 若剩余髂骨骨質(zhì)較多，固定切實(shí)，可將恥骨固定件插入剩余骨質(zhì)內(nèi)，基本重建骨盆環(huán)而不行螺釘固定 )。通過計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)，結(jié)合截骨方案，所有髖臼臼杯均設(shè)計(jì)為外展 45°、前傾 15° 位，術(shù)中可結(jié)合實(shí)際情況，結(jié)合使用螺釘?shù)拈L短，對髖臼假體的外展和前傾角各進(jìn)行 5° 以內(nèi)的微調(diào) ( 圖 1c )。假體與殘留骨質(zhì)接觸固定件表面均有 3D 打印骨小梁覆蓋，以利于后期骨與假體愈合長入。

重建的人工髖關(guān)節(jié)包括髖臼臼杯、聚乙烯內(nèi)襯、陶瓷股骨頭及股骨柄假體。金屬臼杯、聚乙烯內(nèi)襯及陶瓷股骨頭依次由內(nèi)向外進(jìn)行套設(shè) ( 圖 1d )，金屬臼杯的髖臼側(cè)表面通過輕度壓配及負(fù)壓的共同作用下覆設(shè)陶瓷層，使金屬臼杯與陶瓷層形成緊密結(jié)合。聚乙烯內(nèi)襯呈半球面狀，具有兩個(gè)運(yùn)動(dòng)面，其中聚乙烯內(nèi)襯的外表面與陶瓷層活動(dòng)連接、內(nèi)表面與陶瓷股骨頭活動(dòng)連接。內(nèi)襯和球頭配合處增加限位，過盈量約為單邊 0.15～0.20 mm。

圖1 雙動(dòng)防脫位定制半骨盆假體 a：假體圖片；b：假體重建效果圖；c：術(shù)后 CT 示前傾角約 15°；d：雙動(dòng)髖關(guān)節(jié)示意圖 ( 1. 定制髖臼；2. 聚乙烯假體；3. 陶瓷股骨頭；4. 過盈量限位設(shè)計(jì)；1 與 2 組成關(guān)節(jié)面 1，2 與 3 組成關(guān)節(jié)面 2 )Fig.1 A double-motion hemipelvic prosthesis a: Prosthesis; b: Rendering of reconstruction;c: Postoperative CT showed an inclination angle of about 15°; d: Rendering of a dual-motion joint ( 1. Customized acetabulum; 2. Polyethylene liner; 3. Ceramic femoral head; 4. Design of interference limit. 1 and 2 to form the joint surface 1, 2 and 3 to form the joint surface 2 )

聚乙烯內(nèi)襯與金屬臼杯及陶瓷股骨頭配合連接的方式令髖臼假體具有雙動(dòng)結(jié)構(gòu)，使髖關(guān)節(jié)的靈活度更高，且金屬髖臼設(shè)計(jì)成內(nèi)徑 > 60 mm 的超大直徑，陶瓷內(nèi)襯的直徑以及聚乙烯內(nèi)襯的外徑均與金屬髖臼的內(nèi)徑相匹配，這種設(shè)計(jì)可減少術(shù)中繁瑣的調(diào)試，并有利于增加患髖活動(dòng)度，配合限位設(shè)計(jì)，最大程度減少脫位的發(fā)生。

四、圍術(shù)期管理

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前根據(jù) Enneking 的骨腫瘤分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，并采用穿刺活檢或開放活檢明確患者為惡性腫瘤，并初步了解腫瘤的性質(zhì)。所有患者都進(jìn)行了 PET-CT 檢查，以明確腫瘤是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)前進(jìn)行增強(qiáng) MRI 和 CT 三維重建，明確腫瘤的邊界和骨質(zhì)破壞情況，個(gè)體化定制重建假體設(shè)計(jì)及切除方案 ( 圖 2 )。為減少術(shù)中出血，本組 10 例中 9 例進(jìn)行了術(shù)前的腫瘤血管介入栓塞，1 例因?qū)υ煊皠┻^敏無法進(jìn)行血管栓塞術(shù)。骨肉瘤及尤文肉瘤的患者在術(shù)前均接受了新輔助化療。骨肉瘤以 MAP方案，即大劑量甲氨蝶呤 ( HD-MTX 10 g / m)，多柔比星 ( ADM 75 mg / m) + 順鉑 ( DDP 120 mg / m) 序貫進(jìn)行 1～2 個(gè)療程的術(shù)前化療，術(shù)后再繼續(xù)化療3～4 個(gè)療程。尤文肉瘤以 VAC-IE 方案，即長春新堿( VCR 2 mg / m) + 環(huán)磷酰胺 ( CTX 1.2 g / m) + 多柔比星 ( ADM 60 mg / m)，異環(huán)磷酰胺 ( IFO 2.0 g / m) +依托泊苷 ( EPEG 100 g / m) 方案交替進(jìn)行新輔助化療，常規(guī)術(shù)前化療 4～6 次，術(shù)后繼續(xù)化療 9～12 次，術(shù)后 2 個(gè)月同，開始 36～45 Gy 的輔助放療。參與新輔助化療的患者，在術(shù)前治療后，主訴疼痛有所好轉(zhuǎn)，同時(shí)影像學(xué)證實(shí)腫塊體積縮小，邊界較前清晰，瘤體周圍水腫消退，證實(shí)對新輔助化療反應(yīng)較好，具有保肢手術(shù)指征。

2. 手術(shù)操作：患者通常取側(cè)臥浮動(dòng)體位，依照術(shù)前設(shè)計(jì)方案，于骨性標(biāo)志處安放截骨導(dǎo)板進(jìn)行腫瘤切除截骨，完整切除腫瘤后，用 3% 的過氧化氫溶液、無菌注射用水、無水酒精反復(fù)滅活術(shù)野，將定制半骨盆假體各部件按術(shù)前設(shè)計(jì)安放于截骨標(biāo)志處，再次確認(rèn)外展角及前傾角無誤，假體與骨質(zhì)間隙以自體松質(zhì)骨或同種異體骨植骨填充，安裝合適的股骨柄和雙動(dòng)結(jié)構(gòu)股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。再次確認(rèn)髖關(guān)節(jié)在極度屈曲內(nèi)旋下仍不脫位，外旋、外展、內(nèi)收、后伸等動(dòng)作下亦不脫位后，進(jìn)行軟組織重建，盡可能保留肌腱骨性附著點(diǎn)，將腹肌與恥骨肌、內(nèi)收肌、臀大肌縫合，固定于骨面或假體預(yù)留孔上，殘留的梨狀肌和其余外旋肌群，臀中、小肌，股二頭肌，髂腰肌殘端保持適當(dāng)張力縫合至骨面或假體預(yù)留孔上。術(shù)后傷口放置負(fù)壓引流管 1～2 根。術(shù)中，通常會(huì)預(yù)防性的使用抗生素，若手術(shù)時(shí)間超過 3 h，再追加1 次抗生素 ( 圖 2 )。

圖2 患者，女，54 歲，雙動(dòng)防脫位定制半骨盆假體置換病例 a：骨盆 Enneking Ⅱ + Ⅲ 區(qū)軟骨肉瘤，侵犯股骨近端；b、c：MRI 提示腫瘤侵犯股骨近端、股骨頭，髓臼及恥骨；d：術(shù)前計(jì)算機(jī)模擬截骨方案；e：術(shù)中完整切除腫瘤；f：術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查 X 線提示內(nèi)固定牢固，關(guān)節(jié)在位，力線良好 ( 髂骨側(cè)鎖定釘及松質(zhì)骨螺釘固定，考慮剩余髂骨骨質(zhì)較多，固定切實(shí)，恥骨固定件可基本重建骨盆環(huán)，未行螺釘固定 )Fig.2 A 54-year-old woman with chondrosarcoma of the femoral head in the Enneking Ⅱ + Ⅲ zone of the pelvis a: Preoperative radiography showed a tumor located in the left medullary socket and femoral head; b - c: MRI indicated enhanced signals of the femoral head, medullary socket and pubic bone; d: Preoperative computer simulation of osteotomy plan; e: The tumor was completely resected intraoperatively; f: X-ray reexamination 6 months after the surgery indicated firm internal fixation and good force line ( iliac lateral locking screw and cancellous bone screw fixation, considering the remaining iliac bone; the pubic fixator could basically reconstruct the pelvic ring so that screws were not applied )

3. 術(shù)后管理：預(yù)防性抗生素使用至術(shù)后第3 天。術(shù)后行骨盆 X 線檢查，了解重建及假體情況。術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)髖外展支具固定，術(shù)后 1 個(gè)月開始扶雙拐免負(fù)重下地行走；術(shù)后 6 周后患肢逐步負(fù)重行走。根據(jù)腫瘤性質(zhì)術(shù)后輔以化療等輔助治療。所有患者均進(jìn)行隨訪，術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年均復(fù)查 X 線片，包括骨盆和胸部 CT，隨訪內(nèi)容包括腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況及肢體功能情況及并發(fā)癥等。術(shù)后 3 個(gè)月和 1 年的隨訪中，使用 MSTS 93 評分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后功能評分，用于評估患者的患肢功能，包括疼痛、功能、心理承受、支持、行走能力和步態(tài)。這 6 個(gè)變量中的每一個(gè)均以 5 分制進(jìn)行評估，最高得分為 30 分，按百分制計(jì)算。

結(jié) 果

本組 10 例隨訪結(jié)果見表 2。

表2 10 例骨盆腫瘤切除及重建患者的隨訪結(jié)果Tab.2 Follow-up results of 10 patients with pelvic tumor resection and reconstruction

一、存活情況

本組 10 例，1 例骨肉瘤的患者，在術(shù)后 4 個(gè)月的第 3 次 MAP 方案化療中出現(xiàn)血液系統(tǒng)并發(fā)癥，白細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)急劇減少，< 1×10/ L 后出現(xiàn)感染性休克，伴發(fā)全身多器官功能障礙，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救無效死亡。1 例尤文肉瘤的患者在術(shù)后 12 個(gè)月，因腫瘤局部復(fù)發(fā)伴全身多處轉(zhuǎn)移而死亡，其余 8 例均獲得隨訪。2 例局部復(fù)發(fā)者，1 例尤文肉瘤患者死亡，另 1 例術(shù)后 18 個(gè)月發(fā)現(xiàn)假體周圍腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)影像學(xué)評估及患者要求，決定將假體取出，行半骨盆離斷術(shù)，至末次隨訪，未見再次復(fù)發(fā)跡象。

二、MSTS 功能

在存活的 8 例中，除去 1 例復(fù)發(fā)截肢的患者，其余 7 例 MSTS 93 的平均得分是 19.3 分 ( 64.3%，43.3%～76.7% )。手術(shù)后所有患者的疼痛得到緩解，平均評分為 4.0 / 5 分 ( 80% )；患肢功能方面，平均評分為 3.1 / 5 分 ( 62.8% )，2 例患肢功能基本不受限，4 例的患肢功能輕度受限，1 例脫位后切開復(fù)位者，目前功能仍未恢復(fù)。心理接受的平均評分為3.7 / 5 分 ( 74% )，大部分患者對于術(shù)后的恢復(fù)情況滿意；是否需要支持物的平均得分 3 分 ( 滿分5 分 ) ( 60% )，2 例可以在沒有支持物輔助的情況下行走。行走能力方面，4 例的行走能力受到部分限制，而 1 例反復(fù)脫位者，則目前完全沒有戶外活動(dòng)，平均得分為 2.7 / 5 分 ( 54% )；步態(tài)平均得分為2.7 / 5 分 ( 54% )，所有患者的步態(tài)都有一定程度的變化。

三、并發(fā)癥

本組存活的 8 例中，除 1 例因腫瘤復(fù)發(fā)行截肢手術(shù)外，2 例出現(xiàn)了術(shù)后的并發(fā)癥。此 2 例中 1 例為術(shù)后傷口的液化壞死，并在術(shù)后 3 個(gè)月出現(xiàn)深部組織的感染，另 1 例為術(shù)后反復(fù)脫位。這 2 例中，傷口液化壞死的患者行清創(chuàng)引流術(shù)后，傷口瘢痕愈合，其術(shù)后 3 個(gè)月發(fā)生大腸桿菌深部感染，在清創(chuàng)、傷口沖洗及全身抗生素治療后，感染病灶被清除，至末次隨訪未見再發(fā)跡象。1 例術(shù)后髖關(guān)節(jié)反復(fù)脫位者，第一次脫位發(fā)生于術(shù)后 5 個(gè)月，予手法閉合復(fù)位后成功復(fù)位，術(shù)后 7 個(gè)月再發(fā)脫位，行切開復(fù)位術(shù)，術(shù)后 11 個(gè)月，髖關(guān)節(jié)再次脫位，予更換髖臼聚乙烯內(nèi)襯及股骨陶瓷頭，在末次隨訪時(shí)未再脫位。

討 論

骨盆腫瘤，特別是累及髖臼的骨盆腫瘤，由于其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，且切除重建后需恢復(fù)力線及髖關(guān)節(jié)的功能，保肢手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，且術(shù)后功能恢復(fù)往往不滿意。近年來學(xué)術(shù)界提出了各種重建方案，包括生物重建與利用半骨盆假體的非生物重建。其中以同種異體半骨盆置換及自體腓骨移植為代表的生物重建，術(shù)后的評分功能往往較高，但由于手術(shù)難度大、時(shí)間長、恢復(fù)時(shí)間長、適應(yīng)證窄等原因，臨床上更多的選擇利用半骨盆假體的非生物重建方案。隨著材料學(xué)及手術(shù)技術(shù)的不斷演變，目前已有包括鞍式假體，舒那爾臼杯，限制性全髖假體，模塊化假體，3D 打印假體等多種假體的重建方案，各種方案均有其優(yōu)點(diǎn)及不足 ( 表 3 )。

表3 近年來部分假體重建方案及隨訪結(jié)果Tab.3 Part of the prosthesis reconstruction plans and follow-up results in recent years

一、雙動(dòng)防脫位定制半骨盆假體設(shè)計(jì)理念及創(chuàng)新點(diǎn)

筆者將計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)半骨盆假體與髖關(guān)節(jié)雙動(dòng)頭假體相結(jié)合，設(shè)計(jì)出一種可調(diào)式防髖脫位雙動(dòng)頭人工半骨盆假體，并已獲得國家發(fā)明專利 ( 專利號：2803297 )。本研究即是為評價(jià)雙動(dòng)頭半骨盆假體的安全性及療效進(jìn)行的一項(xiàng)短期隨訪研究，這也是第一次將計(jì)算機(jī)輔助的定制型人工半骨盆假體結(jié)合雙動(dòng)頭的設(shè)計(jì)報(bào)道。Philippeau 等首次將雙動(dòng)頭的設(shè)計(jì)引入髖部腫瘤切除術(shù)，71 例髖部腫瘤的患者在使用雙動(dòng)頭的全髖關(guān)節(jié)假體后，術(shù)后脫位率為9.8%。但受限于腫瘤侵及范圍，其并未行真正意義上的半骨盆切除重建術(shù)。有學(xué)者在舒那爾臼杯的基礎(chǔ)上加用了雙動(dòng)頭設(shè)計(jì)，并對 24 例假體重建骨盆患者隨訪 39 個(gè)月，脫位率僅 4%，MSTS 最平均得分為70%，顯示了良好的防脫位效果及術(shù)后功能。但由于該半骨盆假體支撐結(jié)構(gòu)較小，術(shù)中須沿力線將固定柱固定于殘留髂骨中，因此對于侵及 Ⅰ 區(qū)的腫瘤，該假體有其使用限制，且無法恢復(fù)完整的骨盆環(huán)。而定制型假體利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)，定制截骨導(dǎo)板，并設(shè)計(jì)出最佳假體方案，理論上不受腫瘤大小的限制，適用范圍廣，且可以最大程度地重建骨盆環(huán)，模擬正常骨盆的環(huán)形應(yīng)力傳遞，假體的穩(wěn)定性和生存年限有所延長，在既往的研究中患者術(shù)后功能評分較高。作者團(tuán)隊(duì)所使用的假體，在具備定制型假體優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，在髖關(guān)節(jié)重建上創(chuàng)新性使用了雙動(dòng)頭設(shè)計(jì)，使得髖臼位置的容錯(cuò)率變高，術(shù)中可結(jié)合實(shí)際情況對髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心進(jìn)行微調(diào)，以期獲得安全的邊界及確實(shí)的固定。同時(shí)將以往的雙動(dòng)頭假體加以改進(jìn)，內(nèi)襯和球頭配合處增加限位設(shè)計(jì)，使得球頭在保證活動(dòng)度的同時(shí)不會(huì)從內(nèi)襯中脫出。金屬與聚乙烯接觸界面較之陶瓷聚乙烯界面擁有更大的接觸面，充分保證了假體的穩(wěn)定性，而前者所設(shè)計(jì)的摩檫界面不如后者光滑，因此會(huì)產(chǎn)生更大的摩擦力，使得髖關(guān)節(jié)活動(dòng)多數(shù)發(fā)生于陶瓷聚乙烯界面，從而既保證了較大范圍的活動(dòng)度，又保證了髖關(guān)節(jié)在極限位時(shí)仍不脫位。

二、雙動(dòng)防脫位定制半骨盆假體的安全性

在控制腫瘤復(fù)發(fā)方面，最重要的是術(shù)中能否完整切除腫瘤。在術(shù)前通過計(jì)算機(jī)輔助，利用截骨導(dǎo)板進(jìn)行了切除重建模擬，以期最大化切除腫瘤的同時(shí)，保留更多的骨性結(jié)構(gòu)，達(dá)到負(fù)切緣。本組10 例的腫瘤切除組織，切緣均未檢測出腫瘤細(xì)胞。術(shù)后針對不同的病理類型，給予了不同的輔助治療方案。本組 10 例中，1 例腫瘤復(fù)發(fā)死亡，1 例復(fù)發(fā)截肢 ( 20% )，與國際上所報(bào)道的數(shù)據(jù)大致相仿。1 例腫瘤復(fù)發(fā)死亡患者為尤文肉瘤的年輕女性，也提示此種類型的腫瘤惡性程度較高，復(fù)發(fā)率較高。余8 例，除 1 例死于化療并發(fā)癥外，其余病例末次隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，提示本重建方案安全可靠。

三、雙動(dòng)防脫位定制半骨盆假體的臨床效果及并發(fā)證情況

本研究中，除去截肢與死亡的患者，MSTS 評分平均為 64.3。筆者認(rèn)為，該評分主要由重建方式所決定。從目前的有關(guān)報(bào)道來看，定制型假體的評分較其余種類的假體術(shù)后評分普遍較高，可達(dá)72%。相對于其它假體，定制假體可以更精準(zhǔn)的恢復(fù)患者的髖臼位置及骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)，更加符合生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，而雙動(dòng)頭的設(shè)計(jì)也使得患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)在不脫位的前提下?lián)碛懈蟮幕顒?dòng)范圍。Abudu等認(rèn)為保留髖臼周圍的主要肌群有利于患者術(shù)后的功能恢復(fù)，特別是附著于髂骨的外展肌群，本組10 例術(shù)中也盡可能保留了髖臼周圍的主要肌群，盡管所有患者的步態(tài)均有變化，但大部分患者的患肢髖關(guān)節(jié)活動(dòng)并不受限，對于術(shù)后總體的患肢功能，大部分患者都是滿意的。

術(shù)后脫位一直是骨盆腫瘤切除重建術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一。由于軟組織及骨性結(jié)構(gòu)切除的范圍大，難以獲得穩(wěn)定的重建，術(shù)后的脫位率往往較高，而筆者所設(shè)計(jì)的雙動(dòng)防脫位定制假體可以有效地防止術(shù)后脫位的發(fā)生。在隨訪過程中，僅 1 例術(shù)后脫位 ( 圖 3 )，該患者在術(shù)后 5 個(gè)月，不慎摔倒后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的后脫位，予手法閉合復(fù)位后成功復(fù)位。術(shù)后 7 個(gè)月無明顯誘因，再發(fā)髖關(guān)節(jié)后脫位，手法復(fù)位無效，行切開復(fù)位術(shù)，術(shù)中觀察到其聚乙烯假體從金屬臼杯中脫出，脫出狀態(tài)下關(guān)節(jié)面 1( 圖 1c ) 無活動(dòng)度，復(fù)位后見兩關(guān)節(jié)面均可活動(dòng)，術(shù)后 11 個(gè)月，在患者處于患肢極度外旋的狀態(tài)下，髖關(guān)節(jié)發(fā)生前脫位，再次切開復(fù)位時(shí)，發(fā)現(xiàn)股骨頭假體從聚乙烯內(nèi)襯中脫出，聚乙烯假體部分磨損，予以復(fù)位后，關(guān)節(jié)面 1 無活動(dòng)，術(shù)中予更換髖臼聚乙烯內(nèi)襯及股骨陶瓷頭，在末次隨訪時(shí)未發(fā)生再次脫位。筆者認(rèn)為其脫位的主要原因是廠家所生產(chǎn)的聚乙烯內(nèi)襯表面存在肉眼難以辨別的毛糙面，匹配度較差，在摔倒所致的暴力撞擊后，聚乙烯表面出現(xiàn)磨損，導(dǎo)致髖臼與聚乙烯內(nèi)襯所組成的關(guān)節(jié)面 1 活動(dòng)度逐漸減弱，活動(dòng)后難以復(fù)位，造成了第一次切開復(fù)位時(shí)所見的聚乙烯髖臼中脫出的情況，在磨損進(jìn)一步加重后，關(guān)節(jié)面 1 則基本不再活動(dòng)，雙動(dòng)關(guān)節(jié)失去意義，患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)僅依靠關(guān)節(jié)面 2 中的陶瓷股骨頭相對聚乙烯內(nèi)襯活動(dòng)，此時(shí)髖關(guān)節(jié)在極限位置時(shí)極易脫位。結(jié)合全髖關(guān)節(jié)置換的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，在只有一個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)面時(shí)，此時(shí)對于髖臼的位置要求精度較高，而在使用定制假體進(jìn)行半骨盆置換時(shí)。盡管術(shù)前計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)，可基本保證所有患者髖臼假體的位置良好，但由于腫瘤切除范圍大，骨性結(jié)構(gòu)去除多，固定難度大，難免會(huì)造成少許誤差，而雙動(dòng)頭的設(shè)計(jì)，有效的增加了股骨頭假體的大小及頭頸比，可以在不減少關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的情況下，減少撞擊，且增加了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，容錯(cuò)率也更高，允許術(shù)中進(jìn)行微調(diào)。當(dāng)其失去雙動(dòng)能力時(shí)，關(guān)節(jié)面 2 中陶瓷股骨頭更易脫出，術(shù)中放置在同一位置的髖臼，單關(guān)節(jié)面則更易脫位，這也論證了雙動(dòng)頭半骨盆假體對于術(shù)后防脫位的確實(shí)效果。在更換聚乙烯襯墊及股骨頭假體后，患者在周圍軟組織較前更加薄弱的情況下，未再發(fā)脫位，極限位活動(dòng)不受限。顯示了本假體在半骨盆置換的病例中良好的防脫位效果，特別是對于年輕，功能要求高的患者，可以滿足日常的活動(dòng)需求。

圖3 術(shù)后反復(fù)脫位患者 X 線片所見 a：第一次切開復(fù)位前 X 線片；b：切開復(fù)位后 X 線片；c：更換聚乙烯襯墊前 X 線片；d：更換聚乙烯襯墊后 X 線片F(xiàn)ig.3 Radiographic findings of patients with repeated dislocation after surgery a: X-rays before the first open reduction; b: X-rays after open reduction; c: X-rays before replacement of polyethylene liner; d: X-rays after replacement of polyethylene liner

感染是骨盆腫瘤切除術(shù)后重建最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。同時(shí)也是重建失敗的主要原因，目前的報(bào)道，半骨盆置換者術(shù)后深部感染率從 0%～25% 不等。廣泛的切除、大的創(chuàng)面腔、血腫、輔助化療、手術(shù)時(shí)間長、失血量大、缺乏軟組織覆蓋都是假體置換術(shù)后感染率高的原因。本組 10 例，1 例術(shù)后發(fā)生深部感染，該病例手術(shù)時(shí)間較長，失血量大，達(dá) 6000 ml，因?yàn)樵煊皠┻^敏，其在術(shù)前并未使用血管栓塞術(shù)。9 例術(shù)前使用血管栓塞的患者，較之該患者術(shù)中出血量均有明顯減少，最低的術(shù)中僅出血 1200 ml，而出血量最大的患者也未超過 5000 ml ( 表 1 )。因此，術(shù)前選擇性血管栓塞可以有效減少術(shù)中出血，降低了深部感染的風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)前截骨方案及導(dǎo)板的設(shè)計(jì)，定制假體術(shù)中調(diào)試的簡易性，均有效地減少手術(shù)時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。Fisher 等在假體周圍使用大量的載有抗生素的骨水泥，27 例中 3 例發(fā)生感染 ( 11% )，沒有 1 例導(dǎo)致植入失敗，提示使用含有抗生素涂層假體，可以成為本假體的改進(jìn)方向。

四、不足與展望

根據(jù)本研究中患者短期隨訪結(jié)果，筆者認(rèn)為使用雙動(dòng)防脫位定制半骨盆假體進(jìn)行骨盆腫瘤重建具有良好的安全性及臨床效果。但受限于骨盆腫瘤發(fā)病率較低，筆者從 2016 年提出假體設(shè)計(jì)理念至今，本研究僅納入 10 例，且隨訪時(shí)間較短。需要更大的樣本與長期隨訪結(jié)果驗(yàn)證，同時(shí)本假體的生物力學(xué)特點(diǎn)及材料學(xué)仍有待進(jìn)一步研究。